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doi: 10.1157/13083567

Neumonía intersticial no específica: Características clínicas y epidemiológicas

Nonspecific intersticial pneumonia: epidemiologic and clinical characteristics

Leonardo José Reyes a, Ferran Morell a, A Xaubet b, J Ramírez c, J Majó d

a Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d¿Hebron. Barcelona.
b Servicio de Neumología. Hospital Clínic. Barcelona.
c Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Cínic. Barcelona.
d Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona. España.

Palabras Clave

Neumonía intersticial no específica. Enfermedad pulmonar intersticial difusa. Fibrosis pulmonar idiopática. Hábito tabáquico. Factores ocupacionales. Ibuprofeno. Celecoxib.

Keywords

Nonspecific interstitial pneumonia. Interstitial lung disease. Idiopathic interstitial pneumonia. Tobacco habit. Occupational factors. Ibuprofen. Celecoxib.

Resumen

Fundamento y objetivo: Estudiar a pacientes diagnosticados de neumonía intersticial no específica (NINE) en 2 hospitales de Barcelona prestando especial atención al papel etiológico del tabaco, los factores ambientales y/o ocupacionales y el consumo previo de medicamentos. Pacientes y método: Se han seguido los criterios diagnósticos establecidos por el consenso de la American Thoracic Society/European Respiratory Society. Se ha incluido a 16 pacientes ­10 varones (65%) y 6 mujeres (35%)­, todos diagnosticados de NINE por biopsia pulmonar quirúrgica. Se recogió información sobre antecedentes patológicos, contacto con aves y/o con tóxicos, ingesta de medicamentos y hábito tabáquico. Se estudiaron los síntomas y signos de presentación, pruebas analíticas, de función respiratoria, radiografía de tórax y tomografía computarizada de alta resolución torácica, estudio fibrobroncoscópico, que incluyó lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial, y por último biopsia pulmonar quirúrgica. Resultados: Diez pacientes (100%) varones y una mujer (12%) eran fumadores, 4 en activo y 7 ex fumadores; 8 (80%) tenían NINE fibrótica y 3 (50%), NINE celular. Tomaban algún medicamento 9 pacientes (56%), 5 de ellos algún tipo de antiinflamatorio no estroideo. Se presenta un caso clínico de NINE relacionado con el consumo inicial de ibuprofeno y posteriormente de celecoxib. Se evidenció contacto crónico con lejías, detergentes, amoníaco y productos clorados en 6 pacientes y con productos manufacturados del plástico y, en concreto, inhalación de isocianatos, en 3 pacientes. Conclusiones: Se describe una posible relación del tabaco y/o del consumo previo de medicamentos en el desarrollo de la NINE. Se requieren estudios para aclarar el posible papel de los productos de limpieza, isocianatos y otras sustancias de carácter ocupacional.

Artículo

La última clasificación de las neumonías intersticiales idiopáticas (NII)1 ha servido de base para los consensos que, en conjunto, han publicado recientemente la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS)2,3, en los cuales se ha incluido la neumonía intersticial no específica (NINE) como una nueva entidad. Aunque se describió como un nuevo tipo de fibrosis pulmonar hace casi 10 años4, hasta hace pocos meses se diagnosticaba únicamente por criterios de exclusión. En la normativa ATS/ERS del año 20023, y posteriormente en las recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)5, la NINE se ha clasificado, tanto por la clínica como por los estudios anatomopatológicos, como una entidad con criterios específicos, aunque esta clasificación se considera todavía de carácter provisional. Permanecen en estudio diversos factores relacionados con la enfermedad, entre ellos las posibles fuentes etiológicas, las características evolutivas y la respuesta al tratamiento.

