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Limitaciones y subterfugios de la medicina basada en la evidencia

About limitations (and subterfuges) of evidence based medicine

Félix Miguel García a

a Coordinador de la Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria Valladolid Oeste. Gerencia de Atención Primaria. Valladolid. España.

Artículo

Sr. Editor: Todavía está por hacer, en lo que sé, una crítica holista y sistemática de la medicina basada en la evidencia (MBE). Tal crítica debería tener en cuenta no sólo aspectos parciales y matizables, sino que aspiraría a ser capaz de refutar completamente sus principios, objetivos y prácticas. A pesar de que tal tarea aparezca como un imposible, no la considero tan difícil, puesto que: a) sus principios valiosos (el sentido común, la experiencia clínica, la valoración crítica, la propia «evidencia») no son ni patrimonio ni creación de la MBE, sino conceptos clásicos a menudo sustraídos, apropiados y aplazados; b) sus planteamientos más novedosos (la sistematización, la ordenación de la evidencia) tienen grandes problemas metodológicos; c) de sus pretensiones y objetivos explícitos (ser el neoparadigma de la medicina) sus propios creadores se retractaron a toda prisa, y d) su práctica (una espectacular remezcla de holding financiero y de voluntariado militante) con frecuencia crea fuentes de efervescente agua gaseosa.

No voy aquí a intentar desarrollar la crítica total que habría de hacerse, pero sí a realizar algún comentario acerca del reciente artículo de Peiró en el monográfico 2002 de Medicina Clínica sobre MBE1, en el que se propone «identificar y sistematizar las críticas a la MBE [y] establecer un marco para su clasificación», y de paso, como el artículo formalmente es una revisión-MBE, llamar la atención sobre algo que, siendo obvio, en la práctica se olvida, y es que una revisión-MBE no tiene garantizada per se su validez (ser verdadera) ni su objetividad (ser imparcial o neutra).

Dos características básicas de una revisión-MBE son: a) explicitud de fuentes y metodología, y b) asepsia hermenéutica, una «valoración crítica» de aspecto independiente. Sin embargo, por un lado, la explicitud de fuentes y metodología no asegura la exhaustividad ni la adecuada selección de artículos. Por ejemplo, en este caso no se hace referencia a artículos importantes2-4, e incluso se pasa por alto la interesante aportación de Gol-Freixa y Del Llano5, que contiene una buena tabla con limitaciones de la MBE y ha tenido que ser vista a la fuerza, pues va justo detrás del artículo de Rozman (sí citado) del monográfico de Medicina Clínica de 1999 sobre la MBE.

Por otro lado, el hecho de que en una revisión se dé cuenta de muchos y variados artículos no implica que se recoja objetivamente la información de los artículos seleccionados y tampoco que se sea acertado en juicios y valoraciones. Por ejemplo, en el caso que nos ocupa, los penetrantes argumentos contra la MBE del gran Feinstein y de Horwitz6 se despachan en un par de líneas. Y en pleno apartado de resultados, el territorio de la neutralidad, se emiten sutiles (y no sutiles) juicios como los que siguen: «e incluso los editores de una revista han creído necesario dedicar cinco números monográficos [en 5 años, anotación mía] a tratar no sin cierta acritud los problemas y limitaciones de la MBE», como si no existieran cien veces más monográficos que alaban sus virtudes; «... usualmente acompañadas del subterfugio de recurrir a una buena parte del imaginario eclesiástico para referirse a "prédicas", "dogmas" y "obispos" de la MBE», y sigue: «otros autores más prácticos han hecho hincapié en los problemas [...] que no favorecen el desarrollo de la MBE»; por fin, en «Material y métodos», afirma: «en [...] los trabajos hallados [...] existía una notoria repetición de argumentos y citas cruzadas», como si Sackett no se dedicara a autoplagiarse en libros, conferencias y artículos, incumpliendo incluso las normas deontológicas mínimas de publicación (p.ej., Sackett y Rosenberg7,8 incluyen copias literales de un editorial9 sin advertencia previa y con leves cambios en título, subtítulos, resumen y colocación de algunas frases para su inútil camuflaje).

Las conclusiones finales de esta revisión de Peiró sobre las limitaciones de la MBE son casi equivalentes, pues, a las tesis mantenidas por los propios evidenciólogos, que acostumbran incluir un apartado sobre «limitaciones» que, además de formar parte de su buena imagen (la autocrítica), tiene la inquietante misión de reivindicar explícitamente, bajo ese epígrafe, una mayor penetración de sus postulados; de hecho utilizan el término «limitaciones o desventajas de la MBE» para referirse a las dificultades para su expansión, bien sea a causa de los costes de infraestructura, de los esfuerzos necesarios para su aprendizaje, de los prejuicios por vencer en los médicos, de los problemas técnicos de las bases de datos o por razones similares (cf., por poner un ejemplo, Rosenberg y Donald10).

De modo que la única forma de que disponemos para valorar la calidad de una revisión-MBE es volviéndola a hacer o fiándonos de los autores, de su crédito y de su rigor expositivo. O sea, exactamente como toda la vida. Con la salvedad de que la etiqueta MBE otorga automáticamente, en el imaginario actual, el presumible valor añadido de una supuesta pureza metodológica y de una actitud de sincera y desinteresada «valoración crítica». Es éste sólo uno de los subterfugios de la MBE.

Bibliografía

1.Peiró S. Limitaciones y autolimitaciones de la medicina basada en la evidencia para la práctica clínica y la atención sanitaria. Med Clin (Barc) 2002;118(Suppl 3):49-56.
2.Hodgkin P. Medicine, postmodernism, and the end of certainty. Br Med J 1996;313:1568-9.
3.Jacobson LB, Edwards AG, Granier SK, Butler CC. Evidence-based medicine and general practice. Br J Gen Pract 1997;47:449-52.
Medline
4.Hope T. Evidence based medicine and ethics. J Med Ethics 1996;22:55-6.
Medline
5.Gol-Freix.a, Del Llano JE. El fenómeno de la «medicina basada en la evidencia». Med Clin (Barc) 1999;112(Suppl 1):3-8.
6.Feinstein AR, Horwitz RI. Problems in de «evidence» of «evidence-based medicine». Am J Med 1997;103:529-35.
Medline
Articulo
7.Sackett DL, Rosenberg WM. On the need for evidence-based medicine. J Public Health Med 1995;17:330-4.
Medline
8.Sackett DL, Rosenberg WM. The need for evidence-based medicine. J R Soc Med 1995;88: 620-4.
Medline
9.Sackett DL, Rosenberg WM. On the need for evidence-based medicine. Health Econ 1995;88: 620-4.
10.Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an aproach to clinical problem-solving. BMJ 1995;310:1122-6.
Medline