x

¿Aún no esta registrado?

Crea tu cuenta. Registrate en Elsevier y obtendrás:

Registrarme ahora
España | Cambiar
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Factor de Impacto:
2012

1,399
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2012

Indexada en:

Current Contents/Clinical Medicine, Journal Citation Reports, SCI-Expanded, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, MEDES, PASCAL, SCOPUS, SciVerse ScienceDirect

Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank

Métodos de diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en España: estudio NACE

Diagnostic methods and treatment of community-acquired pneumonia in Spain: NACE sutdy

María Rosa Celis a, Antoni Torres a, Rafael Zalacaín b, Javier Aspa c, José Blanquer d, Rafael Blanquer e, José Gallardo f, Pedro Pablo España g

a Institut Clínic de Pneumologia i Cirurgia Toràcica. Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS. Barcelona. España.
b Servicio de Neumología. Hospital de Cruces. Bilbao. España.
c Servicio de Neumología. Hospital La Princesa. Madrid. España.
d Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios. Hospital Clínico. Valencia. España.
e Servicio de Neumología. Hospital Dr. Peset. Valencia. España.
f Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Guadalajara. España.
g Servicio de Neumología. Hospital de Galdako. Vizcaya. España.

Palabras Clave

Neumonía comunitaria. Tratamiento antibiótico empírico.

Keywords

Community-acquired pneumonia. Empirical antibiotic treatment.

Resumen

Fundamento: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes. Con el objetivo principal de conocer cuál es la pauta diagnóstica y terapéutica antibiótica de la NAC en diferentes hospitales de España, se ha realizado un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico. Pacientes y método: Estudio observacional de 468 pacientes con NAC atendidos consecutivamente en 21 hospitales españoles. Se registraron variables clínicas, pautas diagnósticas y terapéuticas y la evolución de los pacientes. Resultados: Se incluyó a un total de 468 pacientes con NAC con una edad media (DE) de 63 (18) años, de los cuales el 75% presentaba alguna comorbilidad. En total 380 (81%) pacientes quedaron ingresados en planta hospitalaria, 19 (4%) pacientes requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y en 69 (15%) casos el tratamiento fue ambulatorio. En las primeras 24 h se realizaron análisis de sangre en el 98% de los casos, gasometría arterial en el 88%, hemocultivos en 265 pacientes (58%), cultivo de esputo en 149 (41%) y alguna técnica diagnóstica invasiva en 17 casos (4%). En 62 casos (14%) de los 434 en que se llevó a cabo un control a las 72 h, se consiguió un diagnóstico microbiológico, que fue de certeza en 46 casos y probable en 16. Los gérmenes con mayor frecuencia aislados fueron Streptococcus pneumoniae (28 casos) y Legionella pneumophila (6 casos). De los diferentes antimicrobianos, el más utilizado fue la claritromicina en monoterapia en 28 casos (16%) y asociado a otros antibióticos en 148 (84%). La asociación de amoxicilina-ácido clavulánico fue el segundo antibiótico más prescrito (26% de los pacientes [N = 124]). En el 9% de los pacientes hubo una falta de respuesta al tratamiento empírico. La mortalidad ha sido del 6% (25 pacientes) y resultó significativamente más elevada en los pacientes con falta de respuesta inicial al tratamiento empírico. Conclusiones: En una gran parte de enfermos con NAC atendidos en hospitales españoles se aplican escasas estrategias de diagnóstico microbiológico. Existe una variabilidad importante en la administración de antimicrobianos, aunque la asociación de un betalactámico con claritromicina es la pauta más frecuente. La mortalidad de la NAC hospitalizada es baja y más elevada en pacientes con falta de respuesta inicial al tratamiento empírico.

Artículo

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección frecuente, potencialmente grave, que condiciona una morbilidad y mortalidad significativas. Es difícil conocer la incidencia exacta de la NAC, ya que no es una enfermedad de declaración obligatoria. Su incidencia anual en adultos oscila entre 1,6 y 13,4 por cada 1.000 habitantes, con tasas más altas en pacientes ancianos1,-4. En EE.UU. se estima que la incidencia es de 267 por cada 100.000 habitantes/año en la población general y de 1.012 casos por 100.000 habitantes/año en pacientes mayores de 65 años que precisan hospitalización por NAC5. Si valoramos estudios de base poblacional, la tasa de hospitalización global por NAC se encuentra alrededor del 25% de los pacientes2,6, de los cuales en torno a un 6-8% requerirá ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI)1.

El tratamiento antibiótico que se inicia cuando se establece el diagnóstico de neumonía es, en la mayoría de los casos, empírico, a pesar de los continuos avances en las técnicas rápidas de diagnóstico microbiológico, las cuales por otra parte, no están disponibles en todos los centros hospitalarios. Varios estudios3,7 han confirmado que, a pesar del uso sistemático de técnicas microbiológicas, el agente etiológico causante de la NAC no se identifica en cerca de la mitad de los casos. En los últimos años varias sociedades médicas nacionales8,9 y de otros países10-12 han elaborado normativas para el diagnóstico y el tratamiento empírico de la NAC. Las normativas elaboradas en España no han sido validadas en estudios prospectivos, lo que es necesario dada la gran variabilidad en la sistemática diagnóstica y en las pautas de tratamiento empírico.

