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doi: 10.1016/j.medcli.2009.04.050

Mortalidad en los servicios de medicina interna

Mortality in internal medicine departaments

Antonio Zapatero Gaviria a, , Raquel Barba Martín b, Jesús Canora Lebrato a, Juan Emilio Losa García c, Susana Plaza Canteli d, Javier Marco Martínez e

a Medicina Interna, Hospital Universitario Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
b Medicina Interna, Hospital Infanta Cristina, Parla, Madrid, España
c Medicina Interna, Hospital Universitario Fundación Hospital Alcorcón, Alcorcón, España
d Medicina Interna, Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España
e Medicina Interna, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

Palabras Clave

Hospitalización. Mortalidad. Medicina Interna.

Keywords

Hospitalized. Mortality. Internal Medicine.

Resumen

Fundamento y objetivo

La mortalidad es un indicador muy importante de la actividad asistencial. El objetivo de este trabajo es presentar un análisis de la mortalidad en los servicios de medicina interna (MI) de España de acuerdo a las características de los pacientes atendidos en estos servicios.

Material y métodos

Se analizaron los pacientes ingresados en los servicios de MI de España en el año 2006 según los datos obtenidos del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), en la que se recogen datos administrativos y clínicos de todos los pacientes ingresados en los hospitales públicos y privados de España. Se estableció la mortalidad global y por grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) y se la comparó con la norma estatal de ese mismo año publicada por el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC).

Resultados

En los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud en el año 2006 fueron dados de alta 3.589.718 de pacientes, de los cuales 522.268 (14,5%) se atendieron en los servicios de MI. Un 46,6% de los pacientes ingresados en MI fueron mujeres, la edad media (DE) fue de 70,4 años (17,3), la estancia media fue de 9,8 días (11,6) y el peso medio fue de 1,72 (1,39). La mortalidad global fue del 9,5%; mientras que la mortalidad estatal fue del 4,1%. En las comparaciones por GRD la mortalidad fue generalmente superior en la MI.

Conclusiones

La mortalidad en la MI es superior a la mortalidad global, tanto general como por GRD, lo que se podría explicar por la casuística de pacientes más ancianos, más graves, con más comorbilidades, ingresados de forma urgente y que consumen más recursos que la población general

Artículo

Introducción

La mortalidad es un indicador muy importante de la actividad asistencial, pero para que pueda ser de utilidad debe interpretarse en el contexto adecuado. Así, se sabe que las tasas de mortalidad hospitalarias varían si predomina la actividad quirúrgica sobre la médica, el porcentaje de la actividad pediátrica u obstétrica, especialidades con mortalidades muy bajas, el porcentaje de los pacientes oncológicos, existencia de cuidados paliativos, unidades de larga estancia, etc. Hay pocos estudios previos que analicen las diferentes tasas de mortalidad, por lo que se relacionan estas diferencias con la gravedad de los pacientes o con la atención prestada durante la hospitalización1,2. Se debe, por tanto, insistir en el desarrollo de fórmulas que puedan servir de ayuda a los clínicos, responsables sanitarios, comisiones de mortalidad o comisiones de calidad asistencial, para interpretar de forma adecuada las tasas de mortalidad en cada contexto hospitalario.

Las tasas de mortalidad se han propuesto, entre otros organismos, por la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), como indicadores clave de seguridad del paciente hospitalizado3,4,5. El Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) publica anualmente una «norma», que recoge la mortalidad para cada grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) en el total de la base de datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) a nivel estatal, lo que sirve como una importante referencia para poder disponer de las tasas de mortalidad para las diferentes enfermedades atendidas en los hospitales6. Sin embargo, las características diferenciales de los pacientes atendidos por los internistas, habitualmente de más edad y con más comorbilidades que los de otras especialidades, hacían pensar que la mortalidad tanto global como relacionada con un diagnóstico concreto podría ser diferente en los pacientes atendidos en los servicios de Medicina Interna (MI).

