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doi: 10.1016/j.medcli.2008.09.006

Nocardiosis linfocutánea por Nocardia brasiliensis en un paciente inmunocompetente

Primary lynphocutaneus nocardiosis by Nocardia brasiliensis in an immunocompetent patient

Estrella Durán a, M. Soledad Salvo a, Joaquina Gil a, Ruth Cachón b

a Servicio de Microbiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
b Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Artículo

Sr. Editor

La nocardiosis es la enfermedad causada por varias de las especies del género Nocardia, actinomiceto aerobio ampliamente distribuido en la naturaleza: suelo, materia orgánica en putrefacción y agua. En el ser humano puede producir síndromes bien caracterizados, siendo los más frecuentes la nocardiosis pulmonar y la enfermedad diseminada. Menos frecuente es la nocardiosis cutánea primaria que aparece en pacientes inmunocompetentes, cuyo agente etiológico en el 80% de los casos es Nocardia brasiliensis1 y que se adquiere habitualmente por inoculación traumática a través de la piel. Dentro de la nocardiosis cutánea primaria, la forma clínica más común es el actinomicetoma, principalmente en zonas con clima tropical o subtropical. Muy poco frecuente en España es la linfangitis linfocutánea o linfangitis nodular, de la que hemos encontrado un solo caso publicado y el que describimos a continuación.

Varón inmunocompetente de 56 años de edad que presentaba un absceso en el dorso de la mano derecha, entre el segundo y tercer metacarpianos, de una semana de evolución. Tras drenaje y prescripción de amoxicilina-ácido clavulánico (875/125 mg/8 h) ambulatoriamente, la lesión progresó y el paciente acudió a nuestro hospital. Destacaba la presencia de una lesión nodular, abierta y supurativa, acompañada de edema en la mano y el antebrazo, y linfangitis de toda la extremidad superior, sin adenopatías axilares ni fiebre. El paciente manejaba un acuario con tortugas y trabajaba en el jardín de su casa sin guantes de protección. La analítica reveló leucocitosis (13,8×109/l), neutrofilia (85%) y linfopenia (5,3%). En la radiografía no se apreciaba osteomielitis. Se desbridó la lesión y se tomaron muestras para estudio microbiológico y de anatomía patológica. A pesar del tratamiento empírico con imipenem (1 g/8 h por vía intravenosa) y curas diarias, el paciente presentó febrícula, empastamiento progresivo del dorso de la mano y nódulos subcutáneos en la cara interna de la extremidad superior hasta la axila, persistiendo la leucocitosis y la neutrofilia. El análisis anatomopatológico lo clasificó como proceso inflamatorio inespecífico. En el estudio microbiológico, a los 3 días de incubación crecieron colonias inicialmente blancas, adheridas al agar, rugosas, con olor a moho, correspondientes a formas bacterianas filamentosas, ramificadas, grampositivas y parcialmente ácido alcohol-resistentes con la tinción de Ziehl-Neelsen modificada. Las características de las colonias, sus propiedades fisiológicas y las pruebas bioquímicas permitieron identificar el microorganismo como N. brasiliensis1,2.

El estudio de sensibilidad se realizó mediante difusión disco-placa utilizando placas individuales de agar Mueller-Hinton para cada antibiótico y Etest para linezolid3. Según los criterios del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)4, el aislamiento fue sensible a gentamicina, amicacina, tobramicina, trimetoprim-sulfametoxazol, amoxicilina-ácido clavulánico, tetraciclina, minociclina y linezolid, y resistente a ciprofloxacino, ampicilina, eritromicina, clindamicina e imipenem. Con el diagnóstico de nocardiosis linfocutánea por N. brasiliensis, se inició tratamiento con cotrimoxazol (800/160 mg/12 h por vía oral) durante 2 semanas y amicacina (500 mg/12 h por vía intravenosa) durante 7 días. Al alta se prescribió tratamiento oral con amoxicilina-ácido clavulánico (875/125 mg/8 h) y cotrimoxazol (800/160 mg/12 h) durante 2 semanas más. El paciente permanecía asintomático a los 12 meses del comienzo del proceso.

La nocardiosis cutánea primaria representa el 5% de las infecciones debidas al género Nocardia5. En España, habitualmente está producida por N. asteroides5,6 y rara vez por N. brasiliensis7,8.

Aunque este caso es el segundo descrito en España con presentación linfocutánea en un paciente inmunocompetente8, la incidencia está aumentando en los últimos años en Europa9. Por ello, hay que considerar N. brasiliensis en la etiología del síndrome linfocutáneo y es necesario hacer el diagnóstico diferencial con otros microorganismos, fundamentalmente Sporothrix schenckii, Mycobacterium marinum y Leishmania spp. El diagnóstico de infección por Nocardia sp. se establece por el aislamiento del microorganismo. La identificación de la especie puede realizarse por técnicas moleculares o por combinación de pruebas bioquímicas convencionales y sistemas comerciales miniaturizados. El diagnóstico de la especie y el estudio de sensibilidad son importantes porque el comportamiento frente a algunos antimicrobianos puede variar en función de la especie1. N. brasiliensis es resistente a imipenem3, tratamiento empírico inicial que se prescribió a la paciente. La amoxicilina-ácido clavulánico era sensible in vitro1, pero no se obtuvo una buena respuesta clínica en monoterapia. El tratamiento de elección para la nocardiosis es el cotrimoxazol1–3,5–8. Otros antibióticos activos in vitro son la tetraciclina, minociclina, amicacina y linezolid. Este último es clínicamente muy efectivo10 y constituye un excelente agente de segunda línea en pacientes alérgicos a las sulfamidas.

Autor para correspondencia.
Estrella Durán
Dirección: estrelladuran@telefonica.net

Bibliografía

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