Existen pocos estudios recientes que hayan abordado la epidemiología de la NAC en forma de estudio multicéntrico

El objetivo principal de este estudio descriptivo fue conocer cuáles son, en España, las pautas diagnósticas, de tratamiento antibiótico y la evolución de la NAC tratada fundamentalmente por neumólogos, mediante una investigación observacional basada en una muestra consecutiva de 21 centros hospitalarios.

Pacientes y método

En el presente estudio epidemiológico se estudia de forma prospectiva a los pacientes adultos mayores de 18 años que acudieron a diferentes hospitales de España con el diagnóstico clínico de neumonía comunitaria. Todos los hospitales disponían de un neumólogo, que era el que realizaba el diagnóstico e instauraba el tratamiento. La duración del estudio fue de 4 meses, entre el 1 de febrero y el 31 de mayo de 1999. El número de hospitales participantes fue de 21. La inclusión de pacientes en el estudio fue consecutiva en cada centro. En la tabla 1 se relacionan los diferentes centros hospitalarios participantes y el número de pacientes incluidos en cada uno de ellos.

La selección de la muestra es representativa de lo que ocurre en el período invernal, ya que se realizó en el mismo período en todos los hospitales y todos los pacientes fueron incluidos de forma consecutiva. Es evidente que puede existir un sesgo en relación con la falta de estudio de los períodos primavera, verano y otoño.

Selección de pacientes

El diagnóstico de sospecha de NAC fue clinicorradiológico, mediante los siguientes criterios: aparición de un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax, junto con uno o más de los siguientes criterios mayores: fiebre (>= 37,8 °C), tos o expectoración o bien, como mínimo, dos de los siguientes criterios menores: disnea, dolor pleurítico, semiología de consolidación pulmonar en la auscultación o leucocitosis superior a 12 * 109/l13. Se requería un período de evolución de los síntomas inferior a 10 días.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) serología positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana; b) inmunodepresión grave, definida como neoplasia sólida o hematológica, trasplantados de cualquier órgano, tratamiento inmunodepresor o citostático; o tratamiento con glucocorticoides superior a 20 mg/día (equivalente de prednisona) durante dos o más semanas; c) pacientes mayores de 70 años residentes en instituciones cerradas (asilos); d) pacientes que habían estado ingresados en el hospital en los 10 días previos al inicio de la clínica, y e) pacientes diagnosticados de tuberculosis pulmonar activa.

Recogida de datos

El médico investigador de cada centro hospitalario rellenaba un cuaderno de recogida de datos en el que transcribía el tratamiento, las pautas diagnosticoterapéuticas y la evolución. Estas pautas fueron las del médico que atendió al enfermo, que seguía libremente su propio criterio y el del centro al que pertenecía. No se efectuó ninguna intervención por parte del médico investigador sobre el médico que atendió al enfermo.

Se registraron las siguientes variables: edad, sexo, hábito tabáquico (sí/no), medición de la ingesta de alcohol mediante una tabla de consumo de alcohol (g de alcohol puro = ml * C° * 0,79 : 100), procedencia del paciente (atención primaria, consultas externas, domicilio, iniciativa propia y urgencias), duración de los síntomas (en días), enfermedades asociadas, fármacos utilizados durante el último trimestre, antibióticos recibidos en los últimos 6 meses, motivo y duración del tratamiento. En otro apartado se recogían los signos y síntomas clínicos, y los derivados de la primera visita que se realizaba al paciente. Con respecto a la radiografía de tórax inicial se describían el patrón radiológico, la extensión uni o multilobular y la presencia de derrame pleural.

Se hacía constar, tras la valoración clínica del paciente, si quedaba ingresado (sala de hospitalización convencional o UCI) o se remitía a domicilio. Se registraban el antibiótico inicial prescrito, la vía de administración, las dosis diarias y la duración del tratamiento.

Análisis de sangre

Se anotaban los datos del hemograma y de la bioquímica básica. En los casos en que se había realizado gasometría arterial, se registraban los resultados de la PaO2, PaCO2, pH y el cociente PaO2/FiO2.

Análisis microbiológicos

Se registraban las técnicas diagnósticas microbiológicas realizadas: tinción de Gram y cultivo de esputo, hemocultivo, detección del antígeno de Legionella en orina (por enzimoinmunoanálisis) y si se había realizado alguna técnica diagnóstica invasiva (punción transtorácica aspirativa o catéter telescópico a través del fibrobroncoscopio). Con respecto a la detección de antígeno de neumococo en orina se realizó excepcionalmente, debido a que fue en ese mismo año cuando fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA). Se realizaba cultivo en aquellas muestras de esputo de buena calidad, es decir, con 25 o más leucocitos y menos de 10 células epiteliales por campo de bajo aumento. Con respecto a los estudios serológicos, en aquellos centros que los pudieron realizar, se intentaba extraer dos muestras: una primera en la fase aguda y una segunda en la fase de convalecencia.