Por esto, el grupo de trabajo de Gestión Clínica de la Sociedad Española de Medicina Interna decidió analizar la mortalidad de los pacientes dados de alta en estos servicios, habida cuenta, por un lado, del importante papel que tiene esta especialidad en la actividad hospitalaria, ya que representa el 15% de todas las altas dadas en España7. La principal hipótesis de los autores de este estudio fue que la mortalidad era diferente en estos servicios y el objetivo fue presentar un análisis de la mortalidad global y por diagnósticos frecuentes en MI, en comparación con la norma estatal.

Material y método

En este trabajo se analizan los datos del CMBD de los pacientes dados de alta en todos los servicios de MI de los Hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS) en el año 2006 facilitados por el MSC. El CMBD es una base de datos de obligado cumplimiento que se debe enviar a la Consejería de Sanidad de cada Comunidad Autónoma (CCAA) y al MSC con cierta periodicidad. El fin es obtener la «norma estatal», un grupo de indicadores que definen el funcionamiento de los hospitales del SNS en relación con los episodios de hospitalización, una vez clasificados por los GRD en la versión en vigor para el año de análisis6. Como dato de referencia para este trabajo se ha usado la norma estatal del año 20066.

Los GRD son un sistema de clasificación de episodios de hospitalización en el que los pacientes se distribuyen en grupos de procesos o grupos de pacientes en los que se identifican pacientes similares desde el punto de vista clínico y en los que se espera un consumo similar de recursos. Para cada uno de los GRD se calculan, entre otros datos, el total de altas atendidas en la hospitalización, la estancia media y la mortalidad global. Estos parámetros son los datos de referencia del SNS para el análisis comparativo de la casuística y del funcionamiento.

En el CMBD se incluyen los datos del seguimiento del paciente durante su estancia. El servicio asignado en el CMBD es el del alta del paciente y este registro no recoge el servicio de ingreso ni los traslados que el paciente haya tenido durante éste. Además, se recogen los siguientes datos: tamaño del hospital (grupo 1: menos de 200 camas; grupo 2: de 200 a 500 camas; grupo 3: de 501 a 1.000 camas, y grupo 4: más de 1.000 camas), circunstancias del ingreso (1: urgente, y 2: programado), circunstancias del alta (1: domicilio; 2: traslado al hospital; 3: alta voluntaria, o 4: muerte): diagnóstico principal, diagnósticos secundarios (hasta 12), procedimientos diagnósticos y terapéuticos (hasta 20). Para la codificación de los diagnósticos y de los procedimientos se usa la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica-5.a edición (CIE-9-MC). Para la agrupación de las altas por procesos se ha utilizado el sistema de clasificación de pacientes de los AP-GDR en su versión 21.0. Los episodios también se agruparon en función de la Categoría Diagnóstica Mayor o capítulos de la CIE-9-MC, que consta de 17 grupos, en los que se clasifican las enfermedades por etiología o por lugar anatómico.

Además, incluye los pesos y los costes de los procesos atendidos en los hospitales del SNS, que el MSC y las CCAA han calculado gracias a un trabajo de estimación de los costes y de pesos de los GRD para el SNS en una muestra de hospitales generales8,9. De esta forma, cada GRD incorpora un estimador de coste (peso), que se usa como medida de la complejidad media de los pacientes atendidos en los hospitales y para el grado de consumo de los recursos atribuible a cada tipología o grupo de pacientes. El concepto de peso está basado en la comparación de los costes individuales de los distintos grupos de pacientes con el coste medio por paciente, de forma que cada uno de los GDR lleva asociado un peso relativo que representa el coste esperado de este tipo de pacientes respecto al coste medio de todos los pacientes de hospitalización de agudos.

Para determinar la comorbilidad de los pacientes se ha utilizado el índice de Charlson10, un índice desarrollado en 1987 y que ha demostrado la relación entre la comorbilidad y la mortalidad al año en diferentes cohortes de pacientes. El índice, que se ha adaptado para su uso con bases de datos administrativas11, valora la presencia de 19 condiciones médicas, con un peso de 1 a 6, y una puntuación total que oscila de 0 a 37. Una puntuación superior a 2 se relaciona con una mortalidad al año superior al 50%.

