x

¿Aún no esta registrado?

Crea tu cuenta. Registrate en Elsevier y obtendrás:

Registrarme ahora
España | Cambiar
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Factor de Impacto:
2012

1,399
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2012

Indexada en:

Current Contents/Clinical Medicine, Journal Citation Reports, SCI-Expanded, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, MEDES, PASCAL, SCOPUS, SciVerse ScienceDirect

Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank
doi: 10.1016/j.medcli.2009.02.046

Limitación de esfuerzo terapéutico. ¿Es lo mismo retirar un tratamiento de soporte vital que no iniciarlo?

Limiting therapeutic effort: is withholding or withdrawal life-sustaining treatment the same?

Fernando Gamboa Antiñolo a,

a Unidad de Continuidad Asistencial, Servicio Medicina Interna, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, España

Artículo

Introducción

Desde el comienzo de la Medicina, las actitudes éticas han desempeñado un papel fundamental en la práctica médica. En la Grecia clásica, uno de los principios que guiaba la obligación moral del médico respecto a sus pacientes era el imperativo de abstenerse de actuar cuando la muerte o la incurabilidad del enfermo parecían ser fatalidades invencibles. Esta decisión quedaba a merced del saber y de la prudencia del médico griego, que, ante todo, procuraba respetar el curso de la naturaleza, sin intentar dominarla ni someterla1. El Juramento Hipocrático2 recoge esta idea con la siguiente afirmación: “Y me serviré, según mi capacidad y mi criterio, del régimen que tienda al beneficio de los enfermos, pero me abstendré de cuanto lleve consigo perjuicio o afán de dañar”. Cuando en vez de curar la enfermedad progresa el enfermo se ve abrumado por la aplicación de nuevas exploraciones o de medidas terapéuticas más intensivas. Desgraciadamente, en muchos casos la enfermedad sigue su curso y llega un momento en el que tanto el paciente como el médico se preguntan hasta qué punto es conveniente seguir adelante. En 1976 se dio el conocido caso de Karen Quinlan3; fue la primera sentencia acerca de la legalidad de la suspensión del tratamiento en un paciente adulto en estado vegetativo persistente (EVP). La limitación de esfuerzo terapéutico (LET) es la decisión meditada sobre la no implementación o la retirada de terapéuticas médicas al anticipar que no conllevarán un beneficio significativo para el paciente4. No es sedación, ni eutanasia y exige una información adecuada. Consiste en aplicar medidas para conseguir bienestar y alivio cuando no se puede curar, siempre que se parta de un diagnóstico y tratamiento correcto previo. No todo lo técnicamente posible es éticamente correcto. Las decisiones de LET suelen referirse a las decisiones que tendrían como objetivo no instaurar o suprimir (withholding o withdrawal en inglés), en el caso de que ya se hubieran instaurado, alguna actuación de soporte vital en un determinado enfermo. Por actuaciones de soporte vital debe entenderse cualquier intervención médica, de técnica o farmacológica realizada en un paciente con el objetivo de retrasar su proceso de morir, con independencia de que esta intervención se efectúe en relación con la enfermedad de base o con el proceso causal. Se incluyen habitualmente la reanimación cardiopulmonar (RCP), la conexión a un respirador, la hemodiálisis, la administración de antibióticos, el uso de hemoderivados, la nutrición y la hidratación enteral y parenteral. Para algunos autores no hay diferencia entre la decisión de no iniciar o de retirar un procedimiento porque ambas tienen igual finalidad. Sólo es una diferencia emocional5. El presente trabajo pretende aproximarse a los problemas bioéticos que genera la LET en sus 2 vertientes de no inicio de tratamiento y de retirada de tratamientos.

Material y método

Para la realización de este trabajo se ha procedido a realizar:

  • • Revisión bibliográfica no sistemática de la literatura médica (especialmente relacionada con cuidados intensivos) con búsqueda en bases de datos bibliográficas de los términos “futilidad”, “final de la vida”, “terminalidad”, “limitación de esfuerzo terapéutico” y su equivalente en inglés.

  • • Revisión bibliográfica no sistemática sobre bioética del final de la vida, con los términos previamente descritos. Revisión de las fuentes de bioética disponibles en Internet y de las revistas publicadas por éstas.

  • • Análisis de los factores que confluyen en la toma de decisiones para limitar la aplicación de tratamiento.

  • • Confrontación de los elementos teóricos propuestos con los desarrollos prácticos publicados.

  • • Abordar los problemas asociados a la no administración frente a la retirada de tratamientos o de técnicas de soporte.

Resultados Abordaje inicial. Los pacientes

Según Iceta3 se analizarán los elementos que han contribuido a desatar el intenso debate sobre la LET. En primer lugar, las técnicas de RCP. El cese definitivo de la actividad cardíaca y pulmonar eran, hasta la década de 1960, la clave del diagnóstico de la muerte y de la indicación precisa de que toda intervención médica había terminado. Con el avance de la medicina intensiva es posible prestar soporte vital a pacientes con depresión muy grave o cese de la respiración y estimular mediante la cardioversión o la colocación de un marcapasos un corazón que se ha parado. En segundo lugar, la divulgación del uso de órdenes de no reanimar, escritas en la historia clínica del paciente cuando se considera que la maniobra de reanimación ofrece, en razón del estado y circunstancias del paciente, un beneficio marginal o nulo. Se ha planteado recientemente la cuestión acerca de quién tiene potestad para prescribirlas, e incluso si el médico podía hacerlo sin el conocimiento y la aprobación del paciente6,7. La utilización de tratamientos con inconvenientes que se juzgan excesivos para el paciente, mientras que es incierto el beneficio esperado de éstos, ha desatado un intenso debate para aclarar las situaciones en las que no compensa administrar un tratamiento. A veces es muy difícil establecer el límite entre tratamientos proporcionados y desproporcionados y entre la insistencia prudente en una terapéutica que podría ser eficaz y la obstinación en tratamientos que fracasan una y otra vez. En este contexto, la proliferación de asociaciones proeutanasia que propugnan el derecho a “morir con dignidad” se expresa con el rechazo de la utilización de tratamientos complejos e intensivos en pacientes terminales. Este activismo ha producido un estado de desconfianza exagerado acerca de la utilidad de muchos tratamientos. Morir dignamente es diametralmente opuesto a provocar deliberadamente la muerte. Se ha de considerar también la utilización abusiva del concepto de autonomía. El pilar sobre el que se asienta la relación médico-paciente es la mutua confianza. Ambos comparten un objetivo común, la curación, y si ésta no es posible al menos el alivio de la enfermedad. Tal relación se establece entre 2 personas, cada uno dotado de su respectiva autonomía y responsabilidad, no entre el paciente y la técnica, sino entre el paciente y el médico, ayudados ambos por la técnica. Esto obliga al respeto tanto del paciente, que ha de dar su consentimiento para la intervención sanitaria, como del médico, que reconoce su libertad para actuar según su ciencia y consciencia. En último lugar, los elementos contextuales. En la justa distribución de los recursos sanitarios a una población hay que prestar atención a separar los servicios básicos y los servicios opcionales. En la consideración de qué tratamiento es fútil no sólo entran en juego aspectos estrictamente médicos, sino también aspectos culturales y socioeconómicos.