Se consideró diagnóstico etiológico definitivo cuando se cumplían algunos de los siguientes criterios: a) aislamiento del germen a partir del hemocultivo o del líquido pleural o de la punción transtorácica aspirativa; b) aumento en 4 veces o más del título de anticuerpos IgG específicos entre la primera determinación (fase aguda) y la segunda (fase de convalecencia), es decir, seroconversión, con título igual o superior a 1/80 para Coxiella burnetii, a 1/128 para Legionella pneumophila, 1/512 para Chlamydia pneumoniae, y para virus respiratorios: virus influenza A y B, virus parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincitial; c) título único elevado de anticuerpos tipo IgM, para C. burnetii (>= 1/80), C. pneumoniae (>= 1/32) y Mycoplasma pneumoniae (cualquier título positivo); d) aumento aislado del título de anticuerpos tipo IgG para L. pneumophila (3 1/128); e) antígeno de L. pneumophila positivo en orina; f) antígeno neumocócico positivo en orina, y g) crecimiento bacteriano en los cultivos del catéter telescópico con recuento >= 103 ufc/ml.

Se consideró como probable el diagnóstico etiológico cuando el microorganismo se aislaba en el cultivo de esputo o de broncoaspirado en cultivo monomicrobiano.

Parámetros de la evolución clinicorradiológica (72 h)

Cuando se efectuaba la valoración del paciente a las 72 h, se registraba si se había obtenido un diagnóstico microbiológico y si se objetivaba una buena respuesta clínica al tratamiento empírico instaurado. En los pacientes sin respuesta, se especificaba cuál era el motivo14. Los criterios de falta de respuesta fueron fiebre persistente superior a 38 °C y/o persistencia o aparición de los síntomas clínicos relacionados con la neumonía después de las 72 h de iniciado el tratamiento antibiótico. También se registraban los cambios de tratamiento antibiótico, el motivo de éstos y el nuevo esquema antibiótico pautado. Finalmente, se realizaba una visita de seguimiento a los 30 días (si era posible), en la que se recogían las siguientes variables: evolución clínica y radiológica y duración de los síntomas. En aquellos casos en que el paciente no podía acudir a la consulta, se recogía el máximo de información mediante contacto telefónico del médico investigador con el paciente.

Finalmente se registró la mortalidad intrahospitalaria, especificando si la causa de la muerte estaba o no directamente relacionada con la neumonía.

Análisis estadístico

Los datos, una vez codificados, fueron procesados mediante técnicas automatizadas para su análisis. Para el control de calidad se realizó una doble introducción de datos en pantallas idénticas al diseño del cuaderno de recogida de datos. Una vez cerrada la base de datos, se establecieron mecanismos de control, mediante programas específicos para la detección de inconsistencias y de valores fuera de rango, previa comparación automática de las bases de datos.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables cuantitativas y cualitativas, con las correspondientes medidas de centralización o dispersión. Para las comparaciones entre grupos de variables cualitativas se utilizó la prueba de la * 2 o la prueba exacta de Fisher. Todas las variables se expresan como porcentajes o como medias (DE).

Resultados

Características generales

El número total de pacientes incluidos en el estudio fue de 468. La edad media fue de 63 (18) años, con límites entre los 18 y 93 años. Un 67% (n = 307) de los pacientes tenían más de 60 años. Un 62% (n = 290) eran varones. Más de la mitad de los pacientes, 239 (51%), procedían de los servicios de urgencias, 137 (29%) fueron derivados desde la atención primaria, mientras que 83 (18%) acudieron por iniciativa propia o procedían del domicilio, y sólo 9 (2%), de consultas externas.

Un 30% (138) eran fumadores, un 30% (140) eran ex fumadores y un 40% (184) no tenían hábito tabáquico. Sólo el 8% (37 casos) eran bebedores de alcohol con una ingesta media de 48 (33) g/día y, de éstos, en un 34% la ingesta era igual o superior a los 60 g/día.

El 25% de los pacientes (n = 119) no tenía ninguna enfermedad asociada; los otros 349 pacientes (75%) presentaban alguna enfermedad concomitante, destacando entre ellas la hipertensión arterial (98 casos, 21%) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (89 casos, 19%). En la tabla 2 se recogen las diferentes comorbilidades.

Después de la primera valoración clínica realizada al paciente, y habiendo confirmado el diagnóstico de neumonía, 380 casos (81%) quedaron ingresados en planta hospitalaria, 19 pacientes (4%) requirieron ingreso directo en una UCI y en 69 casos (15%) el tratamiento fue ambulatorio.

Antibioterapia previa

El 30% de los pacientes (128 casos) había tomado algún antibiótico en los últimos 6 meses. En 36 casos (8%) no se pudo recoger dicho antecedente. De estos 128 pacientes, 50 (39%) habían tomado el antibiótico en los días previos por sintomatología relacionada con la neumonía; excepto en 6 casos que tomaron dos antibióticos, el resto tomó uno. Los antibióticos prescritos fueron: los macrólidos (16 casos), la asociación amoxicilina-ácido clavulánico (15), las cefalosporinas de segunda generación (10), quinolonas (6), amoxicilina (5), cefalosporinas de tercera generación orales (3) y cloxacilina (1).