Se realizó un análisis descriptivo de los datos y se compararon las variables demográficas entre los pacientes que habían fallecido durante el episodio y los que no lo habían hecho. Se utilizó el test de la χ2 para las variables categóricas (sexo, mortalidad, tipo de ingreso, etc.) con corrección de Yates y el test exacto de Fisher para las variables dicotómicas cuando el valor esperado de una celda era menor de 5, y el test de la t de Student para las variables cuantitativas (edad, estancia media, peso medio, coste, etc.). Los análisis univariados se ajustaron por edad y por sexo. Las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% se estimaron de los coeficientes de regresión, para poder ajustarlos por edad. Se determinó la mortalidad por GRD en los pacientes ingresados en MI y se comparó con los datos publicados en la norma estatal. Para realizar estas comparaciones se restaron los casos de MI de los datos globales y se compararon mortalidades de MI con el resto de los servicios para cada uno de los GRD. Este cálculo se hizo mediante el programa EPI–INFO.

Para el análisis se utilizó el programa SPSS en su versión 13.0.

Resultados

En los hospitales generales del SNS en el año 2006 fueron dados de alta 3.589.718 de pacientes, de los cuales 522.268 (14,5%) se atendieron en los servicios de MI. Un 46,6% de los pacientes ingresados en MI fueron mujeres. La edad media (DE) fue de 70,4 años (17,3), la estancia media fue de 9,8 días (11,6) y el peso medio fue de 1,72 (1,39). La mortalidad global fue del 9,5%. El índice de Charlson fue superior a 2 en el 23,0% de los pacientes. La insuficiencia cardíaca estaba presente en el 21,6% de los pacientes, un 24,4% tenía insuficiencia respiratoria crónica, un 10,6% tenía una neoplasia y un 5,6% tenía hepatopatía crónica. Los diagnósticos secundarios más frecuentes fueron la hipertensión (29,6%) y la diabetes (24,6%). Un 9,6% de los pacientes fumaba, un 3,0% consumía alcohol y un 6,9% tenía codificada obesidad como enfermedad secundaria. Un 5,9% de los pacientes de la serie tenía un diagnóstico de demencia.

En la tabla 1 se exponen los datos demográficos de los pacientes dados de alta en MI que fallecieron y los que no. Un 47,5% de las muertes se dieron en mujeres; cuando el riesgo de fallecer se ajusta por la edad, la OR para las mujeres fue de 0,83 (IC del 95%: 0,82 a 0,85; p<0,0001). La mortalidad en relación con la edad va aumentando progresivamente, por lo que es siempre superior en los varones que en las mujeres (figura 1). La única excepción es la que se da en el tramo de edad de mayores de 100 años, en el que el riesgo de fallecer es superior en las mujeres (el 30,9 frente al 26,8%; p<0,001); este grupo de edad incluye a 127 varones y a 298 mujeres. Los pacientes menores de 60 años tienen un riesgo de fallecer durante el ingreso del 3,1%; mientras que uno de cada 3 pacientes mayores de 100 años atendidos en la hospitalización de MI fallece durante el ingreso (29,2%). La OR riesgo de fallecer en los mayores de 100 años es de 13,8 (IC del 95%: 11,2 a 17,1) si se compara con los menores de 60 años.

Tabla 1. Datos demográficos de los pacientes ingresados en medicina interna en función de su evolución (mortalidad)

  Total Muertes Vivos OR (IC del 95%) * Valor p **
Sexo, % de mujeres 46,6 47,5 46,5 0,0 <0,001
Edad media (DE), años 70,5 (17,3) 79,17 (11,70) 69,57 (17,6) 1,5 (1,5–1,6) <0,001
Ingreso urgente, % 92,1 93,2 90,3 1,2 (1,1–1,3) <0,001
Estancia media (DE), días 9.8 (11,6) 11,55 (17,3) 9,70 (10,8) 1,01(1,01–1,02) <0,001
Peso de los GRD 1,72 (1,4) 2,56 (2,0) 1,63 (1,3) 1,4 (1,3–1,4) <0,001
Índice de Charlson >2, % 23,0 36,4 21,6 1,9 (1,9–2,0) <0,001
Coste medio (DE), euros 3.674 (2.481) 4.707 (3.944) 3.565 (2.243) 3,3 (3,2–3,4) <0,001
N.o de diagnósticos (DE) 5,87 (2,3) 6,49 (2,2) 5,81 (2,3) 1,05 (1,05–1,06) <0,001

DE: desviación estándar; GRD: grupos relacionados con el diagnóstico; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.