Los avances de la Medicina han creado un tipo nuevo de paciente: el paciente en situación clínica límite. La técnica ha impedido su muerte, pero no consigue siempre su curación y restablecimiento, lo que lo deja en un estado de gran incapacidad física o psíquica. Tal deterioro le impide no sólo el desarrollo de una vida autónoma, sino que además implica una dependencia de medios técnicos y de tratamientos más o menos especializados. Se ha llegado a definir el síndrome terminal de enfermedad8. La ética humana es siempre una ética de la fragilidad. La respuesta ética ante el otro debe considerar a ese sujeto como fin en sí mismo. Esta preocupación central por el otro es el meollo de la responsabilidad. La responsabilidad ante el otro es anterior a mi libertad y esa responsabilidad se acrecienta ante las experiencias vividas de fragilidad y de sufrimiento del otro9.

Procedimientos clínicos. Futilidad

De ordinario, las situaciones clínicas límite requieren intervenciones médicas con una utilidad que puede ser objeto de controversia. La definición más sencilla de futilidad es la propuesta por Lo y Steinbrook10, que identifican futilidad con inutilidad, pero inútil con respecto a qué: ¿porque no consigue ningún efecto fisiológico?, ¿solamente para prolongar la vida?, ¿para conseguir algún beneficio al paciente? Como afirma Pellegrino11, el debate acerca de la futilidad es útil porque expone la necesidad de aclarar cuidadosamente los límites de la autonomía del médico y del paciente, el significado explícito de la participación del paciente en las decisiones clínicas y el peso moral de las determinaciones médicas objetivas y los valores subjetivos de las personas.

Tres grupos de factores condicionan la futilidad del acto médico: los estrictamente técnicos, las cuestiones éticas y las implicaciones sociales. Futilidad hace referencia a un procedimiento médico que no merece la pena administrarse: su utilidad es muy escasa, la probabilidad de conseguir su efecto es remota, el paciente estima que no le producirá ningún beneficio o, simplemente, su excesivo coste comparado con la ínfima probabilidad de que alcance el efecto deseado desaconseja su empleo.

Drane y Coulehan12 definen como fútil aquel tratamiento que no proporciona beneficio y, por tanto, viola el principio de beneficencia.Veatch y Spicer13 analizan cómo un determinado dato médico se puede valorar de distinta forma por diversas personas, según la escala de valores personal. El médico y el paciente pueden tener visiones diferentes de la vida y, por tanto, valorar de modo diferente una determinada intervención. El médico no puede tomar decisiones por sí mismo sobre el beneficio de una determinada intervención y considerarla fútil. Tal valoración no es posible desde los principios médicos, puesto que los valores y las creencias del médico siempre la influenciará. Brody14 propone que una intervención médica es fútil cuando el médico tiene una convicción razonable de que tal intervención no conseguirá los beneficios que el médico y el paciente legítimamente esperan. Para Caprón15, el concepto de futilidad no sólo es innecesario, sino que también es peligroso pues da un aire de objetividad a lo que es generalmente un juicio de valor. Kopelman analizó en 199516 los factores relacionados con el concepto de futilidad: relación médico-paciente, distribución de recursos sanitarios, comunicación con el paciente, autonomía, encarnizamiento terapéutico, paternalismo médico y medicina paliativa. Las ideas de utilidad y de futilidad son complementarias e iluminan el debate moral acerca de la conveniencia de determinados tratamientos. No se duda que no hay obligación moral de proporcionar un tratamiento fútil, el problema es determinar la futilidad del tratamiento en casos límite. Por esto, es necesario justificar mediante datos empíricos y elementos valorables la utilidad o la futilidad de determinados procedimientos médicos. Como en todo juicio moral, pueden darse opiniones diferentes a la hora de valorar derechos, obligaciones, principios, virtudes o valoraciones; por este motivo puede haber una discrepancia legítima a la hora de determinar la utilidad o la futilidad de un tratamiento concreto.