Aspectos clínicos

La media de la duración de los síntomas antes del diagnóstico de neumonía fue de 5 (4) días.

En la tabla 3 se detallan las características clínicas de los pacientes registradas en la primera visita al hospital. Los síntomas más frecuentes fueron la tos (91%), que era productiva en el 71% de los casos, y la fiebre (85%). Otros síntomas frecuentes fueron: escalofríos (54%), dolor pleurítico (52%), disnea (43%) y mialgias (28%).

Las cifras medias para las diferentes constantes vitales fueron: frecuencia respiratoria, 24 respiraciones/min; frecuencia cardíaca, 94 lat/min; presión arterial sistólica (PAS), 130 mmHg, y presión arterial diastólica (PAD), 73 mmHg (ta bla 4). La mitad de los pacientes (50%) tenían una frecuencia cardíaca inferior o igual a 90 lat/min, en el 25% la PAD era inferior o igual a 60 mmHg, en el 2% la PAS era inferior o igual a 80 mmHg y la frecuencia respiratoria era mayor o igual a 30 respiraciones en el 24%.

Análisis de sangre y radiología

Se obtuvo sangre para analítica en 459 pacientes (98%). En las primeras 24 h se realizaron diferentes pruebas diagnósticas (tabla 5): determinación sanguínea de leucocitos en 458 pacientes (98%), y de la hemoglobina en el 97%. Por último, la gasometría arterial se efectuó en 402 casos (88%). La media de leucocitos en sangre periférica fue de 14 (6,5) * 109, y del BUN, 34,9 (27) mg/100 ml. Se objetivó anemia en 79 casos (17%). La media del cociente PaO2/FiO2 fue de 281,3 (74,4), del pH de 7,4 (0,1) y la de la PaCO2 de 37,2 (9,8). Se observó insuficiencia respiratoria grave (cociente PaO2/ FiO2 inferior a 250) en 112 casos (28%).

-->

A todos los pacientes se les realizó radiografía de tórax, objetivándose un patrón alveolar en 426 casos (91%), un patrón intersticial en 30 (6%), un lóbulo afectado en 291 casos (62%), más de un lóbulo en 46 casos (10%), afectación bilateral en 50 casos (11%), derrame pleural en 57 (12%) y cavitación en 6 (1%).

Diagnóstico microbiológico

Se obtuvo sangre para cultivo en 265 casos (58%) y muestra de esputo para cultivo en 149 casos (41%); el estudio microbiológico del líquido pleural se efectuó en 23 casos (6%) y, por último, en 17 casos se realizó alguna técnica diagnóstica invasiva. La detección del antígeno de Legionella en orina se llevó a cabo en 127 casos (27%), pero en 9 de los centros hospitalarios no se realizaba esta prueba.

De los 434 casos (93%) en que se pudo realizar un control o visita de seguimiento a las 72 h, se obtuvo un diagnóstico microbiológico probable o definitivo en 62 casos, lo que representa el 14%. De los 62 casos en que se obtuvo un diagnóstico etiológico, éste se consideró definitivo o de certeza en 46 casos (10,5%) y probable en 16 (4%). En los 46 casos en que el diagnóstico fue definitivo, los gérmenes causantes fueron: Streptococcus pneumoniae (28 casos), L. pneumophila (6), C. pneumoniae (dos), C. burnetii (uno), Mycoplasma pneumoniae (uno), Klebsiella sp. (dos), Staphylococcus aureus (uno) y Streptococcus mitis (uno). En 4 casos el origen fue vírico: virus influenza A y B (tres casos) y virus varicela-zoster (uno). En los 16 pacientes en los que el diagnóstico fue probable, los gérmenes fueron S. pneumoniae (8 casos), Haemophilus influenzae (5), Enterobacter sp. (2) y Moraxella catarrhalis (1) (tabla 6).

El aislamiento o detección de los dos microorganismos más frecuentes se produjo de las siguientes muestras: S. pneumoniae se aisló en 25 hemocultivos, 9 cultivos de esputo, tres cultivos de líquido pleural y un broncoaspirado. En dos casos se aisló simultáneamente del hemocultivo y del cultivo de esputo, en otros dos casos se produjo el aislamiento simultáneamente en el hemocultivo y el cultivo del líquido pleural; en dos casos la determinación del antígeno neumocócico fue positiva en orina. L. pneumophila se detectó en 6 casos: en un caso por serología (título único elevado IgG 1/1024), y en 5 casos la determinación del antígeno fue positiva en orina.