Desde el punto de vista etiológico, el hábito tabáquico, además de ser la principal causa del desarrollo del cáncer de pulmón y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se ha relacionado directamente como causa de algunas de las NII, en especial con la bronquiolitis respiratoria/neumonía intersticial descamativa asociada a enfermedad intersticial pulmonar, la granulomatosis de las células de Langerhans y con el desarrollo del tipo más frecuente de fibrosis pulmonar, la neumonía intersticial usual (NIU)6. En relación con los fármacos, la NINE se ha relacionado con el consumo previo de lovastatina7, flecainida8 y sulfametoxazol9, y se ha sospechado el papel etiológico de otros medicamentos como las sales de oro y la sulfadiacina4. Por último, el factor etiológico de origen ocupacional y el contacto con diversas sustancias tóxicas se han implicado en el origen y desarrollo de algunas NII, tales como la neumonitis por hipersensibilidad (NH), las neumoconiosis y la beriliosis, entre otras, y podrían igualmente estar relacionados con la NINE.

En este estudio describimos las características clínicas de una serie de pacientes diagnosticados de NINE en 2 servicios de neumología. Se ha prestado especial atención al posible papel del tabaco, los fármacos y los factores ocupacionales y ambientales en la evolución de la enfermedad.

Pacientes y método

Se describe una serie de 16 pacientes afectados de NINE en los que consecutivamente se ha seguido el protocolo de estudio de las NII2,3,5. El diagnóstico se estableció en todos los casos por biopsia pulmonar quirúrgica (BPQ) y 2 anatomopatólogos estudiaron los cortes histológicos. En 13 pacientes la BPQ se realizó en los inicios de la clínica, mientras que en 2 pacientes el diagnóstico se estableció a los 14 y 15 años respectivamente del diagnóstico inicial de NIU, al revisar la biopsia después de observar una estabilidad clínica y funcional que no se correspondía con la gravedad del diagnóstico inicialmente establecido. Un último paciente, igualmente diagnosticado de NIU por BPQ, requirió un trasplante unipulmonar y, al realizarse el estudio anatomopatológico del pulmón extirpado, se comprobó que las alteraciones correspondían al diagnóstico de NINE.

En los 16 pacientes se siguió el protocolo de estudio de las NII, que incluye el interrogatorio de los antecedentes clínicos, patológicos, quirúrgicos y alérgicos de interés, el posible contacto previo con fuentes antigénicas como aves o polvos orgánicos, el hábito tabáquico y el consumo crónico de medicamentos. Se interrogó sobre la historia laboral completa haciendo hincapié en la inhalación de humos, vapores y partículas. Se registraron los síntomas de presentación y los signos físicos hallados en el examen de la consulta inicial. Se incorporaron los datos iniciales del hemograma, recuento diferencial leucocitario, recuento de plaquetas, valores séricos de la enzima de conversión de la angiotensina, calcio, lactatodeshidrogenasa, anticuerpos antinucleares y fibrinógeno. En el caso de comprobar un título de anticuerpos antinucleares superior a 1:160, se solicitaron otros autoanticuerpos que usualmente se relacionan con enfermedades sistémicas. Se describen los hallazgos tanto de la radiografía del tórax como de la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) del tórax. En relación con los estudios funcionales respiratorios, se realizó una espirometría forzada y se midieron los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO). Todas las pruebas se efectuaron siguiendo los parámetros establecidos por las guía de la ERS10,11. Los volúmenes estáticos del pulmón se determinaron utilizando el método pletismográfico y el factor de transferencia del monóxido de carbono mediante la técnica de la respiración única. En la espirometría se aplicaron los valores propuestos por Forster et al12 aplicados para la población mediterránea, y en los estudios de volúmenes pulmonares y capacidad de difusión se emplearon los valores propuestos por la ERS10. En relación con el lavado broncoalveolar, se analizó el recuento porcentual celular y se cuantificaron los linfocitos T y B. Se estudiaron los hallazgos histológicos de la biopsia transbronquial y de manera especial los de la BPQ, la cual se realizó en todos los casos por minitoracotomía obteniendo tejido pulmonar de la língula o del lóbulo medio.

Por último, se comentan el tratamiento que seguía cada paciente y la evolución clínica y funcional pulmonar de cada uno de ellos, tomando como base de seguimiento el último control realizado. Se consideró como mejoría o empeoramiento con respecto a las cifras iniciales un aumento o descenso de la capacidad vital forzada (FVC) del 10% y/o de la DLCO del 15%.