Para Gatter y Moskop17 el debate acerca de la futilidad se encuentra en un callejón sin salida. Para salir de él proponen abandonar las cuestiones de futilidad y hablar más bien de triaje, es decir, de una adecuada racionalización y priorización de los servicios médicos. Por último, Iceta propone3 que “acto médico fútil es aquel acto médico cuya aplicación está desaconsejada en un caso concreto porque no es clínicamente eficaz, no mejora el pronóstico, síntomas o enfermedades intercurrentes, o porque produciría previsiblemente efectos perjudiciales razonablemente desproporcionados al beneficio esperado para el paciente o sus condiciones familiares, económicas o sociales”. Un acto médico puede ser útil en determinados tipos de pacientes pero fútil en determinadas circunstancias. No hay actos médicos fútiles per se sino que se convierten en procedimientos fútiles cuando cumplen algunos de los requisitos que se explicitan en la definición. La futilidad conlleva la no indicación del acto médico. La no administración de un tratamiento considerado fútil no debe impedir un esfuerzo de investigación para mejorar los resultados. Es fútil el acto médico que no es clínicamente eficaz, no mejora los síntomas ni las enfermedades intercurrentes que pueden presentarse. Además, debe valorarse la proporcionalidad entre el beneficio esperado y los efectos perjudiciales que puede producir el acto médico. Por último, los factores familiares, económicos y sociales pueden ser el tercer criterio de futilidad. Si de la administración de un procedimiento médico se derivan cargas para la familia, para las posibilidades económicas del paciente o para el entorno social del paciente difíciles de asumirse, tras una seria y serena reflexión, el paciente puede optar por el rechazo del tratamiento y considerarlo fútil. Es muy difícil proponer reglas de carácter general. Un mismo procedimiento médico puede ser eficaz y útil para un paciente y ser fútil para otro.

Autonomía

Una persona autónoma es un individuo capaz de deliberar acerca de sus metas y de actuar bajo la guía de tal deliberación. Para la actuación autónoma, los pacientes deben recibir la información que precisen de forma asequible. Se precisan unas condiciones de comunicación en las que el paciente, con sus valores, pueda ordenar y ponderar la información recibida18. El respeto a las personas conlleva además la protección a las personas con autonomía disminuida. La capacidad de autodeterminación madura durante la vida del individuo y se modifica debido a la enfermedad, a la perturbación mental o a las circunstancias gravemente restrictivas de la libertad. El respeto por el paciente inmaduro y el paciente incapacitado puede requerir protección, cuyo grado dependerá del riesgo de daño y de la probabilidad de beneficio19. Uno de los deberes del Estado es la tutela de la vida humana. En la cultura actual, está extendida la opinión de que el valor fundamental es el ejercicio de la libertad; la única limitación es el daño que se puede causar a un tercero. Frente a esta postura, el Estado debe reconocer el intrínseco valor de la vida humana y por esto está obligado a proteger la vida20. El deber de tutelar la integridad profesional de la Medicina es la segunda limitación que el Estado puede imponer al ejercicio de la autonomía del paciente. Las elecciones del paciente no pueden condicionar la libertad de ejercicio del médico. Cuando la decisión del paciente atente contra los principios éticos y deontológicos, o contra la conciencia y la integridad del médico no hay obligación de realizar ese acto2.

Estado vegetativo permanente

El EVP surge con el desarrollo de las técnicas de RCP. En esta situación las funciones cerebrales superiores, entre éstas la conciencia, están abolidas, pero el organismo es capaz de mantener la homeostasis metabólica, aunque tenga que ser ayudado en muchas ocasiones mediante técnicas más o menos complejas. No se ha producido la muerte de todo el encéfalo, sino de la corteza cerebral y de los núcleos subcorticales, mientras quedan intactas las estructuras troncoencefálicas. El EVP difiere sustancialmente de la muerte cerebral y no puede confundirse con ésta21. Algunos estudios avalan la persistencia de la consciencia22,23. La Academia Americana de Neurología defiende la suspensión de la hidronutrición artificial en los pacientes en EVP, pues afirma que esta medida terapéutica no les proporciona ningún beneficio24. Pero si la hidronutrición no supone medidas complejas ni riesgos excesivos para el paciente se debe optar por la alimentación de estos pacientes como medida cautelar. Cuando la alimentación de estos pacientes supone inconvenientes razonablemente sopesados, no debe ser obligatoria, lo que no dispensa al médico de proporcionar las medidas adecuadas para aliviar los sufrimientos del paciente. El beneficio médico objetivo que se proporciona a estos pacientes al alimentarlos es evidente: mantenerlos con vida, pues la vida es un bien en sí misma. Frente a esta postura, se tiende a sostener la idea de que la vida es un bien para la persona y no un bien en sí mismo, lo que atribuye así un valor instrumental a la vida humana21.

Algunos artículos relevantes

Documento sobre la ética de la suspensión de tratamiento en pacientes terminales25: los tratamientos fisiológicamente fútiles no deben ser propuestos, administrados ni mantenidos. Cada medida terapéutica se debe examinar desde la perspectiva del paciente, de acuerdo globalmente con todos los objetivos del plan terapéutico. Una vez que se ha administrado un tratamiento, debe evaluarse cada cierto tiempo si está alcanzando los objetivos propuestos. Debe suspenderse todo tratamiento que no beneficie al paciente.

Código de Ética y Deontología Médica 19902: el artículo 25.1 afirma que “no es deontológico admitir la existencia de un período en que la vida humana carece de valor”. Es aplicable tanto al comienzo como al final de la vida. Por muy deteriorado que se encuentre el estado de salud de un paciente terminal, la disminución de sus capacidades no disminuye su dignidad como persona. El artículo 28.2 propone que “en caso de enfermedad incurable y terminal, el médico debe limitarse a aliviar los dolores físicos y morales del paciente, manteniendo en todo lo posible la calidad de una vida que se agota y evitando emprender o continuar acciones terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Asistirá al enfermo hasta el final, con el respeto que merece la dignidad del hombre”.

Documento de la Sociedad Americana del Tórax sobre el inicio y la suspensión del soporte vital26: el respeto de la autonomía del paciente es el fundamento para decidir la administración o la suspensión del soporte vital. No hay diferencias éticamente relevantes entre instaurar y suspender un procedimiento ya instaurado. Si el médico considera que un determinado tratamiento es fútil puede suspenderlo sin el consentimiento del paciente.

Ley de Autodeterminación, Estados Unidos27: impone a los hospitales e instituciones sanitarias la obligación de informar al paciente, en el momento de su ingreso, de su derecho a manifestar su aceptación o rechazo de cualquier tratamiento y a suscribir un documento donde exprese sus preferencias en caso de incapacidad mental.