Tratamiento antimicrobiano

Se utilizó monoterapia en 201 pacientes (43%), y tratamiento combinado en 267 (57%). La claritromicina fue el antibiótico más prescrito (en 176 ocasiones), lo que representa el 21% del total de las 819 prescripciones realizadas y el 38% (n = 176) del total de los pacientes, 28 de ellos (16%) en régimen de monoterapia y 148 (84%) en combinación con otros antimicrobianos. El segundo antibiótico más prescrito fue la asociación de amoxicilina-ácido clavulánico, en 124 ocasiones, lo que representa el 15% del total de prescripciones y el 26% del total de los pacientes; 61 pacientes (49%) recibieron este antibiótico en régimen de monoterapia y 63 casos (51%) en asociación con otros antimicrobianos. El tercer lugar lo ocupa la ceftriaxona, que se administró a 115 pacientes, es decir, el 25% del total de pacientes, de los que 21 (18%) la recibieron sola y 94 (82%) en asociación con otros antibióticos. Cefotaxima se administró a 90 pacientes (19%) y eritromicina a 74 pacientes (16%). En referencia a las quinolonas, ciprofloxacino se suministró a 18 pacientes (4% del total de pacientes y 2% del total de prescripciones); las nuevas fluoroquinolonas con actividad frente a neumococo, como son grepafloxacino (dos casos), levofloxacino (25 casos) y trovafloxacino (24 casos), las recibió en total el 11% de los pacientes. Estos antibióticos, junto con los otros suministrados, se recogen en la tabla 7. Por otro lado, en la tabla 8 se observa en qué porcentajes los pacientes recibieron los tres antibióticos más utilizados en régimen de monoterapia o en combinación.

Control evolutivo a las 72 h del diagnóstico de neumonía

La valoración de la respuesta clínica a las 72 horas de haberse instaurado el tratamiento antibiótico se realizó en 406 casos (87%); cuatro casos fallecieron antes de las 72 horas. En 37 pacientes (9%) hubo una falta de respuesta al tratamiento empírico por: complicaciones de la neumonía (12 casos), mala respuesta por la propia virulencia del germen (6 casos), complicaciones sistémicas (5 casos), pauta inadecuada por microorganismo habitual no cubierto (3 casos), neumonía causada por microorganismo inhabitual (2 casos), infección nosocomial (1 caso); y otras causas en 8 casos. Del grupo de 369 pacientes (91%) que respondieron al tratamiento a las 72 horas, fallecieron 13, lo que representa el 3,5%; y del grupo de 37 pacientes (9%) que no respondieron al tratamiento inicial fallecieron 8 pacientes, es decir, un 22%, siendo las diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05).

Mortalidad y complicaciones

Hubo 19 pacientes (4%) que requirieron inicialmente ingreso en UCI, y de éstos 11 necesitaron ventilación mecánica. Entre las complicaciones generales, 14 pacientes presentaron inestabilidad hemodinámica, 8 presentaron shock, coma en 4 casos y en un caso se desarrolló coagulación intravascular diseminada.

La estancia hospitalaria media de todos los pacientes que requirieron ingreso fue de 9,7 (6,3) días (límites, 1-50). Si analizamos exclusivamente los que fallecieron, la estancia hospitalaria media fue de 11 (12,6) días (límites, 1-50), y si estudiamos los que no fallecieron, las cifras medias fueron de 9,5 (5,7) días (límites, 1-44).

Falleció un total de 25 pacientes (6%). Todos los pacientes que fallecieron excepto uno eran mayores de 70 años. La causa de la muerte estaba relacionada con la neumonía en 17 casos, en 5 de estos casos el germen causante fue Streptococcus pneumoniae, y en un caso Klebsiella sp. La media de días transcurridos desde el diagnóstico de la neumonía hasta el fallecimiento del paciente fue de 15 (16,3) días, pero si nos referimos exclusivamente a aquellos casos en los que la neumonía estaba directamente relacionada con la muerte del paciente, la media de días transcurridos desde la inclusión del paciente hasta el fallecimiento fue de 9,4 (12) días.

Visita de seguimiento a los 30 días

En 423 casos (90%) se realizó una entrevista con el paciente, aunque en 130 de ellos (31%) la entrevista fue telefónica. En 45 casos (10%), no se realizó la visita. La radiografía de tórax se efectuó en 343 casos (73%). En 232 pacientes (68%) la radiografía no objetivó signos de condensación, y en 111 pacientes (32%) aún existían alteraciones radiográficas.

Discusión

El presente estudio observacional se realizó para obtener información real de cómo es el tratamiento por parte de los neumólogos españoles de la NAC que es atendida en nuestros hospitales. La información se recogió en 21 hospitales repartidos por todo el ámbito de la geografía española, lo que da una idea bastante fidedigna de la realidad en España.

El 85% de los pacientes incluidos en el estudio quedó hospitalizado, y el resto (15%) recibió tratamiento ambulatorio. En este estudio no se aplicaron índices pronósticos para la hospitalización, que se efectuó por criterio médico individual. La utilización de índices pronósticos como el de Fine et al15 podría racionalizar los criterios de ingreso hospitalario de los pacientes con NAC y mejorar los porcentajes que se reflejan en el estudio.