Caso clínico

Paciente de 63 años, que ingresó el 25 de mayo de 2001 en el hospital por un cuadro clínico de un mes de evolución de disnea de esfuerzo progresiva hasta llegar al grado III, tos seca, dolor torácico difuso, sensación distérmica no termometrada y anorexia. El paciente había sido fumador de unos 30 paquetes-año hasta 4 años atrás, no tenía contacto con polvos orgánicos ni con aves o plumas. Era hipertenso e hipercolesterolémico y recibía tratamiento con enalapril y lovastatina, repectivamente. No refería ningún síntoma pulmonar previo.

Un mes antes, tras presentar un traumatismo con fractura de clavícula, recibió tratamiento para el dolor con ibuprofeno a dosis de 1.800 mg/dia, medicación que hubo que interrumpir 5 días después por la aparición de tos y sibilancias. Se valoró en el servicio de urgencias, donde en la radiografía de tórax se observó la presencia de infiltrados intersticiales en las zonas basales de ambos pulmones. El cuadro clínico se consideró consecuencia de una posible infección respiratoria y se decidió la retirada del ibuprofeno e iniciar un tratamiento ambulatorio con amoxicilina/ácido clavulánico. El paciente presentó mejoría sintomática con el tratamiento, pero 8 días más tarde, al persistir el dolor en el hombro, se le prescribieron 200 mg/día de celecoxib, momento en que reaparecieron la tos y la disnea de esfuerzo progresiva, que llevaron al ingreso hospitalario. Se auscultaron crepitantes inspiratorios de tipo «velcro», no había cianosis ni hipocratismo digital. La radiografía de tórax (fig. 1a) mostraba un aumento de densidad intersticial-alveolar de predominio bibasal. La gasometría arterial demostró un pH de 7,31, presión arterial de oxígeno de 67,4 mmHg, presión arterial de anhídrido carbónico de 44,7 mmHg, y saturación de oxígeno del 91,8%. Los estudios bacteriológicos de esputo para gérmenes comunes, bacilo de Koch y hongos fueron negativos. Se realizó una TCAR de tórax (fig. 1b) que demostró infiltrados en vidrio esmerilado en las zonas basales de ambos pulmones, junto con áreas de consolidación. La espirometría demostró una FVC de 2,16 l (50%) y un volumen espiratorio forzado en el primer segundo de 1,83 l (58%). Se practicó una fibrobroncoscopia y en el lavado broncoalveolar se demostró un 58% de macrófagos, un 21% de linfocitos, un 15% de polimorfonucleares y un 6% de eosinófilos; los cultivos del lavado broncoalveolar fueron negativos para gérmenes comunes, bacilo de Koch y hongos. Las muestras de tejido pulmonar obtenida por biopsia transbronquial no fueron suficientes para obtener el diagnóstico, por lo que se practicó una BPQ que fue diagnóstica de NINE fibrótica (figs. 2a y b). Se inició entonces tratamiento con 30 mg/día de prednisona durante un mes y posteriormente con 15 mg/día, con disminución de los infiltrados pulmonares y mejoría sintomática.

Fig. 1. Radiografía de tórax (a) y tomografía computarizada de alta resolución (b) de tórax, de un paciente con NINE fibrótica (caso clínico).

Resultados

Entre los años 1996 y 2002 se diagnósticó de NINE por BPQ a 16 pacientes, 12 de ellos en el Servicio de Neumología del Hospital Vall d'Hebron y 4 en el Servicio de Neumología del Hospital Clínic, de Barcelona. Diez pacientes (65%) eran varones y 6, mujeres (35%), con un promedio de edad de 60 años (intervalo, 40-80). En relación con el tipo histológico, 8 (80%) de los pacientes con NINE de tipo fibrótico eran o habían sido fumadores, en comparación con 3 (50%) de los pacientes con el tipo celular.

