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doi: 10.1157/13102360

Linfoma primario hepático: un diagnóstico a tener en cuenta en pacientes con infección por el virus de la hepatits C

Primary liver lymphoma in a patient with hepatitis C

Fernando Martínez García a, María José Fábia Valls a, Empar Mayordomo Aranda b, Maria José Terol c

a Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia.
b Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia.
c Servicio de Onco-Hematología. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia. España.

Artículo

Sr. Editor: El linfoma hepático primario (LHP), sin evidencia de afectación de ganglios linfáticos, bazo, medula ósea u otros órganos linfoides, es una entidad infrecuente1-4. Se estima que supone un 0,016% de todos los linfomas no hodgkinianos (LNH) y un 0,4% de los LNH extranodales4. Hay una clara evidencia de la relación de esta entidad con el virus de la hepatitis C (VHC), dado el aumento de casos en pacientes infectados2 en los que la estimulación crónica de los linfocitos B parece desempeñar un papel primordial3-5. Otros mecanismos propuestos son la formación de determinadas translocaciones celulares que contribuyen a una sobrexpresión de genes antiapoptóticos, como el bcl-2 y la alteración de la regulación transcripcional de varios genes (p21,p53,H-ras) o proteínas3,4, cuyo resultado final es una estimulación clonal de linfocitos.

Presentamos un caso de LHP en un varón de 47 años con infección por el VHC, al que se envió a nuestra consulta por cuadro de fiebre y dolor en el hipocondrio derecho. En la exploración, destacaba hepatomegalia de 8 cm por debajo del reborde cortal y en la analítica, el aumento del volumen de sedimentación globular (99 mm), la ferritina (1.100 ng/ml), la fosfatasa alcalina (417 mU/ml), la lactatodeshidrogenasa (LDH) (587 mU/ml) y la gammaglutamil transpeptidasa (GGT) (155 mU/ml), con normalidad de la transaminasa glutamicoxalacética, transaminasa glutámico pirúvica, bilirrubina, ß2-microglobulina, alfafetoproteína y resto de marcadores tumorales. En la ecografía, se apreciaba una lesión hipoecoica de 10 * 8 cm en LDH y otras lesiones similares de menor tamaño. En la tomografía computarizada se observó una lesión mayor en segmento VI y varias pequeñas lesiones nodulares hipodensas, bien delimitadas indicativas de metástasis. En la resonancia magnética (RM), estas lesiones eran predominantemente hiperintensas en T2 y con una captación heterogénea tras la administración de contraste dando imágenes en ojo de buey. Se tuvieron que realizar varias citologías-biopsias para llegar al diagnóstico definitivo. La primeras 4 biopsias fueron negativas para malignidad y mostraron una cirrosis hepática micronodular con discreta actividad. La última biopsia mostraba nódulos sólidos de células neoplásicas con una arquitectura difusa delimitada por fibras de reticulina sin mostrar una diferenciación clara y con presencia de citoplasmas vacuolados. Esta biopsia se informó inicialmente como tumor epitelial pobremente diferenciado compatible con hepatocarcinoma a la espera de los estudios de inmunohistoquimia. El inmunofenotipo demostraba una fuerte positividad para los marcadores de células B, CD45 y CD20, y por tanto era compatible con linfoma B difuso de células grandes. El estudio de extensión, la gammagrafía con Galio y la biopsia de medula ósea descartaron afectación a otros niveles.

Con el diagnóstico de LHP, el paciente recibió 5 ciclos de CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) y presentó una respuesta parcial con disminución del 75% en las masas hepáticas, por lo que posteriormente se decide administrar quimioterapia a dosis altas (BEAM) y trasplante autólogo de células germinales de sangre periférica, con lo que se obtiene una respuesta completa con desaparición de todas las masas hepáticas. Actualmente, transcurridos 8 años desde el diagnóstico, el paciente permanece en remisión completa sin tratamiento.

El diagnóstico del LHP es difícil desde el punto de vista clínico, radiológico e histológico. Suele predominar en varones en edades medias de la vida6 y es frecuente la positividad del VHC1,3. El incremento de la ß2-microglobulina es el dato analítico más constante7, si bien no en nuestro caso, y se considera marcador pronóstico. La LDH y la GGT también suelen estar elevadas en un 30-80% de pacientes4 y en la RM son características la hiperintensidad en T2 e hipoisointensidad en T18,9. El tipo más frecuente es el linfoma B difuso de células grandes y las células tumorales presentan un crecimento nodular o difuso. Las tasas de supervivencia oscilan entre 3 y 123,6 meses. La edad avanzada, la presencia de cuadro constitucional, el tamaño tumoral o la presencia de un tumor infiltrante difuso, la elevación de la LDH y la comorbilidad son factores que se relacionan con un peor pronóstico. Nuestro paciente presentó una evolución excelente y sólo se utilizó quimioterapia (QT), ya que el LPH se considera un tumor quimiosensible. En una serie de 24 pacientes tratados exclusivamente con QT, publicada por Page et al10, en la que se modificó la pauta según fueran pacientes de alto o bajo riesgo, se obtuvieron unas tasas de remisión completa de 83,3% y similares tasas de supervivencia a los 5 años.

En el estudio de una tumoración hepática en pacientes con VHC hay que considerar la posibilidad del LPH, ya que presenta un pronóstico mejor frente a otros tumores y es posible una respuesta buena a una quimioterápia temprana.

Bibliografía

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2.Mizorogi F, Hiramoto J, Nozato A, Takekuma Y, Nagayama K, Tanaka T, et al. Hepatitis C virus infection in patients with B-cell non-Hodgkin's lymphoma. CITA
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