* Ajustado por edad y por sexo.
** Comparaciones entre los pacientes fallecidos y los que no lo hicieron.
♯ Cada 10 años.
¶ Por encima y por debajo del coste medio.

Mortalidad en función de la edad y del sexo.

Figura 1. Mortalidad en función de la edad y del sexo.

El gasto medio por paciente también es superior en los pacientes que fallecen, con una media de 4.707 euros por ingreso comparados con 3.565 euros en los que son dados de alta (p<0,0001). En cuanto al índice de Charlson, la mortalidad en los individuos con un índice de 0 es del 11,8%; los que tienen un índice de uno tienen una mortalidad del 23,0% (OR de 1,2; IC del 95%: 1,1 a 1,2); con un índice de 2 la mortalidad es del 28,8% (OR de 1,8; IC del 95%: 1,8 a 1,9), y con un índice mayor que 2, es del 36,4% (OR de 2,7; IC del 95%: 2,6 a 2,8). Por otro lado, los pacientes que fallecen tienen registrado en el CMBD de media casi un diagnóstico más en el episodio de ingreso que los que no lo hacen (6,5 frente a 5,8; p<0,001; OR de 1,06; IC del 95%: 1,05 a 1,07).

En la tabla 2 se representan los 30 GRD más frecuentes de los pacientes atendidos en los servicios de MI, que representan el 54,2% del total de los ingresos. Para cada GRD queda reflejado el número total de casos, la mortalidad en MI y la mortalidad global y la comparación entre ambas. La mortalidad de los pacientes con estos GRD es del 10,3%.

Tabla 2. Mortalidad en medicina interna y en otros servicios de los grupos relacionados con el diagnóstico más frecuentes