Cuatro pacientes (25%) eran fumadores activos y 7 (43,7%), ex fumadores; es decir, se comprobó una relación global con el hábito tabáquico en 11 pacientes (69%). Se comprobó que 9 pacientes (56%) venían tomando crónicamente algún tipo de medicación, en concreto antiinflamatorios no esteroideos en 5 casos, diuréticos tiacídicos en 2, digoxina en 2, corticoides orales en 2, ciclosporina en uno y warfarina un uno (tabla 1). Un paciente desarrolló disnea de reposo e infiltrados alveolares e intersticiales en la radiografía de tórax unos días después de haber ingerido varios comprimidos de ibuprofeno, síntomas que desaparecieron al retirar la medicación; posteriormente, tras la ingesta de celecoxib, presentó un nuevo episodio de características clínicas similares y de nuevo se apreciaron opacidades pulmonares, lo que llevó a practicar una BPQ (véase «Caso clínico»).

Por lo que se refiere a los antecedentes laborales y ocupacionales, 7 pacientes (44%) habían tenido contacto con aves o con plumas de aves contenidas en edredones o almohadones, 3 pacientes habían trabajado muchos años en fabricación de plásticos, un paciente relacionaba el inicio de los síntomas con la inhalación masiva de humo producida por la combustión de corcho, otro había trabajado de fundidor de hierro, uno en una fábrica de cemento, otro había trabajado en una mina de plomo, un paciente había tenido contacto con productos abrillantadores y detergentes, otro había trabajado como lavaplatos en contacto con detergentes; 3 pacientes eran amas de casa, una era profesora y otra, enfermera; una de las amas de casa y la enfermera habían tenido contacto crónico e intenso con cloro y lejías (tabla 2). En relación con los antecedentes patológicos previos, 4 pacientes eran hipertensos y 3 habían presentado poliartritis seronegativas; 2 de éstos fueron diagnosticados de dermatopolimiositis por biopsia muscular (uno de ellos año y medio después del diagnóstico de NINE). Un paciente había requerido un trasplante hepático a consecuencia de una cirrosis secundaria a hepatitis por virus C. Dos pacientes habían presentado neumonía en los años anteriores y otro había experimentado 5 años antes ahogamiento por agua salada que precisó reanimación cardiopulmonar.

Los síntomas de presentación fueron disnea de esfuerzo en 16 pacientes (100%), tos en 13 (81%), expectoración en 6 (37,5%) y fiebre en 4 (25%). En la exploración física se auscultaron crepitantes inspiratorios en 15 pacientes (94%), dichos crepitantes fueron de tipo «velcro» en 9 (56%) y se observaron acropaquías en 5 (31,5%).

De los estudios analíticos realizados, los resultados más importantes fueron: linfocitopenia inferior a un 20% en 6 (35%) pacientes, lactadodeshidrogenasa mayor de 330 U/l en 13 de 15 (87%) pacientes y fibrinógeno mayor de 3,17 g/l en 6 de 8 pacientes (75%). Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada demostraron anergia o hipoergia en 4 de 12 pacientes (25%).

En la radiografía de tórax se obervaron infiltrados intersticiales difusos en 15 (94%) de los pacientes, en 4 (25%) infiltrados alveolares y en 3 (19%) infiltrados nodulillares. Respecto a la TCAR torácica se comprobaron infiltrados en vidrio esmerilado en 15 pacientes (94%), en 6 (37%) infiltrados en panal de abejas y en un paciente nódulos centrolobulillares.

El estudio de la función pulmonar demostró: FVC inferior al 80% en 15 (94%) pacientes, volumen espiratorio forzado en el primer segundo inferior al 80% en 15 (94%) pacientes, capacidad pulmonar total menor del 70% en 8 de 13 (61,5%) pacientes, mayores del 120% en 1 de 13 pacientes, DLCO inferior al 70% en 13 (81%) pacientes y PaO2 menor de 75 mmHg en 11 de 15 (73%) pacientes.

El lavado broncoalveolar demostró una cifra de neutrófilos mayor del 5% en 11 (69%) pacientes (intervalo, 4-41), linfocitos superiores al 15% en 6 (37,5%; intervalo, 1-46) y eosinófilos superiores a 5% en 4 (25%; intervalo, 0-31). Las subpoblaciones linfocitarias demostraron un índice CD4/CD8 mayor de 1,5 en un 25% de los pacientes e inferior a 1,2 en el 75% restante.