Se obtuvo un escaso porcentaje de diagnósticos etiológicos, ya que se identificó el agente causal en sólo un 14% de los pacientes. Las explicaciones a este hecho son las siguientes: a) no se aplica en la mayoría de los centros un protocolo diagnóstico sistematizado y por ello se practican con escasa frecuencia estudios que suelen considerarse sistemáticos, como el hemocultivo y el cultivo de esputo (58 y 41%, respectivamente); b) en tan sólo 17 casos (3,7%) se efectuó alguna técnica diagnóstica invasiva; c) la técnica para la detección del antígeno de Legionella en orina sólo se llevó a cabo en el 27% de los casos, además en 9 centros no efectuaron esta determinación en ninguno de sus pacientes, y d) el 10% (50 pacientes) ya había recibido antibióticos al ser atendido por los facultativos de este estudio. Los hallazgos de este estudio reabren el debate sobre la necesidad o no de realizar estudios microbiológicos de la NAC. Estudios recientes16,17 han cuestionado la necesidad de los estudios diagnósticos sistemáticos en la NAC, ya que no han encontrado diferencias en la mortalidad o complicaciones en pacientes con o sin diagnóstico. La necesidad de conocer los patrones etiológicos y de resistencias bacterianas sería el argumento más obvio para implantar protocolos diagnósticos sistematizados en la NAC9.

S. pneumoniae ha sido el patógeno predominante en nuestro estudio, al igual que en otros18-20. En la actualidad ya existe una prueba con buenas perspectivas para la detección en orina del antígeno soluble de la pared capsular del neumococo21.

El segundo germen en frecuencia ha sido L. pneumophila, debemos tener en cuenta que han intervenido en este estudio 7 centros ubicados en la zona mediterránea, donde ya es conocida la mayor prevalencia de este germen. El patrón de microorganismos encontrado en este estudio no refleja del todo la realidad de nuestro medio, por los motivos ya explicados. Estudios recientes de series amplias de nuestro país informan de que S. pneumoniae, L. pneumophila y H. influenzae se encuentran entre los gérmenes mayoritariamente causantes de NAC18,22.

En nuestro estudio la edad media ha sido de 63 años, y las dos terceras partes de nuestros pacientes tenían más de 60 años, lo que corrobora el hecho de que la neumonía que requiere hospitalización es más frecuente entre la población mayor23,24. Es interesante señalar que la edad no condiciona el patrón microbiano, a diferencia de lo que se pensaba en años anteriores25,26. En la reciente normativa de la ATS27, la edad ya no se utiliza para la estratificación de los grupos de tratamiento, lo que sí ocurría en la normativa de 199310. Sin embargo, la edad es un factor de riesgo para S. pneumoniae resistente a la penicilina28.

Otro hecho constatado en nuestra serie es el elevado número de pacientes que presentaban alguna comorbilidad, lo que ocurrió en el 75% de los casos. Existen estudios en los que se ha constatado que la presencia de enfermedades crónicas predispone a la adquisición de la neumonía comunitaria18. Una de las dos enfermedades más frecuentes ha sido la EPOC; los pacientes afectados de esta enfermedad tienen alterados los mecanismos de defensa locales, entre otros. La existencia de comorbilidad cardiopulmonar parece influir en el patrón microbiano y, con seguridad, en la presencia de resistencias de S. pneumoniae a los antibióticos28,29.

Los dos antibióticos más prescritos en este estudio fueron la claritromicina y la asociación de amoxicilina-ácido clavulánico. Las cefalosporinas de tercera generación sin actividad anti-Pseudomonas ocuparon un tercer lugar dentro de los antibióticos más prescritos. En el caso de la claritromicina, en el 84% de los casos se asoció a algún otro antimicrobiano, y la amoxicilina-ácido clavulánico se administró asociada a otros antibióticos en el 51%; por tanto, se puede decir que la monoterapia ha sido poco frecuente. La utilización de ciprofloxacino ha sido escasa (2%), lo que es lógico dadas su mala cobertura frente al neumococo y su actividad principal como quinolona antipseudomónica. Las nuevas fluoroquinolonas con actividad frente a S. pneumoniae se han administrado en 51 casos (11%).

En general podemos decir que se han seguido las recomendaciones de las diferentes sociedades9,12,27 para la NAC hospitalizada que aconsejan asociar un betalactámico a un macrólido. La monoterapia con un betalactámico sólo debe utilizarse cuando haya seguridad epidemiológica de ausencia de microorganismos atípicos o bien de L. pneumophila, lo que es muy improbable en nuestro país. Con respecto a los macrólidos, que han estado muy recomendados en las normativas norteamericanas, la mayoría de los expertos españoles han considerado estas recomendaciones potencialmente peligrosas debido a la elevada incidencia de neumococo resistente en nuestro país. Sin embargo, la realidad clínica es que los macrólidos son los antibióticos más utilizados en el ámbito ambulatorio para el tratamiento inicial de la NAC, especialmente claritromicina y azitromicina, dados la buena tolerancia y buenos resultados clínicos30.

Las últimas normativas de tratamiento de la NAC dan la posibilidad de tratamiento de la NAC hospitalizada con una fluoroquinolona de tercera o cuarta generación. Existe controversia sobre el uso o no de estas nuevas quinolonas de forma amplia en la NAC. Un estudio reciente en Canadá31 demuestra el incremento de resistencias de S. pneumoniae a estas nuevas quinolonas en relación con el incremento de prescripción, pero su espectro y su perfil farmacodinámico/farmacocinético (FD/FK) las convierten en una opción para el tratamiento de la NAC hospitali-zada.

