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Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank
doi: 10.1016/j.medcli.2010.10.009

Mortalidad atribuida al consumo de tabaco en Galicia, 1980-2007

Mortality attributable to tobacco consumption in Galicia (Spain): 1980-2007

Mónica Pérez-Ríos a, , Maria Isolina Santiago-Pérez a, Sara Cerdeira-Caramés a, Begoña Alonso b, Bernardo Seoane b, Alberto Malvar-Pintos a, Xurxo Hervada-Vidal a

a Subdirección General de Epidemiología y Sistemas de Información, Dirección General de Salud Pública, Consellería de Sanidade, Santiago de Compostela, A Coruña, España
b Subdirección General de Programas de Fomento de Estilos de Vida Saludables, Dirección General de Salud Pública, Consellería de Sanidade, Santiago de Compostela, A Coruña, España

Palabras Clave

Tabaquismo. Mortalidad atribuida. Tendencia mortalidad. Métodos epidemiológicos.

Keywords

Smoking. Attributable mortality. Tendency. Epidemiology methods.

Resumen

Fundamento y objetivo

La estimación de la mortalidad atribuida al consumo de tabaco proporciona una visión complementaria a la prevalencia de consumo y aproxima el impacto que el tabaco tiene en la salud a nivel poblacional. El objetivo de este estudio fue medir el impacto, en cifras de mortalidad, que el consumo de tabaco tuvo en la población gallega mayor de 34 años entre 1980 y 2007, e identificar posibles cambios de tendencia.

Pacientes y método

La mortalidad atribuida se estimó aplicando un método independiente de prevalencia basado en el cálculo de fracciones atribuidas poblacionales. Los riesgos relativos y las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores y nunca fumadores proceden del Cancer Prevention Study-II. Se calcularon tasas anuales de mortalidad atribuida y se analizaron tendencias aplicando modelos de regresión joinpoint.

Resultados

A lo largo del período estudiado (1980-2007), se estima que el tabaco ha producido en Galicia 93.308 muertes (87.674 en varones y 5.634 en mujeres). Las tasas de mortalidad atribuida en varones muestran una tendencia decreciente desde mediados de la década de 1990 (porcentaje de cambio anual: -1,8%). En las mujeres la tendencia es creciente desde el bienio 1988-1989 (porcentaje de cambio anual: 28,4%).

Conclusiones

El consumo de tabaco ha supuesto en Galicia una importante carga de mortalidad en el período 1980-2007. La tendencia decreciente observada en la mortalidad atribuida al tabaco en varones es un resultado positivo, pero en mujeres jóvenes el aumento de la mortalidad atribuida es alarmante.

Artículo

Introducción

Desde la publicación, a finales de la década de 1920, de diferentes trabajos en los que se asociaba el consumo de tabaco con el desarrollo de cáncer1, la investigación sobre los efectos del tabaco en la salud no ha parado. Así, en el informe del Surgeon General The Health Consequences of Smoking2 publicado en 2004, se establecía la relación causal entre el consumo de tabaco y diferentes procesos cancerígenos, enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Hoy en día el tabaquismo está considerado como el factor de riesgo susceptible de ser prevenido que más muertes causa en el mundo3.

Disponemos de distintos indicadores que permiten conocer el impacto del tabaquismo en una población. Uno de ellos es la estimación de la mortalidad atribuida (MA). Analizar la evolución de este indicador permite aproximar la historia de tabaquismo en la población a estudio, especialmente cuando no se dispone de datos de prevalencia de consumo. En España, la MA ha sido estimada en diferentes ocasiones, estando fechadas las primeras estimaciones en el año 1978 y las últimas en 20064, 5, 6, 7, 8, 9, pero debido a la diferente evolución de la epidemia tabáquica en las distintas Comunidades Autónomas10, el interés de disponer de estimaciones a un nivel más desagregado11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 es alto.

El objetivo de este trabajo es cuantificar el impacto que el consumo de tabaco ha tenido en la mortalidad de Galicia en el período comprendido entre 1980 y 2007, además de analizar la evolución de la MA al consumo de tabaco para poder identificar posibles cambios de tendencia.

Material y método Mortalidad atribuida

Para la estimación de la MA se ha empleado un método independiente de prevalencia de consumo de tabaco propuesto por Peto et al20 que se basa en el cálculo de fracciones atribuidas poblacionales (FAP). Este método estima la MA utilizando la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en la población a estudio como marcador indirecto del riesgo acumulado asociado al consumo de tabaco21. A partir de la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en la población a estudio y de la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores y nunca fumadores, se estima la MA por cáncer de pulmón y se calcula la prevalencia sintética o Smoking Impact Ratio (SIR):

Fórmula

donde CLC denota la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón, NLC la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en nunca fumadores en la población a estudio, S*LC es la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores en la cohorte del Cancer Prevention Study fase II (CPS-II) y N*LC la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en nunca fumadores en el CPS-II22.