Los hallazgos de las 12 biopsias transbronquiales fueron: inflamación intersticial crónica en 3 de 7 pacientes, neumonitis linfohistiocitaria y fibrosis en 3 de 7 pacientes y ausencia de lesiones en un paciente; se consideró insuficientes para el diagnóstico 5 muestras. Los hallazgos de las 16 BPQ demostraron que 10 pacientes presentaban la forma fibrótica de la NINE (figs. 2a y b) y 6 pacientes la forma celular (figs. 3a y b). En 2 pacientes uno de los anatomopatólogos tuvo dudas diagnósticas porque uno de ellos (tipo celular) presentaba signos de NID y el otro (forma fibrosa), características de la neumonía organizada criptogénica de tipo fibrótico. En los 2 pacientes con evolución de 14 y 15 años las lesiones correspondieron a la forma celular de la NINE.

Fig. 2. Engrosamiento uniforme de la pared alveolar (a), a causa de una fibrosis madura (NINE fibrótica; tricrómico de Masson, *40); y detalle de la pared alveolar con alta magnificación óptica (b), donde se aprecia el depósito de colágeno, junto con la hiperplasia de los neumocitos y una celularidad reducida H-E, *100).

Fig. 3. Engrosamiento uniforme de la pared alveolar (a) por un infiltrado celular y una moderada descamación celular (Hematoxilina-eosina, *40).

Se prescribió tratamiento con corticoides por vía oral como única medicación en 14 (87,5%) pacientes, y se asoció azatioprina en 2 (12,5%), pero en uno de ellos fue necesario retirarla por intolerancia gástrica y plaquetopenia. Se asociaron corticoides inhalados en 6 (37,5%), inhaladores betaadrenérgicos en 2 y bromuro de ipratropio en uno.

Se pudo valorar la evolución de la enfermedad en todos los pacientes durante un promedio de 3,1 años (intervalo, 2 meses a 18 años); 2 pacientes habían sido seguidos durante 15 años tras el diagnóstico inicial erróneo de NIU. Se observó mejoría clínica en 7 pacientes, pero mejoría funcional únicamente en 3; permanecían estables y/o sin cambios notables 5 pacientes y empeoraron funcionalmente 4 pacientes, todos ellos de la forma fibrótica. Tres de estos últimos pacientes fallecieron, 2 por insuficiencia respiratoria a los 8 meses y a los 2 años después del diagnóstico, respectivamente, y otro a los 2 años, tras desarrollar un adenocarcinoma pulmonar con metástasis vertebrales. Un último paciente, que había sido diagnosticado inicialmente de UIP, evolucionó hasta la insuficiencia respiratoria en menos de 2 años, requirió un trasplante unipulmonar y a los 9 meses de éste presentaba estabilidad funcional (tabla 2).

Discusión

La NINE ha sido aceptada como un nuevo tipo de fibrosis pulmonar, clasificación de carácter provisional debido al escaso conocimiento que hasta la actualidad poseemos en campos tan diversos como son los factores etiológicos o desencadenantes, la alteración anatomopatológica inicial y su posible relación con el desarrollo de otros tipos de fibrosis pulmonar, la respuesta a los diversos tratamientos y, por último, el tiempo de supervivencia. A partir de la publicación del consenso ATS/ERS2,3, se ha planteado el desarrollo de múltiples focos de investigación sobre esta alteración pulmonar, con la esperanza de que en los próximos años se pueda dilucidar estos interrogantes y valorar si este tipo de alteración fibrótica puede catalogarse como una entidad definida.