En el 9% de los casos existió una falta de respuesta a la antibioterapia empírica instaurada; consideramos esta tasa aceptable y en el rango de lo descrito en la bibliografía14. En este trabajo se han descrito las causas de dicha falta de respuesta, siendo la más frecuente las complicaciones de la propia neumonía. Existe poca información acerca de las causas de fracaso temprano al tratamiento empírico. Arancibia et al14 analizaron a una serie de pacientes con estas características y encontraron que la única causa que incrementaba la mortalidad de la NAC en pacientes con falta de respuesta inicial era la reinfección nosocomial temprana.

La mortalidad intrahospitalaria de la NAC, el porcentaje de pacientes que requirieron ingreso en UCI y el número de complicaciones están en los rangos bajos de las cifras referidas en la bibliografía3,13,18,23,32-34, lo que indica el buen hacer de los neumólogos españoles en el abordaje de la NAC hospitalizada, a pesar de la disparidad de criterios de diagnóstico y tratamiento. Debe considerarse también, en este contexto, la elevada tasa de ingresos, posiblemente no todos estrictamente necesarios. La difusión y generalización del uso de las guías clínicas puede contribuir, sin duda, a optimizar el tratamiento de estos pacientes en cuanto a estos extremos, así como respecto a la estancia media relativamente alta observada en nuestro estudio, que ha sido de 10 días. Es de destacar el incremento de mortalidad observado en los pacientes en quienes fracasa el tratamiento empírico inicial, por lo que ésta sería una población diana para futuros estudios encaminados a disminuir la mortalidad de la NAC.

Finalmente cabe destacar la falta de resolución radiográfica en un número importante de pacientes, dato que concuerda con estudios anteriores35. En los pacientes con vida laboral activa la vuelta al trabajo se produjo después de una media de casi 20 días, cifra mucho mayor si se compara con datos de estudios en EE.UU.36. Estas diferencias pueden explicarse por la idiosincrasia en el control de la baja laboral en nuestro país.

 

HOSPITALES PARTICIPANTES Y MÉDICO RESPONSABLE

1. Hospital de Cruces. Servicio de Neumología. Vizcaya (Ainhoa Gómez, Jesús Camino y Rafael Zalacain).

2. Hospital La Princesa. Servicio de Neumología. Madrid (Olga Rajas y Javier Aspa).

3. Hospital Clínico. Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios. Valencia (Carmen Muñoz y José Blanquer).

4. Hospital Dr. Peset. Servicio de Neumología. Valencia (Ángela Cervera y Rafael Blanquer).

5. Hospital Universitario. Servicio de Neumología. Guadalajara (Teresa Antoral y José Gallardo).

6. Hospital de Galdakao. Servicio de Neumología. Vizcaya (Alfonso Marco y Pedro Pablo España).

7. Hospital San Jorge. Sección de Neumología. Hues ca (Luis Borderías).

8. Clínica del Pilar. Barcelona (José Vivancos).

9. Hospital Germans Trias i Pujol. Servicio de Neumología. Barcelona (Felipe Andreo y Juan Ruiz Manzano).

10. Hospital Clínico. Servicio de Neumología. Barcelona (M. Rosa de Celis y Antoni Torres).

11. Hospital General Yagüe. Sección de Neumología. Burgos (Carlos de Abajo y José Luis Viejo).

12. Hospital Cristal Piñor. Servicio de Neumología. Orense (M. Elena Toubes).

13. Hospital Central de Asturias. Servicio de Neumología. Oviedo (Carmen María Diego y Luis Molinos).

14. Hospital Universitario de Canarias. Servicio de Neumología. Santa Cruz de Tenerife (José Antonio Gullón y Ramón Fernández).

15. Hospital Sant Joan de Reus. Sección de Neumología. Tarragona (Salvador Hernández Flix).

16. Hospital General Universitario Dr. Negrín. Servicio de Neumología. Las Palmas. Gran Canaria (Felipe Rodríguez de Castro).

17. Hospital La Fe. Servicio de Neumología. Valencia (José Manuel Valles y Rosario Menéndez).

18. Hospital Miguel Servet. Servicio de Neumología. Zaragoza (José Eugenio Alonso, Juan María de Pablo y Salvador Bello).

19. Hospital 12 de Octubre. Servicio de Neumología. Madrid (M. Victoria Villena y Carlos Álvarez).

20. Hospital Virgen del Rocío. Servicio de Neumología. Sevilla (Daniel del Castillo y Francisco Javier Álvarez).

21. Hospital General. Servicio de Neumología. Albacete (Mariano Arevalo).

 

El listado de los hospitales se ha ordenado según el número de casos incluidos en cada centro, de mayor a menor.