Ley reguladora de la autonomía del paciente 41/200228: todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en ley. Por el documento de instrucciones previas, una persona manifiesta anticipadamente su voluntad sobre los cuidados y el tratamiento de su salud.

Documentos de la Asociación Médica Mundial29: en 1983 adopta la Declaración sobre los enfermos terminales “el deber del médico es curar y, cuando sea posible, aliviar el sufrimiento y actuar para proteger los intereses de sus pacientes”. No habrá ninguna excepción a este principio, aun en caso de enfermedad incurable o de malformación. El médico puede aliviar el sufrimiento de un paciente con enfermedad terminal al interrumpir el tratamiento curativo con el consentimiento del paciente o de su familia en caso de no poder expresar su propia voluntad. La interrupción del tratamiento no exonera al médico de su obligación de asistir al moribundo y proporcionarle los medicamentos necesarios para mitigar la fase final de su enfermedad. El médico debe evitar emplear cualquier medio extraordinario que no tenga beneficio alguno para el paciente. En 1987 se redacta la Declaración sobre la eutanasia: “la eutanasia, es decir, el acto deliberado de dar fin a la vida de un paciente, aunque sea por su propio requerimiento o a petición de sus familiares, es contraria a la ética. Esto no impide al médico respetar el deseo del paciente de dejar que el proceso natural de la muerte siga su curso en la fase terminal de su enfermedad”.

Respuestas a algunas preguntas sobre la alimentación e hidratación artificiales30: suministrar alimento y agua, incluso por vía artificial, es en principio un medio ordinario y proporcionado para la conservación de la vida. De este modo se evita el sufrimiento y la muerte derivados de la inanición y de la deshidratación. Un paciente en EVP es una persona con su dignidad fundamental, por lo que se le deben los cuidados ordinarios y proporcionados que incluyen, en principio, el suministro de agua y de alimentos, incluso por vías artificiales.

Declaración de la Pontificia Academia proVita31: cuando el médico es consciente de la imposibilidad de impedir la muerte del paciente y es consciente de que el único resultado del tratamiento sería añadir un ulterior sufrimiento al enfermo debe reconocer los límites de la ciencia médica y de su intervención y aceptar inevitable e ineludiblemente la muerte del individuo. En este momento, el respeto hacia la persona que muere exige el deber de evitar todo encarnizamiento terapéutico y el deber de prestar ayuda para la aceptación de la muerte.

Carta a los agentes sanitarios32: la alimentación y la hidratación, aun artificialmente administradas, son parte de los tratamientos normales que siempre se le han de proporcionar al enfermo cuando no resultan gravosos para él: su indebida suspensión significa una verdadera y propia eutanasia. El médico debe interrogarse y decidir a ciencia y consciencia sobre el tratamiento y el cuidado y respetar el vivir y morir del enfermo que se le ha confiado. Esta responsabilidad no exige el recurso siempre, y sea como fuere, de todo medio. Puede incluso requerir la renuncia a éstos. Hay una diferencia radical entre dar la muerte y consentir el morir: el primero es un acto supresivo de la vida, el segundo es aceptarla hasta la muerte.

Discurso de Juan Pablo II 199833: la alimentación y la hidratación se consideran cuidados médicos normales y medios ordinarios para la conservación de la vida. Es inaceptable interrumpirlos o no administrarlos si la muerte del paciente es la consecuencia de esa decisión. Se estaría ante una eutanasia por omisión.

Declaración Iura et bona sobre la eutanasia34: ante la inminencia de una muerte inevitable, a pesar de los medios empleados, es lícito en conciencia tomar la decisión de renunciar a unos tratamientos que procurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia, sin interrumpir, sin embargo, los cuidados normales debidos al enfermo. En cada caso se podrán valorar bien los medios al comparar el tipo de tratamiento, el grado de dificultad y de riesgo que comporta, los gastos necesarios y las posibilidades de aplicación con el resultado que se puede esperar de todo esto, de acuerdo con las condiciones del enfermo.

Reflexiones sobre los problemas científicos y éticos relativos al estado vegetativo35: no se puede considerar al paciente en estado vegetativo como un enfermo terminal, dado que puede permanecer estable durante largos períodos de tiempo. Su diagnóstico es clínico y requiere una prolongada observación por personal experto. Las técnicas de imagen han documentado la persistencia de algunas funciones corticales y la respuesta a algunos tipos de estímulos. No hay ningún método de investigación que pueda predecir, en un caso concreto, cuál de los pacientes en estado vegetativo se recuperará. La decisión de suspender la alimentación y la hidratación tiene como consecuencia inevitable y directa la muerte del paciente. Por tanto, es un acto de eutanasia por omisión.