Al realizar el análisis de los 16 pacientes incluidos en la serie hemos observado que los síntomas de presentación de la enfermedad, los hallazgos de la exploración física y de las pruebas funcionales pulmonares no difieren, por un lado, de los de otros tipos de fibrosis pulmonar y, por otro, demuestran ser poco novedosos (tabla 1), al compararlos con datos ya descritos en series clínicas previas4,13-19. Como datos más significativos resaltan los hallazgos radiológicos, tanto la presencia de infiltrados intersticiales reticulares difusos, de predominio basal, asociados en una cuarta parte de los pacientes a infiltrados alveolares en la radiografía de tórax, como un porcentaje muy elevado de áreas en vidrio esmerilado, solas o en asociación con zonas de panalización en la TCAR de tórax, datos que pueden ayudarnos a orientar el diagnóstico, pero que por sí mismos no son suficientes para diagnosticar una NINE. Es necesario realizar una biopsia abierta de pulmón, ya que los hallazgos anatomopatológicos de la biopsia transbronquial pueden confundirse con la presencia de otro tipo de fibrosis pulmonar. Esta situación se ha complicado aún más al haberse confirmado que un mismo paciente puede presentar lesiones anatomopatológicas tipo NINE y alteraciones de tipo NIU en las biopsias pulmonares de 2 lóbulos diferentes19,20; en uno de estos estudios se ha observado además una evolución peor en los pacientes en quienes se ha confirmado este hallazgo. En nuestros pacientes no se han encontrado alteraciones anatomopatológicas de tipo NIU, aunque sí se han tenido dudas diagnósticas en 2 pacientes, pero las BPQ se tomaron habitualmente de solo un lóbulo, especialmente língula o lóbulo medio a través de minitoracotomía en la mayoría de ellos.

En este estudio llamamos la atención por primera vez sobre el eventual papel que puede desempeñar el tabaco en el desarrollo o en la evolución de esta enfermedad, en especial en el sexo masculino, al haber confirmado que un 69% de nuestros pacientes (el 100% de los varones y un 12% de las mujeres) eran fumadores o ex fumadores, cifras significativamente más elevadas que las de la población general de nuestro país21. Al relacionar estos datos con el tipo histológico de la NINE, encontramos que en el fibrótico un 80% de los pacientes tenían o habían tenido relación con el hábito tabáquico, en comparación con un 50% de los pacientes con el tipo celular. En las series de pacientes con NINE publicadas previamente, el porcentaje de pacientes fumadores es igualmente elevado15-21. El hábito tabáquico ya se había relacionado con el desarrollo de la NIU22 al observarse un porcentaje de pacientes fumadores que oscila entre un 41 y un 83% según las series23,24; relación comprobada por una odds ratio que varía de 1,6 a 2,822,25. Se ha descrito además que el desarrollo de fibrosis pulmonar en pacientes fumadores puede tener relación con una actividad pulmonar reducida de la alfa-1-antitripsina. No se han realizado estudios sobre este aspecto en pacientes con NINE.

En relación con el posible papel etiológico de los fármacos, aparte de comprobar que algunos pacientes habían tomado diferentes medicaciones a las que no es posible atribuir un papel etiológico, se describe por primera vez el inicio de una NINE tras la toma de ibuprofeno y/o celecoxib («Caso clínico»). Los posibles efectos secundarios del ibuprofeno en el pulmón se habían descrito únicamente en la forma de una neumonía eosinófila26,27 o de edema pulmonar28,29. Igualmente, sólo hemos encontrado un estudio que relaciona la aparición de clínica respiratoria, concretamente de infiltrados pulmonares migratorios, tras la ingesta de celecoxib30. Ninguno de los 2 fármacos se había implicado previamente en el desarrollo de fibrosis pulmonar.

Cuando se analiza la historia laboral, llama la atención el contacto crónico de 3 pacientes con productos de la fabricación de plásticos (isocianatos) y la inhalación masiva de isocianatos en forma de gas, procedente de una industria del corcho en un paciente. La inhalación de isocianatos se relacionó previamente con el desarrollo de bronquiolitis, asma bronquial profesional y traqueobronquitis. Después de una inhalación masiva se ha descrito la presencia de edema pulmonar y, con el contacto prolongado, se puede desarrollar una bronconeumopatía crónica del tipo neumoconiosis o tesaurismosis31, alteraciones pulmonares que se encuentran incluidas en el grupo de «fibrosis asociadas» del consenso9,10. No hemos hallado en la bibliografía descripciones que puedan relacionar la inhalación de este tipo de sustancias con el desarrollo de la NINE.