Código Literal GRD N.o total de los casos en MI N.o total de los casos de otros servicios % de la mortalidad de MI % de la mortalidad de otros servicios OR (IC del 95%) Valor p
541 Trastornos respiratorios, excepto infecciones, bronquitis, asma con complicación mayor 45.205 47.408 16,2 14,1 1,2 (1,1–1,2) <0,001
127 Insuficiencia cardíaca y shock 33.797 27.247 6,5 5,0 1,3 (1,2–1,4) <0,001
544 ICC y arritmia cardíaca con complicaciones mayores 20.100 11.787 17,5 21,9 0,8 (0,7–0,8) <0,001
87 Edema pulmonar e insuficiencia respiratoria 16.664 18.390 11,4 9,6 1,2 (1,1–1,3) 0,001
88 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 14.397 16.889 2,8 1,7 1,6 (1,4–1,8) <0,001
89 Neumonía simple y pleuritis en edad>17 con complicación 12.249 10.343 7,5 6,5 1,1 (1,04–1,3) 0,006
14 Ictus con infarto 12.240 24.330 9,8 6,4 1,5 (1,4–1,6) <0,001
140 Angina de pecho 8.676 14.124 1,9 1,4 1,2 (1,01–1,5) 0,03
90 Neumonía simple y pleuritis en edad>17 sin complicación 8.135 7.687 4,0 2,3 1,7 (1,4–2,0) 0,001
395 Trastornos de los hematíes en edad>17 8.054 7.761 1,7 2,5 0,6 (0,5–0,8) <0,001
101 Otros diagnósticos del aparato respiratorio con complicaciones 7.798 7.001 6,3 5,2 1,2 (1,1–1,4) 0,007
321 Infecciones de riñón y tracto urinario en edad>17 sin complicaciones 7.508 10.913 1,7 0,6 2,7 (2,1–3,8) <0,001
320 Infecciones del riñón y del tracto urinario en edad>17 con complicaciones 6.570 5.538 3,8 2,3 1,6 (1,3–2,0) <0,001
569 Trastorno del riñón y del tracto urinario, excepto insuficiencia renal con complicaciones mayores 6.332 5.863 15,0 14,0 1,1 (0,9–1,2) 0,4
143 Dolor torácico 5.730 14.331 0,3 0,1 2,5 (1,2–5,4) 0,009
533 Otros trastornos del sistema nervioso, excepto ait, convulsiones y cefalea con complicaciones mayores 5.699 9.866 33,6 32,1 1,0 (0,9–1,1) 0,21
294 Diabetes en edad>35 5.675 6.832 3,3 1,6 2,0 (1,6–2,6) <0,001
557 Trastornos hepatobiliares y de páncreas con complicaciones mayores 5.673 12.488 27,4 25,6 1,1 (1,0–1,14) 0,05
814 Gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal en edad >17 sin complicaciones 5.454 14.710 0,8 0,6 1,3 (0,9–1,9) 0,3
102 Otros diagnósticos del aparato respiratorio sin complicaciones 5.354 7.565 4,9 1,7 2,7 (2,2–3,4) <0,001
540 Infecciones e inflamaciones respiratorias con complicaciones mayores 5.071 2.738 31,6 25,8 1,2 (1,1–1,3) <0,001
543 Trastornos circulatorios, excepto IAM, endocarditis, ICC y arritmia con complicaciones mayores 5.061 7.781 12,3 16,6 0,7 (0,6–0,8) <0,001
138 Arritmias cardíacas y trastornos de conducción con complicaciones 4.928 7.365 2,6 2,3 1,1 (0,8–1,3) 0,56
832 Isquemia transitoria 4.736 8.197 1,0 0,7 1,3 (0,9–1,9) 0,12
82 Neoplasias respiratorias 4.704 14.291 22,4 19,5 1,2 (1,1–1,2) <0,001
542 Bronquitis y asma con complicaciones mayores 4.464 6.297 5,8 3,0 1,9 (1,6–2,3) <0,001
97 Bronquitis y asma en edad>17 sin complicaciones 4.341 7.356 1,0 0,4 1,9 (1,2–3,2) 0,002
552 Trastornos del aparato digestivo, excepto esofagitis, gastroenteritis y úlcera no complicada con complicación mayor 4.319 8.512 34,3 29,8 1,2 (1,1–1,2) <0,001
183 Esofagitis, gastroenteritis y trastorno digestivo misceláneos en edad>17 sin complicación 4.255 13.142 0,6 0,4 1,5 (0,9–2,4) 0,10
139 Arritmias cardíacas y trastornos de conducción sin complicación 4.240 10.445 1,0 0,9 1,1 (0,7–1,6) 0,65
Total   287.429 367.197 9,7 8,5    

GRD: grupos relacionados con el diagnóstico; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de confianza; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; OR: odds ratio.

En cuanto a la mortalidad por Categoría Diagnóstica Mayor, los individuos con un diagnóstico principal de tumor tienen la mortalidad más elevada (28,3%), seguidos de los que tienen un diagnóstico de infección (10,5%) y de los que tienen enfermedad del aparato respiratorio (10,1%). En el otro extremo se encuentran los pacientes dados de alta con enfermedades del aparato osteomuscular, que presentan una mortalidad del 2,2%, o los que tienen enfermedades hematológicas, en los que la mortalidad es del 3,4% (tabla 3).