Posteriormente se calcula la FAP para cada una de las patologías asociadas causalmente al consumo de tabaco23:

Fórmula

donde RR denota el exceso de riesgo que tienen los fumadores de morir por aquellas enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco, tomando como grupo de referencia a los nunca fumadores.

La MA al consumo de tabaco se estima como el producto de la mortalidad observada por la FAP.

En este trabajo se estimó la MA para las causas de muerte asociadas al consumo de tabaco2 (Tabla 1), por sexo y grupos de edad quinquenales, en la población gallega de 35 años y más para cada año del período 1980-2007. Las defunciones obtenidas se agregaron por grupo de edad (35-64 y≥65 años) y se calcularon las tasas de MA por sexo, grupo de edad y año. Además, se definieron 7 períodos de 4 años, desde 1980-83 hasta 2004-07, y se calcularon tasas de MA por sexo, causa y período. Las causas de muerte se agruparon en 3 categorías: tumores (labio-cavidad oral-faringe, esófago, páncreas, laringe, tráquea-pulmón-bronquios, cuello de útero, vejiga urinaria, riñón-pelvis renal, estómago y leucemia mieloide aguda), circulatorias (cardiopatía isquémica, otras enfermedades cardíacas, enfermedad cerebrovascular, ateroesclerosis, aneurisma aórtico, otra enfermedad arterial) y respiratorias (neumonía-gripe, bronquitis-enfisema, otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas). Los cálculos se hicieron con Stata 10.

Tabla 1. Causas de muerte con relación causal establecida con el consumo de tabaco: CIE-9, CIE-10 y ratio de comparabilidad

Grupo Causa de muerte CIE-9 CIE-10 Ratio de comparabilidad
Tumores Cáncer de labio, cavidad oral, faringe 140-149 COO-C14 0,960
  Cáncer de esófago 150 C15 0,997
  Cáncer de páncreas 157 C25 0,998
  Cáncer de laringe 161 C32 1,005
  Cáncer de tráquea, pulmón, bronquios 162 C33-34 0,984
  Cáncer de cuello de útero 180 C53 0,987
  Cáncer de vejiga urinaria 188 C67 0,997
  Cáncer de riñón y pelvis renal 189 C64-65 1,000
  Cáncer de estómago 151 C16 1,006
  Leucemia mieloide aguda 205.0 C92.0 1,012
 
Circulatorias Cardiopatía isquémica 410-414, 429.2 I20-I25 0,999
  Otras enfermedades cardíacas 390-398, 415-417, 420-429.1, 429.3-429.9 I00-I09; I26-I28; I29-I51 0,969
  Enfermedad cerebrovascular 430-438 I60-I69 1,059
  Ateroesclerosis 440 I70 0,964
  Aneurisma aórtico 441 I71 1,001
  Otra enfermedad arterial 442-448 I72-I78 0,850
 
Respiratorias Neumonía, gripe 480-487 J10-J18 0,698
  Bronquitis, enfisema 490-492 J40-J42; J43 0,894
  Otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas 496 J44 1,097

CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades.

Evolución de la mortalidad atribuida

Se analizó la tendencia de las tasas anuales o bienales de MA por todas las causas para cada sexo y grupo de edad mediante un modelo de regresión joinpoint24, fijando un máximo de 3 puntos de corte (joinpoints) y un nivel de significación del 5%. En cada período identificado por el modelo se estimó el porcentaje de cambio anual (PCA) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Fuentes de datos

Las cifras de mortalidad observada (CIE-9 hasta 1998 y CIE-10 desde 1999) por las causas analizadas (Tabla 1) se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística (INE, 1980-1988) y del Registro de Mortalidad de Galicia (1989-2007). Como poblaciones se tomaron estimaciones intercensales hasta 1997 y datos del Padrón para el período 1998-2007. Los riesgos relativos y las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores y nunca fumadores, que se asumen constantes a lo largo del período, proceden del seguimiento a los 6 años de la cohorte del CPS-II22 (Tabla 2).