Cuatro pacientes tuvieron contacto intenso y crónico con sustancias utilizadas en la limpieza, como detergentes, cloro y lejías, productos que igualmente han sido relacionados con diversas afecciones pulmonares, tales como traqueobronquitis o hiperreactividad bronquial. Hace unos años se publicó un artículo sobre la detergent worker's disease32, enfermedad que está incluida en el grupo de NH. Aunque no se ha involucrado directamente a estas sustancias como un posible foco etiológico de fibrosis pulmonar, desde las publicaciones iniciales de pacientes con NINE4,17, se ha relacionado a este tipo de fibrosis con la presencia previa de NH.

En los otros posibles factores etiológicos enunciados en la descripción original de la NINE de Katzenstein y Fiorelli4, se incluía a un primer grupo de pacientes con alteraciones pulmonares previas, tales como el síndrome de distrés respiratorio del adulto y/o neumonías, factores desencadenantes que podrían llevar a la fibrosis por medio de una alteración del proceso normal de cicatrización pulmonar. Tres de los pacientes de nuestra serie habían presentado neumonía en los 5 años anteriores.

Otro grupo, como se ha mencionado anteriormente, se ha relacionado con la presencia previa de NH, en especial de tipo crónico y secundario al contacto o a la inhalación de proteínas orgánicas. En la presente serie, ningún paciente tenía un diagnóstico previo de NH. Se confirmó el contacto con aves o plumas en 7 pacientes (44%), si bien la determinación de inmunoglobulina G específica para suero y proteínas de la descamación de las plumas de paloma y otras aves diversas realizada en 4 de ellos demostró que sólo uno presentaba sensibilidad frente al suero de paloma. A este paciente se le realizó una prueba de broncoprovocación específica que fue negativa, por lo que no fue posible confirmar su cuadro clínico previo como una NH secundaria al contacto con aves.

Un tercer grupo de pacientes de la serie comentada4 presentaba afección previa por enfermedades del colágeno; en nuestra serie 2 pacientes presentaron dermatopolimiositis, uno de ellos diagnosticada casi un año y medio después del inicio de la NINE, hallazgo ya descrito anteriormente33,34. En la bibliografía médica se describe una relación mayor de NINE en pacientes con esclerodermia35,36 que con dermatopolimiositis, si bien recientemente se ha publicado una serie clínica en la que se incluye a 17 pacientes con esta afección, de los que en 11 se confirmaron hallazgos histológicos de NINE36.

En relación con la respuesta al tratamiento o la evolución de los pacientes con NINE, se ha descrito que este tipo de fibrosis pulmonar parecía presentar una mayor benignidad que la NIU4,18. El seguimiento a largo plazo de los pacientes de la serie demuestra en la mayoría una respuesta subjetiva positiva frente al tratamiento; 7 de ellos habían experimentado una mejoría sintomática al cierre del estudio y 5 permanecían sin cambios. Sin embargo, cuando se analiza dicha mejoría en relación con la evolución de los datos espirométricos o didos no es tan favorable como inicialmente se había establecido, ya que sólo en 3 pacientes, entre los que se incluye a 2 de los diagnosticados a posteriori, ha podido comprobarse mejoría funcional. Estos datos concuerdan con estudios de seguimiento realizados por otros autores18-20, que indican que tanto la respuesta al tratamiento como la evolución hacia la insuficiencia respiratoria no son significativamente diferentes de las observadas en pacientes con NIU, en especial en las formas fibróticas de la NINE; de hecho, todos los pacientes de la serie que han tenido la evolución más grave (3 fallecidos y un trasplante pulmonar) pertenecen a este grupo histológico y 3 de los 4 (75%) eran fumadores.

En resumen, presentamos los datos clínicos y epidemiológicos más relevantes de 16 pacientes con NINE, destacando el eventual papel del hábito tabáquico en esta enfermedad, así como el de los fármacos, en concreto del ibuprofeno y el celecoxib. Deberán realizarse otros estudios con el fin de esclarecer el papel de los detergentes, isocianatos y otras sustancias ocupacionales y farmacológicas como posibles desencadenantes de este tipo de fibrosis pulmonar.

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