Tabla 3. Mortalidad en función de las categorías diagnósticas mayores en los pacientes ingresados en medicina interna

  N.o de casos % total % mortalidad
Enfermedad del aparato respiratorio 13.551 27,8 10,1
Enfermedad del aparato circulatorio 13.309 27,3 9,4
Tumores 8.333 17,1 28,3
Enfermedad del aparato digestivo 3.607 7,4 7,4
Enfermedades infecciosas 2.575 5,3 10,5
Enfermedad del aparato genitourinario 1.987 4,1 7,5
Signos y síntomas morbosos 1.463 3,0 4,2
Traumatismos y envenenamientos 1.203 2,5 8,5
Enfermedades endocrinas 1.093 2,2 6,4
Enfermedad del sistema nervioso central 475 1,0 5,0
Enfermedad de la piel 408 0,8 6,1
Enfermedades hematológicas 392 0,8 3,4
Trastornos mentales 272 0,6 3,7
Enfermedades osteomusculares y conjuntivo 157 0,3 2,2
Discusión

La mortalidad en los pacientes hospitalizados en los servicios de MI de España llega casi al 10%. Los pacientes que fallecen son mayores, predominan los varones, tienen una estancia media más larga, consumen más recursos, son más complejos y tienen más enfermedades concomitantes que los dados de alta con vida. La comorbilidad es un factor determinante en el riesgo de mortalidad, como ya se ha demostrado en estudios previos2, de forma que en esta serie los pacientes que tienen más de 3 enfermedades tienen el doble de posibilidades de fallecer que los que tienen menos de 3, incluso una vez corregido por edad y por sexo.

Hay pocos patrones de referencia para poder comparar los valores obtenidos. El MSC publicó una norma estatal en el año 20066 donde se recogen, entre otros datos, las mortalidades de los distintos GRD, por lo que se pudo entonces comparar los resultados obtenidos de MI con la serie que representa el total de las altas. Como dato general puede decirse que en España la mortalidad global en los pacientes hospitalizados es del 4,1%, menos de la mitad de la mortalidad en MI, que es del 9,5%6. Cuando el análisis se hace por GRD se ve que en la mayoría de éstos la mortalidad es superior en MI o no hay diferencias con la global. En el caso de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), la enfermedad más frecuente atendida en MI, San Roman et al12 ya demostraron que los pacientes con ICC que ingresan en MI tienen unas características claramente distintas de los que ingresan en cardiología. En la evolución de la ICC se han señalado una serie de factores pronósticos de morbimortalidad, como la edad avanzada, el sexo, la disfunción sistólica, la presencia de comorbilidades, el tipo de cardiopatía, la función renal y el estado funcional13,14. En la ICC la mortalidad durante el ingreso, a pesar de las últimas novedades terapéuticas y de procedimiento, oscila entre el 4 y el 12%15,16. El exceso de mortalidad visto en esta serie está posiblemente en relación con que en MI se ven pacientes más ancianos y con más comorbilidad que en el resto de las series.

Si se analizan los GRD de cardiopatía isquémica que más se atienden en MI se ve que son 140 para angina de pecho y 143 para dolor torácico, que representan un 2,8% del total de los pacientes atendidos en estos servicios. En lo que se refiere al infarto agudo de miocardio (IAM), que se agrupa en los GRD 121 a 123, en primer lugar hay que recordar que de los pacientes con IAM, aproximadamente el 40% fallece antes de su llegada al hospital y las tasas de mortalidad de los que ingresan están entre el 10 y el 12%17. En los IAM ingresados en MI la mortalidad es del 15,3%, pero igual que ocurría con la ICC, el IAM ingresado en MI es diferente del ingresado en unidades coronarias o cardiología. Sin embargo, en MI la mayoría de los que ingresan lo hacen por angina, enfermedad con una mortalidad mucho menor (1,9%), aunque el riesgo supera el 20% al de los pacientes que ingresan en otros servicios por este GRD.