Tabla 2. Exceso de riesgo de mortalidad asociado al consumo de tabaco por distintas patologías en función del sexo, grupo de edad (si procede) y hábito

  Varones Mujeres
Causas de muerte Fumador Ex fumador Fumadora Ex fumadora
Cáncer de labio, cavidad oral, faringe 10,89 3,4 5,08 2,29
Cáncer de esófago 6,76 4,46 7,75 2,79
Cáncer de estómago 1,96 1,47 1,36 1,32
Cáncer de páncreas 2,31 1,15 2,25 1,55
Cáncer de laringe 14,6 6,34 13,02 5,16
Cáncer de tráquea, pulmón, bronquios 23,26 8,7 12,69 4,53
Cáncer de cuello de útero     1,59 1,14
Cáncer de riñón y pelvis renal 2,72 1,73 1,29 1,05
Cáncer de vejiga urinaria 3,27 2,09 2,22 1,89
Leucemia mieloide aguda 1,86 1,33 1,13 1,38
 
Cardiopatía isquémica
Edad 35-64 años 2,8 1,64 3,08 1,32
Edad 65 o más años 1,51 1,21 1,6 1,2
 
Otras enfermedades cardíacas 1,78 1,22 1,49 1,14
 
Enfermedad cerebrovascular
Edad 35-64 años 3,27 1,04 4 1,3
Edad 65 o más años 1,63 1,04 1,49 1,03
 
Ateroesclerosis 2,44 1,33 1,83 1
Aneurisma aórtico 6,21 3,07 7,07 2,07
Otra enfermedad arterial 2,07 1,01 2,17 1,12
Neumonía, gripe 1,75 1,36 2,17 1,1
Bronquitis, enfisema 17,1 15,64 12,04 11,77
Otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas 10,58 6,8 13,08 6,78
Resultados Mortalidad atribuida

En el período comprendido entre 1980 y 2007 se estima que el consumo de tabaco produjo en Galicia 93.308 muertes entre la población de 35 años y más, lo que supone el 12,6% de las defunciones totales sucedidas en esta población (23,5% en varones y 1,5% en mujeres). El 94% de las muertes atribuidas ocurrieron en varones mayores de 34 años y el 45% fueron por tumores. En los años a estudio, la MA estimada osciló entre 9.731 muertos en el período 1980-1983 y 15.138 entre 1996-1999 (Tabla 3). En los varones el impacto del tabaco se observa especialmente en la mortalidad por tumores: más de 40.000 muertes a lo largo del período, y el 60% de las mismas por cáncer de pulmón. En las mujeres, las enfermedades circulatorias y las respiratorias tienen un impacto similar, suponiendo entre ambas casi el 80% de la MA en mujeres en el período a estudio. La evolución por períodos de las tasas de MA para varones y mujeres, y por causas, puede observarse en la Figura 1.

Tabla 3. Mortalidad atribuida al consumo de tabaco en Galicia entre 1980 y 2007, por sexo, grupo de edad, causa y períod

  MA por período Total
  1980-83 1984-87 1988-91 1992-95 1996-99 2000-03 2004-07 MA MO %MA
Varones 35-64 años 3.354 3.690 3.793 3.980 4.018 3.725 3.808 26.369 44.117 59,8
Tumores malignos 1.669 1.995 2.189 2.378 2.488 2.432 2.552 15.702 21.247 73,9
Tumor de pulmón 907 1.053 1.185 1.311 1.347 1.341 1.500 8.644 9.545 90,6
Enfermedades circulatorias 1.427 1.412 1.282 1.312 1.272 1.101 1.100 8.905 20.159 44,2
Enfermedades respiratorias 259 283 322 290 259 191 157 1.761 2.711 65,0
 
Varones 65 o más años 5.959 7.252 8.907 9.561 10.285 9.859 9.482 61.306 175.171 35,0
Tumores malignos 2.363 2.791 3.457 3.797 4.139 4.227 4.224 25.000 39.524 63,3
Tumor de pulmón 1.439 1.715 2.188 2.399 2.649 2.808 2.745 15.942 17.581 90,7
Enfermedades circulatorias 2.299 2.585 2.941 3.039 2.996 2.741 2.550 19.149 107.575 17,8
Enfermedades respiratorias 1.297 1.877 2.509 2.725 3.150 2.891 2.708 17.157 28.072 61,1
 
Mujeres 35-64 años 168 69 30 48 123 134 236 808 12.686 6,4
Tumores malignos 55 27 14 23 57 76 150 401 4.543 8,8
Tumor de pulmón 43 20 10 14 39 54 109 290 1.116 25,9
Enfermedades circulatorias 93 34 12 23 52 48 72 334 7.406 4,5
Enfermedades respiratorias 20 8 4 2 13 11 14 72 737 9,8
 