Discusión

Se suele preguntar acerca de la LET cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios que se van a usar. Los autores de este artículo se plantean la indicación técnica y, por tanto, la justificación ética de alguna medida frente a la situación del paciente. La LET no es sencilla en la práctica clínica; este tipo de decisiones tiene importancia vital y con frecuencia se decide en situaciones de enorme fragilidad del paciente. Dar malas noticias o plantear LET es complejo para los profesionales y exige estrategias específicas de counselling y de capacidades sociales. Ningún tratamiento es intrínsecamente ordinario o extraordinario y ante la duda podría recomendarse la estrategia de ensayo por tiempo limitado36. Morir con dignidad no significa poner punto final a una vida que ha perdido su sentido y se ha amparado en la libertad individual, sino construir mecanismos que, dentro de los límites posibles, asuman la experiencia de la finitud y de la caducidad humana. No equivale a alargar de manera desproporcionada la vida biológica, pero tampoco quiere decir propiciar la muerte. Implica la rehumanización de la asistencia37. La LET responde a 2 criterios: el mal pronóstico vital (juicio técnico) y la mala calidad de vida (juicio de valor). Es una ética responsable en el uso adecuado de la técnica38. Pero nada es absolutamente seguro, sólo muy probable, y tratamientos que tienen baja probabilidad de beneficio clínico pueden no ser fútiles39. La Medicina se basa en la lógica de la probabilidad y no en la certeza y esto significa que en la toma de decisiones técnicas se debe disminuir al máximo el grado de incertidumbre, pero nunca podrá ser eliminada del todo. La valoración de los beneficios de un tratamiento es subjetiva y, por tanto, el proceso de toma de decisiones exige identificar los beneficios y las cargas desde la perspectiva del paciente, es decir, sus preferencias. La posibilidad de errores es notable: hay limitaciones importantes para el grado de certeza diagnóstica y pronóstica40. Así, la LET, muy arraigada en las unidades de cuidados intensivos (UCI), no obedece a criterios objetivos y se ve influida por múltiples factores, como las creencias o la percepción subjetiva por el médico. Las escalas (APACHE, SAPS y MPM) usadas con valor predictivo tienden a sobrestimar la mortalidad. Tampoco sistemas41 que valoran la disfunción orgánica son suficientemente consistentes como para usarse en la toma de decisiones. La concordancia para predecir pronóstico entre varios intensivistas es baja y no hay parámetros objetivos que guíen esas actuaciones42. Igualmente, la decisión de irreversibilidad y de no proseguir un tratamiento no es fácil, ya que siempre queda un grado de incertidumbre. La decisión de no emplear medios de soporte vital o de suspender su uso parece equivalente a una muerte por omisión, sobre todo si el tránsito de la acción a la omisión sólo se lleva mediante una nueva acción, por ejemplo, la desconexión de un aparato. Sin embargo, ante tal decisión es natural preguntarse ¿en qué se distingue en realidad esa omisión de la activa ayuda a morir? Cuando el morir ya no se entiende ni se asume como una parte del vivir, entonces se abre paso la cultura de la muerte43. Conviene recordar en este contexto los fines de la Medicina44: la prevención de enfermedades y de lesiones, la promoción y la conservación de la salud, el alivio del dolor y el sufrimiento, la atención y la curación de los enfermos, los cuidados a los incurables, la evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.

En el análisis ético de la LET surgen varios problemas. Tiene graves consecuencias éticas no tratar a un paciente potencialmente curable, pero también es éticamente inadmisible que un paciente incurable reciba tratamientos que no están indicados para él de acuerdo con su situación biológica. El daño puede producirse tanto por omisión como por acción. Pero, además, el acto médico debe beneficiar al paciente y debe tener como finalidad su mejor interés. No hay razón para justificar moralmente una toma de decisiones, aun en la UCI, que no tenga en cuenta los valores y las preferencias del paciente45. Aceptar que en ciertas condiciones la muerte puede percibirse como un alivio, no hace que nadie tenga derecho a acabar con la vida del que sufre. Sólo se deben implementar las medidas terapéuticas que guarden la debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible. Para esto hay que conjugar la indicación médica, las preferencias del paciente, la calidad de vida (siempre subjetiva y peor valorada por el profesional que por el enfermo) y los aspectos contextuales (familia, sociedad, economía, etc.). Cuando se hace o se deja de hacer un procedimiento con la intención de producir o de acelerar la muerte del paciente, entonces corresponde aplicar el calificativo de eutanasia. No obstante, hay autores que opinan que la intencionalidad es algo subjetivo, que no forma parte de la bioética y que evalúa acciones y no intenciones46.

El segundo problema por considerar es la autonomía del paciente. Entre el paternalismo más tradicional, el autonomismo más extremo y la burocratización más rígida se encuentra un amplio abanico de posibilidades en las que se desarrolla de hecho la práctica clínica47. Un problema muy serio frente a la autonomía es la conspiración de silencio, es decir, los familiares se oponen a que el enfermo tenga información36, “el paciente está pero no cuenta”. Claramente, la autonomía se usurpa48. El principio de autonomía es difícil de aplicar en Medicina intensiva al no ser competente el paciente por su enfermedad o los fármacos usados. Los propios valores del médico intensivista marcan las decisiones de LET en muchas ocasiones. Es incorrecto desde el punto de vista ético y de la calidad de asistencia. Los médicos infravaloran la calidad de vida de los pacientes49. La decisión de LET debe ajustarse al conocimiento actual de la Medicina y debe consultarse con la familia50. Como las decisiones de la familia no siempre transmiten la escala de valores del paciente sino la suya propia51, se han desarrollado los testamentos vitales o los documentos de voluntades anticipadas. En su caso, el sustituto debe tomar la decisión que tomaría el paciente si fuera capaz. En caso de duda, es mejor equivocarse a favor de la vida52. Sin duda, la autonomía y el respeto a las decisiones humanas son conquistas de relevancia indiscutible, irrenunciable y se deben contemplar en el final de la vida53. El inicio de algunas técnicas revolucionó la asistencia sanitaria, pero también ayudó a crear la figura de enfermos crónicos de larga duración. En la formula mágica del principialismo, el uso de la autonomía ha deparado en un abuso54. Considerar la calidad de vida del paciente a la hora de tomar la decisión de LET es frecuentemente criticada, pues no suele coincidir la percibida por el paciente con la valoración del profesional, que habitualmente la infravalora13,15,49. Los principales motivos de la retirada de ventilación mecánica son la percepción del médico de que el paciente no querría medidas extraordinarias, la predicción de un deterioro cognitivo importante o de alta mortalidad y la utilización de inotrópicos o vasopresores. La percepción subjetiva del médico sustituye a las preferencias de los pacientes, pero entre diferentes profesionales la concordancia para predecir el pronóstico es baja y no hay parámetros objetivos que guíen esas actuaciones41,42. La respuesta ética ante el otro debe considerar a ese sujeto como fin en sí mismo, aunque esté en situaciones de precariedad o de sufrimiento. Esta preocupación central por el otro es el meollo de la responsabilidad8. Hay frases que difícilmente se pueden explicar55: “el mejor interés para Terri era acabar con esta forma de vida vegetal, tal como defendía su familiar más próximo”. La vida humana siempre es digna de defensa y nunca un paciente lleva una existencia “vegetal”, aun en el caso de situaciones de bajo grado de consciencia.