En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se parte del hecho que la dificultad interpretativa de la codificación por GRD puede llevar el alta a distintos GRD. Los 3 GDR más importantes son el 88, el 541 y el 542. El GRD 88 (EPOC) tiene una mortalidad en MI del 3,5%; mientras que en el 541 (trastornos respiratorios, excepto infecciones, bronquitis y asma con complicaciones) la mortalidad es del 16% y en el 542 (bronquitis y asma con complicación mayor) es del 5,8%. Además, los GRD 87, 97, 101 y 102, que están entre los más frecuentes, engloban pacientes con trastornos respiratorios, con una mortalidad que oscila entre el 1,0 y el 31,6%. En la bibliografía se estima una mortalidad hospitalaria de la EPOC entre el 5 y el 10%, que es más alta en aquellos casos con exacerbaciones moderadas a graves (recogidas en el GRD 541), en mayores de 75 años, en casos de EPOC grave, con valores de la gasometría más alterados y con complicaciones durante el ingreso18. En todos los casos la mortalidad en los pacientes dados de alta en MI es superior a los que se les da el alta en otros servicios.

Las neumonías (GRDS 89 y 90), que están entre las enfermedades más prevalentes, representan un 3,5% de todos los ingresos, tienen una mortalidad hospitalaria en MI del 7,5% en el caso de la neumonía con complicaciones mayores y del 4,0% para el GRD 90 (sin complicaciones), superior a la de la mortalidad en los servicios diferentes a MI (el 6,4% y el 2,3%; respectivamente). Según los datos de la bibliografía, la mortalidad de la neumonía neumocócica oscila entre el 5 y el 30%19,20,21, lo que se relaciona con la mortalidad y con los factores como la resistencia antibiótica, la gravedad clínica reflejada por síntomas respiratorios o neurológicos, la edad avanzada, los hallazgos radiográficos y el hecho de que hayan precisado métodos diagnósticos o terapéuticos intensivos19. Al tratarse de una base de datos administrativa, los datos sobre los resultados microbiológicos son escasos y poco valorables, y no se reflejan aspectos tan importantes en esta enfermedad como la resistencia antibiótica.

En cuanto a la enfermedad vascular cerebral, interpretada por los GRD 14 a 17 (ictus con infarto, accidente cerebrovascular no específico y oclusión precerebral sin infarto, y trastornos cerebrovasculares no específicos con y sin complicaciones) y 832 (isquemia transitoria), representa algo más del 4% de estos ingresos. De todos éstos el 14 y el 832 son 2 de los GRD más frecuentes atendidos en MI, con mortalidades del 9,8% y del 1%, superiores a la mortalidad de la población global (el 6,4% y el 0,7%), lo que se podría explicar por el hecho de que los pacientes ingresados en MI son mayores y con más comorbilidades. En la bibliografía se ha descrito una mortalidad del 10 al 15% en los pacientes ingresados por ictus22.

En los GRD conectados con la infección urinaria se les da el alta a un 4% de los pacientes ingresados en MI. La mortalidad en estos GRD (320 —infecciones urinarias sin complicaciones—; 321 —infecciones urinarias con complicaciones— y 569 —trastornos urinarios, excepto insuficiencia renal con complicaciones—) oscila entre el 1,7% en los pacientes que no tienen complicaciones y el 15%, también en estos casos son superiores a la de la mortalidad global de la serie (del 0,6 al 14,0%)23.

Otro de los GRD más frecuentes ingresados en MI es la diabetes, en concreto el GRD 294 (diabetes en pacientes de edad >35 años), que destaca entre los 30 GRD más frecuentes y representa el 1% de todos los pacientes atendidos. La mortalidad en MI es del 3,3%; frente a un 1,6% de los atendidos en otros servicios. Sin embargo, el papel más importante de la diabetes es como comorbilidad, por lo que es el diagnóstico secundario más frecuente (24,7%) tras la hipertensión arterial (HTA). Así, se ha señalado su papel pronóstico cuando se asocia a insuficiencia cardíaca crónica, lo que se asocia a un aumento de los ingresos y de la mortalidad24,25. Más recientemente se ha descrito como factor predictor de mortalidad en pacientes cardiópatas que además presentan enfermedad renal crónica26.

