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doi: 10.1157/13096319

No todas las imágenes valen más que mil palabras

Not all images serve more than a thousand words

Juan Antonio Moreno Romero a, Antonio Guilabert Vidal a, José Manuel Mascaró-Galy a, Juan Ferrando a

a Servicio de Dermatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.

Artículo

Sr. Editor: Observamos cada vez con más frecuencia el hecho de que revistas con factor de impacto, desde Medicina Clínica hasta The Lancet o The New England Journal of Medicine, presentan una sección basada en imágenes clínicas y un breve texto explicativo. Pensamos que esta sección tiene un alto valor formativo y que se debería someter a una revisión tan estricta como un artículo de cualquier otra sección.

En el número de 11 de marzo1 de su Revista, observamos en la sección «Imagen de la Semana» imágenes de una paciente que nos presentan los compañeros del Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Creemos que el diagnóstico de dichas imágenes no es correcto. Se trata de una mujer de 55 años con una pigmentación amarillenta difusa en palmas y plantas de evolución no referida y concomitante a hipercolesterolemia moderada (261 mg/dl) e hipotiroidismo. Orientan el diagnóstico como una xantomatosis asociada a hipotiroidismo primario. En nuestra opinión, la imagen que aportan en ningún caso nos señala una xantomatosis y sí, en cambio, una xantodermia carotenémica, cuadro que se observa con cierta frecuencia. La carotenemia es una alteración relacionada con un consumo excesivo de ciertos alimentos ricos en carotenos, principalmente zanahorias, pero también otras verduras, como espinacas o acelgas y frutas de pulpa amarilla (naranjas, albaricoques, melocotones, papaya o melón cantaloup, entre otros) o suplementos ricos en carotenos para conseguir un bronceado precoz. Pero también es bien conocida la relación de la carotenemia con enfermedades sistémicas como hipotiroidismo2, diabetes mellitus, anorexia nerviosa y enfermedades hepáticas o renales. La clínica se caracteriza por una pigmentación amarillenta o amarillo-anaranjada en palmas y plantas, secundaria al depósito de carotenos en la piel. Desde hace tiempo se sabe que el suero de los pacientes con hipotiroidismo presenta una coloración amarillo-anaranjada más intensa debido al aumento de la concentración de pigmentos carotenoides que lipoproteínas específicas transportan en la sangre3,4. Además, se ha demostrado que la administración de betacarotenos a pacientes hipotiroideos origina concentraciones plasmáticas más elevadas y un aclaramiento menor que en sujetos normales5. Se piensa que este aumento de carotenos se debe a la disminución de su conversión a retinol, y se ha indicado que esto da lugar a la típica piel seca y descamativa del paciente hipotiroideo.

Es un proceso benigno y su importancia radica en que se puede confundir con otras afecciones, como ictericia o xantomatosis6.

Las xantomatosis que afectan a palmas y plantas suelen asociarse a hiperlipemias mixtas (fenotipos IIb y III de Frederickson) y cirrosis biliar primaria. En estos casos, se observa una pigmentación amarillenta siguiendo especialmente los pliegues palmoplantares (xanthoma striata palmaris) (fig. 1) y no de forma difusa como en este caso. También es posible hallar xantomas eruptivos o tuberoeruptivos de localización palmoplantar, pero en ningún caso corresponden a la imagen mostrada por Herrera-Rubio et al1. Esa paciente presentaba un aumento moderado de la cifra de colesterol que podría estar relacionado con xantelasmas o xantomas tendinosos, propios de la hipercolesterolemia, a lo cual no se hace referencia en dicha presentación. Es bien conocida la relación entre hiperlipemias y enfermedades sistémicas como hipotiroidismo, síndrome nefrótico, diabetes y otras, pero en esos casos los valores de lípidos no suelen ser tan elevados como para producir manifestaciones cutáneas.

Fig. 1. Estrías palmares xantomatosas típicas en una paciente del Servicio de Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona, afectada de cirrosis biliar primaria.

Como todos sabemos, una imagen vale más que mil palabras; pero estas «mil palabras» cuando se expresan en una imagen clínica deberían ser revisadas también con todo rigor.

Bibliografía

1.Herrera-Rubio JA, Martínez A, Morán-Blanco A, Guerra-Laso JM. Xantomatosis por hipotiroidismo primario. Med Clin (Barc). 2006;126:360.
2.Al-Juboiri MA, Coombes EJ, Young RM, McLaughlin NP. Xanthoderma: an unusual presentation of hypothyroidism. J Clin Pathol. 1994;47:850-1.
Medline
3.Rivlin RS. Vitamin metabolism. En: Werner SC, Ingbar SH, editores. The thyroid a fundamental and clinical text. 4.ª ed. New York: Harper & Row; 1978. p. 878-83.
4.Walton KW, Dorothy A, Campbell A, Tonks EL. The significance of alterations in serum lipids in thyroid dysfunction. I. The relation between serum lipoproteins, carotenoids and vitamin A in hypothyroidism and thyrotoxicosis. Clin Sci. 1965; 29:199-215.
Medline
5.Mandal SK, Dastidar AG. Carotene and retinol levels in the diagnosis of hypothyroidism. J Assoc Phys India. 1985;33:654-5.
6.Grundy SM. Xanthomatoses and lipoprotein disorders. En: Freedberg I, Eisen A, Wolff K, Frank Austen K, Goldsmith L, Katz S, et al, editores. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 4.ª ed. New York: McGraw-Hill; 1999. p.1804-11.