Bibliografía

1.Almirall J, Bolíbar I, Vidal J, Sauca G, Coll P, Niklasson B, et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population-based study. CITA
Medline
Articulo
2.Almirall J, Morato I, Riera F, Verdaguer A, Prin R, Coll P, et al. Incidence of community-acquired pneumonia and Chlamydia pneumoniae infection: a prospective multicenter study. CITA
Medline
3.Marrie TJ, Durant H, Yates L. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization: five year prospective study. CITA
Medline
4.Bently D, Mylotte J. CITA
5.Marston BJ, Plouffe JF, File TM, Hackman BA, Salstrom SJ, Lipman HB, et al. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Results of a population-based active surveillance study in Ohio. The community-based pneumonia incidence study group. CITA
Medline
6.Woodhead MA, Macfarlane JT, McCraken JS, Rose DH, Finch RG. Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community. CITA
7.Bates JH. Microbial etiology of pneumonia. CITA
8.Dorca J, Bello S, Blanquer J, De Celis R, Molinos L, Torres A, et al. Diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. CITA
Medline
9.Frías J, Gomis J, Prieto J, Mensa J, Bouza E, García-Rodríguez JA, et. al. Tratamiento antibiótico empírico inicial de la neumonía adquirida en la comunidad. CITA
Medline
10.Niederman MS, Bass J, Campbell GD, Fein AM, Grossman RF, Mandell LA, et al. Guidelines for the initial management of adult community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. CITA
Medline
11.ERS Task Force Report. European Study on community acquired pneumonia (ESOCAP). Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. CITA
Medline
Articulo
12.Barlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM, Musher DM, Fine MJ. Practice Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. CITA
Medline
Articulo
13.Fang GD, Fine M, Orloff J, Arisumi D, Yu VL, Kappor W, et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases. CITA
Medline
14.Arancibia F, Ewig S, Martínez JA, Ruiz M, Bauer T, Marcos MA, et al. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia. Causes and prognostic implications. CITA
Medline
15.Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. CITA
Medline
Articulo
16.Theerhakarai R, El-Halees W, Ismail M, Solis RA, Anees Khan M. Nonvalue of the initial microbiological studies in the management of non severe community-acquired pneumonia. CITA
Medline
17.Sanyal S, Smith PR, Saha AC, Gupta S, Berkowitz L, Homel P. Initial microbiologic studies did not affect outcome in adults hospitalized with community-acquired pneumonia. CITA
Medline
18.Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martínez JA, Arancibia F, Mensa J, et al. CITA
19.Venkatesan P, Gladman J, Macfarlane JT, Barer D, Berman P, Kinnear W, et al. A hospital study of community acquired pneumonia in the elderly. CITA
Medline
20.Bhote R, Van Furt R, Van den Brock PJ. Aetiology of community-acquired pneumonia: a prospective study among adults requiring admission to hospital. CITA
Medline
21.Domínguez J, Galí N, Blanco S, Pedroso P, Prat C, Matas L, et al. Detection of Streptococcus pneumoniae antigen by a rapid immunochromatographic assay in urine samples. CITA
Medline
22.Rosón B, Carratalà J, Dorca J, Casanova A, Manresa F, Gudiol F. Etiology, reasons for hospitalization, risk classes and outcomes of patients with community-acquired pneumonia hospitalized on the basis of conventional admission criteria. CITA
Medline
Articulo
23.Levy M, Dromer F, Brion N, Leturde F, Carbon C. Community-acquired pneumonia. Importance of initial noninvasive bacteriologic and radiogra-phic investigations. CITA
24.Castro-Guardiola A, Armenogou A, García D, Viejo A, Obón M, García-Bragado F. Estudio prospectivo de 198 neumonías adquiridas en la comunidad atendidas en un hospital general. CITA
Medline
25.Riquelme R, Torres A, El Ebiary M, Puig de la Bellacasa J, Estruch R, Mensa J, et al. Community-acquired pneumonia in the elderly: a multivariate analysis of risk and prognosis. CITA
Medline
26.Zalacaín R, Celis R, Torres A, Blanquer J, Aspa J. Neumonía adquirida en la comunidad en el anciano. Estudio multicéntrico [abstract]. CITA
27.Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. CITA
Medline
28.Ewig S, Ruiz M, Torres A, Marco F, Martínez JA, Sánchez M, et al. Pneumonia acquired in the community through drug-resistant Streptococcus pneumoniae. CITA
Medline
29.Torres A, Dorca J, Zalacain R, Bello S, El-Ebiary M, Molinos L, et al. Community-acquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. A Spanish multicenter study. CITA
Medline
30.Torres A, Soler N. Evaluación de la etiología y del abordaje terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad. CITA
31.Chen DK, McGeer A, De Azavedo JC, Low DE. Decreased susceptibility of Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada. CITA
Medline
Articulo
32.Macfarlane JT, Ward MJ, Finch RG, Macrae AD. Hospital study of adult community-acquired pneumonia. CITA
33.Carretero JA, Nebreda T, Acereda AI, Larumbe Y, Martínez MA, Tierno C. Neumonía adquirida en la comunidad remitida al medio hospitalario. Epidemiología y actitud diagnóstica y terapéutica. CITA
Medline
34.Álvarez-Sánchez B, Álvarez-Lerma F, Jorda R, Serra J, López-Cambra MJ, Sandar MD. Factores pronóstico y etiología en la comunidad ingresada en UCI. Estudio multicéntrico español. Grupo de estudio de la NAC grave en España. CITA
35.Marrie TJ. Normal resolution of community-acquired pneumonia. CITA
Medline
36.McCormick D, Fine MJ, Coley Ch.M, Marrie TJ, Lave JR, Obrosky DS, et al. Variation in length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: are shorter stays associated with worse medical outcomes? CITA
Medline