El tercer problema es la definición de LET. Cuando se trata de limitar el esfuerzo en la práctica, no siempre está claro diferenciar lo ordinario de lo extraordinario y el beneficio de la duda agrava buena parte de las decisiones. Una medida terapéutica esta indicada cuando viene avalada por el conocimiento científico o la experiencia previa, el beneficio esperado supera sus riesgos potenciales y el paciente la acepta. A pesar de que muchas teorías morales coinciden en que tiene el mismo valor abstenerse de aplicar una medida de soporte vital que retirarla 5, en la práctica los clínicos aceptan con mayor facilidad la primera posibilidad. Con frecuencia se plantea la adecuación de esfuerzo terapéutico mediante medidas condicionadas o mantener el grado de tratamiento sin añadir nuevas medidas56. Las decisiones sobre LET suelen referirse a las decisiones que tendrían como objetivo no instaurar o suprimir alguna actuación de soporte vital en un determinado enfermo con independencia de que esta intervención se efectúe o no en relación con la enfermedad de base o con el proceso causal. Hay diferencias importantes sobre las actuaciones al final de la vida entre las diferentes áreas geográficas y según las creencias religiosas55. Numerosas guías de médicos y de eticistas discuten la legitimidad de retirar el soporte ventilatorio. En una encuesta a profesionales57, al menos un 33% de los médicos encontró diferencia moral entre retirar o no iniciar ventilación. Médicos y enfermeras ven la retirada de ventilación más problemática que la retirada de otras medidas58. En una encuesta a usuarios y a personal sanitario la mayoría de los encuestados consideró que el soporte nutricional no es una medida extraordinaria y forma parte de los cuidados básicos que se deben administrar a todo individuo59. Hay una sensibilidad mayoritaria en esta población en entender el soporte nutricional oral o enteral como un cuidado básico. Esto puede explicar la variabilidad en las decisiones de los clínicos60. Una revisión sobre la toma de decisiones en la administración de fluidos en pacientes con cáncer terminal61 concluyó que no hay pruebas que indiquen qué proceder es mejor. Es importante valorar si el paciente se halla en un proceso irreversible de deterioro global en que la deshidratación es otro factor más entre muchos ya irreversibles o si la deshidratación es un factor detonante al agravar la situación y hacerla irreversible. Muchos investigadores han mostrado que la incidencia de delirium en pacientes hospitalizados puede reducirse con la administración de fluidos. En caso de duda, una breve prueba de hidratación podría ser lo adecuado62.

Los cuidados intensivos y los cuidados paliativos no son opciones excluyentes, sino coexistentes en muchos pacientes63. Los profesionales (médicos, enfermeras y estudiantes) difícilmente aceptan las decisiones de limitación de medidas, incluso en situaciones de baja calidad de vida64. Es éticamente obligatorio todo tratamiento que desde un punto de vista razonable es probable que proporcione mayor beneficio que perjuicio. Este criterio es aplicable incluso en las decisiones al final de la vida65. La alimentación se considera más como un cuidado que como un tratamiento y ésta es quizá la razón por la que no se retira de forma sistemática en los casos de LET66. Muchos autores defienden que mantener un aporte nutricional a pacientes en EVP es inhumano. Su suspensión no sólo sería algo éticamente permisible, sino un acto de beneficencia24,62; sin embargo, para el EVP no se dispone de ningún signo seguro para su diagnóstico ni para establecer su pronóstico. Se ha descrito actividad cerebral, posibilidad de recuperación y hasta un 43% de errores diagnósticos en pacientes enviados como EVP. Se está trabajando en sistemas de comunicación con estos enfermos. Dada esta situación, ¿se pueden retirar todas las medidas terapéuticas, incluida la hidratación y la alimentación en esos enfermos?56 Los autores de este artículo piensan como muchos otros que no30,31,32,33,34,35. Los pacientes en estado vegetativo respiran espontáneamente, digieren naturalmente los alimentos, realizan otras funciones metabólicas y se encuentran en situación estable. Sin embargo, no pueden alimentarse por sí mismos (como otros muchos enfermos dependientes). Si no se les suministra artificialmente alimento y líquido, mueren, y la causa de la muerte no es una enfermedad o el estado vegetativo, sino únicamente la inanición y la deshidratación. El suministro de agua y de alimento, incluso cuando hay que hacerlo por vías artificiales, representa siempre un medio natural de conservación de la vida y no un tratamiento terapéutico. Por tanto, hay que considerarlo un medio ordinario y proporcionado30. Hay quien plantea67 que el camino por seguir es el de la valoración de la calidad de vida del sujeto, camino lleno de zarzas, pues al criterio médico y biológico habrá que añadir una valoración sobre la calidad desde el punto de vista humano y personal que compete al propio sujeto, pero que precisamente en estos casos (EVP) no puede establecerse.

Para concluir, en el análisis de la LET hay que considerar los principios éticos: no maleficencia (se viola cuando se aplica a un paciente un tratamiento no indicado), beneficencia (el médico se responsabiliza de cumplir los objetivos de la medicina, que se resumen en tratar de restaurar la salud, preservar la vida y aliviar el sufrimiento), autonomía (la autorización de tratamiento siempre debe darla el paciente o su representante) y justicia (la distribución de los recursos debe ser equitativa). La LET es un término desafortunado, porque LET no es una falta de esfuerzo, sino trabajar en otras áreas, a veces más complejas: analgesia, sedación y apoyo psicológico y espiritual para que el paciente o su representante puedan realizar la mejor elección mediante una información adecuada y comprensible en diálogo con el clínico. Consiste en aplicar medidas para conseguir bienestar y alivio cuando no se puede curar y tras haber aplicado las medidas correctas de diagnóstico y de tratamiento que generan las mejores pruebas científicas. No es sedación ni eutanasia. No es lo mismo retirar medidas que no iniciarlas desde el punto de vista de los enfermos, de los profesionales y de las consecuencias, sobre todo, en aquellas medidas en que la acción de suprimir medidas conlleva directamente a la muerte.