Mujeres 65 o más años 249 490 861 787 712 718 1.009 4.826 195.015 2,5
Tumores malignos 47 95 109 108 80 109 131 679 16.114 4,2
Tumor de pulmón 32 61 63 63 49 70 78 416 2.725 15,3
Enfermedades circulatorias 119 215 407 369 296 269 424 2.100 160.760 1,3
Enfermedades respiratorias 83 179 346 309 336 340 453 2.047 18.141 11,3
 
Total 9.731 11.502 13.591 14.375 15.138 14.436 14.534 93.308 426.989 21,9
Tumores malignos 4.134 4.908 5.769 6.306 6.764 6.844 7.057 41.782 81.428 51,3
Tumor de pulmón 2.421 2.848 3.445 3.787 4.084 4.274 4.432 25.292 30.967 81,7
Enfermedades circulatorias 3.938 4.246 4.641 4.743 4.616 4.159 4.146 30.489 295.900 10,3
Enfermedades respiratorias 1.659 2.347 3.180 3.327 3.758 3.434 3.331 21.037 49.661 42,4

MA: mortalidad atribuida; MO: mortalidad observada; %MA: porcentaje que supone la mortalidad atribuida sobre la mortalidad observada.

<img src="/ficheros/revistas_admin/imagenSumarios/2/2v137n06/2v137n06-90025196fig1.jpg" alt="Tasas de mortalidad atribuida al consumo de tabaco en Galicia por 100.000 habitantes, para cada sexo y según las principales causas de muerte (período 1980-2007)." />

Figura 1. Tasas de mortalidad atribuida al consumo de tabaco en Galicia por 100.000 habitantes, para cada sexo y según las principales causas de muerte (período 1980-2007).

Evolución de la mortalidad atribuida

Cuando se analizan las tasas anuales de MA en función del sexo y del grupo de edad, destaca el descenso mantenido en las tasas de mortalidad en los varones desde el año 1996 y la inestabilidad en las estimaciones de MA en las mujeres (Figura 2). En los varones de 35 a 64 años, el método joinpoint identifica dos períodos con tendencia opuesta en las tasas de MA: creciente hasta 1995 (año de cambio) y decreciente desde 1996, con PCA similares pero de signo opuesto (1,2 [IC 95% 0,6 a 1,8] y -1,8 [IC 95% -2,5 a -1,0], respectivamente). En los varones de 65 y más años la serie anual de tasas de MA presenta dos puntos de cambio que definen tres períodos de distinta evolución: creciente hasta 1988 (PCA=4,2 [IC 95% 3,1 a 5,3]), estable entre 1989 y 1996 (PCA=0,1 [IC 95% -1,2 a 1,4]) y decreciente desde 1997 (PCA=-2,9 [IC 95% -3,5 a -2,3]). Para valorar la tendencia en las mujeres se analizaron tasas bienales. Debido, de nuevo, a la inestabilidad de las estimaciones realizadas, no se pudo analizar la tendencia con el método joinpoint en las mayores de 64 años. En las mujeres de 35 a 64 años se observa un punto de cambio en el bienio 1988-1989 (Figura 3), a partir del cual las tasas de mortalidad empiezan a aumentar (PCA=28,4 [IC 95% 14,2 a 44,4]).

<img src="/ficheros/revistas_admin/imagenSumarios/2/2v137n06/2v137n06-90025196fig2.jpg" alt="Tasas anuales de mortalidad atribuida (MA) al tabaco en Galicia por 100.000 habitantes, para cada sexo y grupo de edad, y tendencia de las tasas ajustada por joinpoint en varones (período 1980-2007)." />

Figura 2. Tasas anuales de mortalidad atribuida (MA) al tabaco en Galicia por 100.000 habitantes, para cada sexo y grupo de edad, y tendencia de las tasas ajustada por joinpoint en varones (período 1980-2007).

<img src="/ficheros/revistas_admin/imagenSumarios/2/2v137n06/2v137n06-90025196fig3.jpg" alt="Tasas bienales de mortalidad atribuida (MA) al tabaco en Galicia por 100.000 habitantes, en mujeres de 35 a 64 años, y tendencia de las tasas ajustada por joinpoint (período 1980-2007)." />

Figura 3. Tasas bienales de mortalidad atribuida (MA) al tabaco en Galicia por 100.000 habitantes, en mujeres de 35 a 64 años, y tendencia de las tasas ajustada por joinpoint (período 1980-2007).

Discusión

El consumo de tabaco provocó 93.308 defunciones en Galicia en el período comprendido entre 1980 y 2007. El impacto del consumo de tabaco en la mortalidad evitable, aquella producida antes de los 65 años, supone el 29,1% de la MA. Las tasas de mortalidad atribuida en varones muestran una tendencia decreciente desde mediados de la década de 1990. En las mujeres de 35 a 64 años se observa una tendencia creciente desde el bienio 1988-1989.