Los GRD 183 (esofagitis y gastroenteritis en >17 años), 552 (trastornos del aparato digestivo, excepto esofagitis, gastroenteritis y úlcera no complicada con complicación mayor), 557 (trastornos hepatobiliares y de páncreas con complicación mayor) y 814 (gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal en edad >17 sin complicaciones), que corresponden a enfermedad digestiva, representan un 3,7% de las altas de los pacientes de MI. La mortalidad en estos GRD oscila desde el 0,8% en el caso de gastroenteritis (GRD 183 y 814) hasta el 34,3% en los casos de enfermedad digestiva con complicaciones o el 27,4% en caso de enfermedad hepatobiliar o pancreática con complicaciones. En los casos de gran mortalidad, los pacientes que ingresan en MI tienen una mortalidad superior a la de los ingresados en otros servicios.

Las enfermedades infecciosas son la segunda categoría diagnóstica mayor con mayor mortalidad y destacan los GRD de neumonía, infecciones de orina y gastroenteritis infecciosa entre los más frecuentes. En lo que a la sepsis se refiere, los casos de sepsis grave han ido aumentado en EE. UU. en la ultima década, por lo que se mantiene una mortalidad hospitalaria próxima al 40%27. En MI la mortalidad por septicemia (GRD 416, que representa el 0,7% de los ingresos) es del 19%, prácticamente igual que la del global de la serie (19,1%), si bien los ingresos por complicaciones relacionadas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se han reducido considerablemente en los últimos años, y la mortalidad relacionada con este proceso también se ha reducido. Algunos GRD relacionados con el VIH como el 706, 710 y 714 tienen mortalidades que van del 4,8 al 22,1%, que son muy similares a las globales, dado que la gran mayoría de los pacientes ingresados con infección por VIH lo hacen en servicios de MI. Otra infección relevante, ya que se considera una causa de mortalidad evitable5, es la tuberculosis, que implica a 3 de cada mil pacientes ingresados en MI y de los que fallece un 4,9% si presentan complicaciones durante el ingreso.

El CMBD es una base de datos administrativa y, por tanto, está sometida a limitaciones, que vienen dadas en primer lugar por cómo se cumplimenta el informe de alta por el médico responsable y su posterior codificación28. Aunque hay numerosos artículos que avalan su utilidad29,30,31, los autores de este estudio son conscientes de la falta de datos de gran interés que podrían ayudar a entender algunas de las diferencias encontradas en la mortalidad entre estos pacientes y los ingresados en otros servicios. Es de sobra conocido que el empleo de los GRD como sistema de clasificación de pacientes, que se basa en un isoconsumo de recursos, probablemente no recoge bien aspectos importantes de la actividad de los internistas, ya que infravalora a los pacientes ancianos, no considera el estado funcional de dependencia física, la situación sociosanitaria y el deterioro cognitivo32,33.

En la bibliografía se han señalado varios factores que se asocian a la mortalidad en los pacientes hospitalizados, entre otras, la edad, tipo de ingreso urgente, insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia respiratoria crónica, hepatopatía crónica, neoplasia y síndrome demencial2,34. Los pacientes de esta serie cumplen muchas de estas características, lo que puede justificar en gran parte la alta mortalidad de los servicios de MI, tanto global como por GRD. Una explicación que parece razonable es que desde los servicios de urgencias se produce un «sesgo de selección» a la hora de decidir el servicio en el que va a ingresar el paciente, por lo que se elige a los pacientes más ancianos y con más comorbilidad para ingresar en MI35.

En conclusión, se ha presentado un estudio de la mortalidad en los servicios de MI a nivel estatal. También se presentó una norma de comparación en la que se describe la mortalidad de los GRD más frecuentes atendidos por los internistas, y que es generalmente mayor que la global, lo que debe explicarse por factores claramente relacionados con la mortalidad hospitalaria y presentes en la casuística de MI, como son la edad avanzada, ingresos mayoritariamente por vía urgente, frecuentes enfermedades cardiovasculares y respiratorias e importante comorbilidad de estos pacientes, mayor que la de los pacientes atendidos por otros especialistas médicos.

Financiación

Agradecemos al Ministerio de Sanidad y Consumo los datos del CMBD cedidos para su análisis.

Recibido 9 Enero 2009
Aceptado 1 Abril 2009

Autor para correspondencia. azapatero.hflr@salud.madrid.org

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