Bibliografía

1.Laín Entralgo P. La medicina hipocrática. Madrid: Alianza; 1982.
2.Consejo General de Colegios Médicos. Código de Ética y Deontología médica 1990 [consultado 5/1/2008]. Disponible en: http://www.unav.es.
3.Iceta M. El concepto médico de futilidad y su aplicación clínica [tesis doctoral]. Pamplona: Departamento de Bioética. Universidad de Navarra; 1995 [consultado 5/1/2008]. Disponible en: http://www.unav.es.
4.Fernández Fernández R, Baigorri González F, Artigas Raventos A. Limitación de esfuerzo terapéutico en Cuidados Intensivos. ¿Ha cambiado en el siglo xxi?. Med Intensiva. 2005; 29:338-41.
5.Royes A. Bioética y práctica clínica: propuesta de una guía para la toma de decisiones de limitación de esfuerzo terapéutico. Rev Calidad Asistencial. 2005; 20:391-5.
6.Curtis JR, Burt R.A. Point: The ethics of unilateral “do not resucitate” orders; the role of “informed assent” Chest. 2007; 132:748-51.
Medline
7.Mathous C.A. Counterpoint: Is ethical to order DNR without patient′s consent?. Chest. 2007; 132:751-4.
Medline
8.Gil AC, Herranz P, Calvo FA, Fernández Hidalgo A, Santos M, Sierra Simaga L, et-al. Síndrome terminal de enfermedad: criterios y actitudes. Rev Med Univ Navarra. 1988; 32:111-8.
Medline
9.Barbero Gutiérrez J. Sufrimiento y responsabilidad moral. Fundación Medicina y Humanidades médicas. Monografía n.o 2 [consultado 23/12/2007]. Disponible en: http://www.fundacionmhm.org.
10.Lo B, Steinbrook R.L. Deciding wheither to resucitate. Arch Inter Med. 1983; 143:1561.
11.Pellegrino D.E. Ethics. JAMA. 1993; 270:202-3.
Medline
12.Drane JF, Coulehan J.L. The concept of futility. Health Prog. 1993; 74:28-32.
Medline
13.Veatch R. Spicer. Letter. Health Prog. 1994; 75:10-2.
14.Brody H. The multiple facets of futility. J Clin Ethics. 1994; 5:142-4.
Medline
15.Caprón A.M. Medical futility: Strike two. Hastings Cent Rep. 1994; 24:42-3.
Medline
16.Kopelman L.M. Conceptual and moral disputes about futile and useful treatments. J Med Philos. 1995; 20:109-21.
Medline
17.Gatter RA, Moskop J.C. From futility to triage. J Med Philos. 1995; 20:191-205.
Medline
18.Bellver Capella V. Una aproximación a la regulación de los derechos de los pacientes en España. Cuad Bioet. 2006; XVII:11-25.
19.Informe Belmont [consultado 5/2/2008]. Disponible en: http://iier.isciii.es/er/pdf/er_belmo.pdf.
20.Juan Pablo II. Evangelium vitae. Madrid: San Pablo; 1995. p 125–128
21.Cranford R.E. Vegetattive persistent state: The medical reality. Hasting Cen Rep. 1998; 18:27-32.
22.Owen A, Coleman MR, Boly M, Davis MH, Laureys S, Pickard J.D. Detecting awareness in the vegetative state. Science. 2006; 313:1402.
Medline
23.Owen A, Coleman M.R. Detecting awareness in the vegetative state. Ann N Y Acad Sci. 2008; 1129:130-8.
Medline
24.Position of the American Academy of Neurology on Certain Aspects of the care and managenent of the persistent vegetative state patient. Neurology. 1989;125:39.
25.Society of Critical Care Medicine. Consensus report on the ethics of foregoing life-sustaining treatments in the critically ill. Crit Care Med. 1990; 18:1435-9.
Medline
26.American Thoracic Society. Withholding and withdrawing life-sustaining therapy. Ann Intern Med. 1991; 115:478-85.
Medline
27.President's commission for the study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical Behavioral Research: Deciding to forego life-sustaining treatment: A report on the ethical, medical and legal issues in treatment decisions. Washington DC: Government Printing Office; 1983.
28.BOE. Ley 41/2002 de 14 de Noviembre. BOE del 15/11/2002.
29.Documentos de la Asociación Médica Mundial [consultado 20/1/2007]. Disponible en: http://www.wna.net.
30.Congregación para la doctrina de la fe. Respuestas a algunas preguntas de la Conferencia Episcopal Estadounidense sobre la alimentación e hidratación artificiales. 1 de Agosto de 2007 [consultado 20/1/2008]. Disponible en: http://www.vatican.va.
31.Declaración final de la v Asamblea General de la Pontificia Academia proVita. 1999. [consultado 5/1/2008]. Disponible en: http://www.bioeticaweb.com.
32.Pontificio Consejo para la Pastoral Sanitaria. Carta a los agentes sanitarios. 1995. [consultado 5/1/2008]. Disponible en: http://www.vatican.va.
33.Discurso de Juan Pablo II a un grupo de Obispos de los Estados Unidos de América, 1998. [consultado 5/1/2008]. Disponible en: http://www.vatican.va.
34.Congregación para la doctrina de la fe. Declaración Iura et bona sobre la eutanasia. 1980. [consultado 5/1/2008]. Disponible en: http://www.vatican.va.
35.Academia pontificia para la vida. Federación Mundial de Asociaciones de Médicos Católicos. Reflexiones sobre los problemas científicos y éticos relativos al estado vegetativo. Cuad Bioét. 2006;20:241–3.
36.Barbero Gutiérrez J, Romero Casabon C, Gijón P, Judez J. Limitación de esfuerzo terapéutico. Med Clin. 2001; 117:586-94.
37.Torralba F. Morir dignamente. Selecciones de Bioética. 2007; 12:59-63.