Se ha analizado en diferentes trabajos el impacto puntual del consumo de tabaco en la MA en España4, 5, 6, 7, 8, 9, a nivel de Comunidad Autónoma11, 12, 13, 14, 15, 16 o de provincias o ciudad17, 18, 19. Estos trabajos abarcan el estudio de la evolución de la MA desde 1978 hasta 2006, si bien cambios en las causas estudiadas, en los grupos de edad o en el origen de los riesgos impiden la comparación de los resultados. Así, un trabajo publicado que analiza la MA en España en 20067 aplica riesgos ajustados e incluye en el análisis causas de muerte diferentes a las contempladas en los otros estudios.

En el conjunto del territorio español en el período comprendido entre 1978 y 1992 se apreció el incremento de la MA, tanto en varones como en mujeres, siendo más acusado en estas últimas4. Cuando el período a estudio se amplió hasta 2001 ya se empezó a observar el descenso de la MA en varones6. En Galicia la MA en varones empieza a descender a mediados de la década de 1990, siendo más acusado el descenso entre los mayores de 64 años. En Madrid el descenso de la MA en varones se observó ya en 199215 y en Barcelona en 198317. Para el caso de las mujeres, en España aún no se ha observado el descenso en la MA hasta el último año estudiado (2006)9. Por el contrario, en la Comunidad de Madrid en el grupo de edad de 35 a 64 años y en el período 1992-1998 ya se observan descensos15, tal y como ya se apuntó en Barcelona en el período 1983-199817. El aumento que ha experimentado la prevalencia de consumo de tabaco entre las mujeres gallegas jóvenes se traduce en un aumento de las tasas de MA por cáncer de pulmón, marcador de la epidemia tabáquica, que pasaron de 0,2 por 100.000 en 1980 a 3,9 por 100.000 en 2007. Teniendo en cuenta que esta incorporación ha sido reciente, estas cifras podrían aumentar en los próximos años, lo que se traduciría en un aumento de la MA entre las mujeres.

Para estimar la MA se dispone de diversos métodos de cálculo, que presentan diferencias metodológicas y se basan en la aceptación de diferentes supuestos25, por lo que las estimaciones obtenidas estarán siempre rodeadas de cierta incertidumbre. Hasta la fecha no hay ningún método que se considere “patrón estándar” y la disponibilidad de datos es la que condiciona, generalmente, el método a aplicar. En este caso concreto, la aplicación de un método independiente de prevalencia, como el método propuesto por Peto et al, es indiscutible, ya que los primeros datos de prevalencia de consumo de tabaco en Galicia son de 198826.

Los resultados presentados sobre la estimación de la MA en Galicia deben tomarse con cautela, ya que el método de estimación empleado presenta algunas limitaciones. Entre ellas destaca el origen de las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores y en nunca fumadores, y de los riesgos relativos. Tanto las tasas como los riesgos relativos derivan del seguimiento de la cohorte del CPS-II22, 27. El empleo de las tasas de mortalidad del CPS-II se traduce como la aceptación del supuesto de que los factores de riesgo desencadenantes del cáncer de pulmón28, tanto en fumadores como en nunca fumadores, son iguales en la población norteamericana y en la gallega. También el empleo de los riesgos procedentes de este estudio ha sido ampliamente cuestionado, pero se ha demostrado que son estables y que el ajuste por potenciales confusores no produce modificaciones importantes en su valor29, 30. No se ha tenido en cuenta el cambio producido en la codificación de la mortalidad, paso de CIE-9 a CIE-10, ya que la ratio de comparabilidad es próxima a 1 en todas las causas aquí estudiadas31.

Este análisis presenta fortalezas, ya que la estimación se produce a lo largo de un período temporal que abarca más de 25 años, lo que nos permite entrever cómo ha sido la evolución del tabaquismo en Galicia. Además, a pesar de todas las limitaciones ligadas al método de Peto et al, las estimaciones obtenidas después de aplicar un método dependiente de prevalencia son similares a las que aquí se presentan16.

Como conclusión cabe destacar que aunque en los varones la mortalidad atribuida al consumo de tabaco está descendiendo, el fenómeno contrario sucede en las mujeres. Este hecho debe hacer que las campañas orientadas a prevenir el inicio del consumo o al cese del hábito tengan en cuenta la perspectiva de género, priorizando acciones orientadas a las mujeres.

Recibido 21 Junio 2010
Aceptado 5 Octubre 2010

Autor para correspondencia. monica.perez.rios@sergas.es

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