38.Couceiro Vidal A. ¿Es ético limitar el esfuerzo terapéutico?. An Esp Pediatr. 2002; 57:505-7.
Medline
39.Rivera S, Kim D, Garona S, Morgemstern L, Mohsenifar Z. Motivating factors in futile clinical interventions. Chest. 2001; 119:1944-7.
Medline
40.Bouza-Álvarez C. Medidas de soporte vital en un paciente en estado vegetativo persistente. Med Intensiva. 2004; 28:156-61.
41.Cabré L, Mancebo J, Solsona JF, Saura P, Gich L, Blanch L, Carrasco G, Martín MC and the Bioethics Working Group of the SEMCYUC. Multicenter study of the multiple organ dysfunction syndrome in intensive care units: The usefulness of Sequential Organ Failure Assessment scores in decision making. Intensive Care Med. 2005; 31: 927–33.
42.Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, Baras M, Bulow H, Hovilehto S, et-al. End-of life practices in European intensive care units. The Ethicus Study. JAMA. 2003; 290:790-7.
Medline
43.Spaemann R. ¿Matar o dejar morir?. Selecciones de Bioética. 2007; 11:79-87.
44.Los fines de la medicina. Cuadernos de la Fundación Victor Grifols i Lucas. n.o 11. Barcelona, 2004 [consultado 20/1/2008]. Disponible en: http://www.fundaciogrifols.org/esp/publicaciones/cuadernos.asp?id=36.
45.Brussino SL. Limitaciones de medidas de soporte vital en terapia intensiva. Consideraciones bioéticas [consultado 5/2/2008]. Disponible en: http://www.cuadernos.bioetica.org/resenas8.htm.
46.Arce García M.C. Problemas éticos en cuidados paliativos. Aten Primaria. 2006; 38:79-84.
Medline
47.Lázaro J, Gracia D. La relación médico-enfermo a través de la historia clínica. An Sist Sanit Navar. 2006; 29:3-17.
48.Montes-Romero JA, Rodríguez-Galdeano M, Cervantes-Bonet B, Marín N. Sobre la toma de decisiones al final de la vida. Med Clin (Barc). 2003; 121:317-8.
49.Iribarren-Diarasarri S, Latorre-García K, Muñoz Martínez T, Poveda-Hernández Y, Dudagoityia-Otaolea JL, Martínez-Alutiz S, et-al. Limitación del esfuerzo terapéutico tras el ingreso en una Unidad de Medicina Intensiva. Análisis de factores asociados. Med Intensiva. 2007; 31:68-72.
Medline
50.Cabré Pericas L, Solsona Durán J.F. Limitación del esfuerzo terapéutico en medicina intensiva. Med Intensiva. 2002; 26:304-11.
51.Solsona JF, Sucarrats A, Maull E, Barbat C, García S, Villares S. Toma de decisiones al final de la vida. Encuesta sobre la actitud ante la muerte en el paciente crítico. Med Clin (Barc). 2003; 120:335-6.
52.Barrio Cantalejo IM, Simón Lorda P. Criterios éticos para las decisiones sanitarias al final de la vida en personas incapaces. Rev Esp Salud Pública. 2006; 80:303-15.
53.Ibzabal X. Bioética: tomando decisiones para el final de la vida. Pensando en el principio de autonomía. Parte II. Selecciones de Bioética. 2006; 9:116-23.
54.Ibarzabal X. Bioética: tomando decisiones para el final de la vida. Pensando en el principio de autonomía. Parte I. Selecciones de Bioética. 2005; 8:84-93.
55.Cabré Pericas L. Diferencias morales en la toma de decisiones. Med Intensiva. 2005; 29:483-4.
56.Gómez Rubí J.A. Ética en medicina crítica. Madrid: Triacastela; 2002.
57.Solsona Durán JF, Martín Delgado MC, Campos Romero J.M. Diferencias morales en la toma de decisiones entre los servicios de medicina intensiva de los hospitales públicos y privados. Med Intensiva. 2005; 29:103-5.
58.Faber-Langendoen K. The clinical managament of dying patientes receiving mechanical ventilation. Chest. 1994; 106:880-8.
Medline
59.Brody H, Campbell ML, Faber-Langendoen K, Ogle K.S. N Engl J Med. 1997; 336:652-7.
Medline
60.Valero Zanuy MA, Álvarez Nido R, De Diego Muñoz R, Sánchez González R, Moreno Villares HM, León Sanz M, et-al. ¿Se debe limitar el esfuerzo terapéutico en nutrición artificial?. Rev Clin Esp. 2003; 203:582-8.
Medline
61.García de Lorenzo A, Barbero J, Castaño A. Soporte nutricional especializado: aspectos éticos. Conclusiones del iii foro de debate Senpe [consultado 2/1/2008]. Disponible en: http://www.senpe.com/foros/conclusiones_3foro_senpe.pdf.
62.Puerta Ardiz MD, Bruera E. Hidratación en cuidados paliativos: cuándo, cómo, por qué Med Pal. 2007; 14:104-20.
63.Fernández Fernández R, Baigorri González F, Artigas Raventos A. Limitación de esfuerzo terapéutico en cuidados intensivos. ¿Ha cambiado en el siglo xxi?. Med Intensiva. 2005; 29:338-41.
64.Gómez Rubí JA, Gómez Company JA, Sanmartin Monzó JL, Martínez Fresneda M. Conflictos éticos en la instauración de la ventilación mecánica: análisis de la actitud de profesionales de cuidados críticos, emergencia y estudiantes. Rev Clin Esp. 2001; 201:371-7.
Medline
65.Grupo de trabajo de la SEN sobre limitación de esfuerzo terapéutico y cuidados paliativos en recién nacidos. An Esp Pediatr. 2002;57:547–53.
66.Trenchs Sainz de la Maza V, Cambra Lasaosa FJ, Palomeque Rico A, Balcells Ramírez J, Jeriñá Ramírez C, Tizanos M, et-al. Limitación terapéutica en cuidados intensivos. An Esp Pediatr. 2002; 57:511-7.
Medline
67.Casado M. Estado vegetativo persistente: aspectos éticos. Med Intensiva. 2004; 28:165-6.