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Patogenia de la trombosis asociada a enfermedades neoplásicas: implicaciones terapéuticas

Pathogenic mechanisms of thrombosis in neoplasia: therapeutic implications

Chary López-Pedrera a, Nuria Barbarroja a, Francisco Velasco a

a Unidad de Investigación y Servicio de Hematología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Palabras Clave

Cáncer. Hipercoagulabilidad. Factores procoagulantes. Angiogénesis.

Keywords

Cancer. Hypercoagulability. Procoagulants factor. Angiogenesis.

Resumen

Los pacientes con neoplasias presentan una elevada incidencia de alteraciones tromboembólicas y/o trombohemorrágicas. La activación de la coagulación sanguínea en los procesos tumorales es un fenómeno complejo que implica rutas muy diferentes del sistema hemostático, así como numerosas interacciones de las células tumorales con otros tipos celulares sanguíneos. Además, la formación de fibrina está igualmente asociada a los procesos de diseminación tumoral y metástasis. El factor tisular, considerado el iniciador fisiológico de la coagulación, es también un factor determinante en la regulación del avance de los procesos tumorales. De hecho, existe una correlación directa entre la expresión del factor tisular y la síntesis del factor de crecimiento endotelial vascular, citocina multifuncional responsable de la angiogénesis tumoral. Durante la última década, se han desarrollado diversos compuestos alternativos al uso de los fármacos antitumorales convencionales. Dichas moléculas son reguladoras específicas de rutas intracelulares relacionadas con los procesos trombóticos y angiogénicos, y se hallan en muchos casos en fase de ensayo clínico para su administración en pacientes neoplásicos.

Artículo

Los pacientes afectados de ciertos tipos de neoplasias muestran una incidencia de alteraciones tromboembólicas anormalmente elevada. Diversos factores de índole general, tales como reacciones de fase aguda, alteraciones en el metabolismo proteico, necrosis y modificaciones en los procesos hemodinámicos, contribuyen al incremento del estado de hipercoagulabilidad de los pacientes con cáncer. Sin embargo, son las células tumorales las principales responsables del desarrollo y mantenimiento del estado procoagulante en los procesos neoplásicos. Las células tumorales presentan diversas propiedades protrombóticas, entre las que se incluyen: a) la capacidad de producir y activar moléculas procoagulantes y fibrinolíticas, así como citocinas proinflamatorias (interleucina 1, factor de necrosis tumoral alfa y factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF]), y b) la capacidad de interacción con otros tipos celulares del árbol vascular (células endoteliales, plaquetas y monocitos) (fig. 1)1.

Fig. 1. Propiedades protrombóticas de las células tumorales. Las células tumorales expresan: a) moléculas procoagulantes (p. ej., factor tisular [TF], cancer procoagulant [CP], receptor del factor V [FV-R]) que activan la cascada de la coagulación y promueven los procesos de angiogénesis y crecimiento tumoral; b) moléculas pro y antifibrinolíticas (p. ej., activador del plasminógeno tisular y tipo unocinasa [tPA y uPA], inhibidor del activador del plasminógeno tipo I [PAI] y el receptor soluble del activador del plasminógeno tipo urocinasa [uPAR]) responsables asimismo del aumento de la invasión tumoral, y c) citocinas proinflamatorias (p. ej., interleucina [IL] 1ß, factor de necrosis tumoral alfa [TNF- * ] y factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF]) que convierten las superficies endotelial y monocítica, de propiedades anticoagulantes en estado basal, en superficies protrombóticas. De modo adicional, la regulación de la síntesis de VEGF (junto a sus receptores específicos Flt-1 y Flk-1, reguladores de su actividad), en diversos modelos tumorales murinos y humanos se asocia a nivel molecular con la regulación de la síntesis de TF en estos tipos celulares, así como con la mediación de la angiogénesis in vivo. Asimismo, las células neoplásicas también interaccionan, directamente o a través de mediadores solubles, con otros tipos celulares sanguíneos (plaquetas, células endoteliales y monocitos).

Propiedades protrombóticas de las células tumorales

Actividades procoagulantes

Uno de los procesos neoplásicos más directamente relacionados con el desarrollo de complicaciones trombohemorrágicas es la leucemia. Las complicaciones trombohemorrágicas son las alteraciones más frecuentes en pacientes con todos los tipos de leucemia aguda y alcanzan una relevancia especial en las leucemias agudas promielocíticas, donde llegan a ser la causa principal de muerte.

La primera y más generalmente reconocida anomalía del sistema de coagulación de los pacientes leucémicos con diátesis hemorrágica es la liberación de sustancias procoagulantes por parte de las células leucémicas, lo que da lugar al desarrollo de una coagulación intravascular diseminada. Ésta se ha atribuido principalmente a la expresión de factor tisular (TF) por parte de los blastos leucémicos2. El TF es un pequeño receptor transmembrana de la superficie celular, de 47 kDa, que media la iniciación celular de la cascada de las serinproteasas del proceso coagulativo. Dicho factor actúa como receptor celular para los factores VII y VIIa de la coagulación. El complejo bimolecular formado por el TF y el factor VII(a) activa los factores IX y X por proteólisis limitada, y conduce a la formación de trombina y finalmente de fibrina3. El TF se expresa de forma selectiva en algunos tejidos humanos en condiciones fisiológicas normales y se halla anormalmente elevado en numerosos procesos neoplásicos4.

Otro tipo de actividad procoagulante observada en las células leucémicas está generada por una proteasa de cisteína, el cancer procoagulant. Esta enzima es capaz de iniciar la coagulación mediante activación directa del factor X en ausencia del factor VII (ligando natural del TF). Se trata de una proteína de 68 kDa, que parece expresarse únicamente en tumores y tejidos trofoblásticos. Se ha detectado también en células de pacientes con leucemia aguda no linfoblástica y se encuentra incrementada de forma particular en la leucemia aguda promielocítica en relación a otros tipos celulares5.

Asimismo, se han identificado otros tipos de moléculas con actividades procoagulantes en tumores humanos, tales como el receptor del factor V, asociado con vesículas procedentes de membranas liberadas de las células plasmáticas tumorales. Dicho receptor facilita el ensamblaje del complejo protrombinasa y promueve la actividad dependiente del factor XIII, responsable de la consolidación de la molécula de fibrina mediante enlaces covalentes6.

Actividades fibrinolíticas

La fibrinolisis puede también contribuir al defecto hemostático observado en las leucemias agudas. Recientemente se ha demostrado que las células tumorales, entre ellas las de las leucemias mieloide y linfoide (especialmente de fenotipo T) contienen activadores del plasminógeno tipo tisular y tipo urocinasa en cantidades variables7. Asimismo, los promielocitos leucémicos contienen dichos activadores del plasminógeno en cantidades suficientes para generar plasmina. Hemos de reseñar que, entre los activadores fibrinolíticos, el activador del plasminógeno tipo urocinasa es la molécula más ampliamente expresada en las lesiones tumorales. Por otro lado, el inhibidor del activador del plasminógeno tipo I (principal inhibidor natural del activador tisular del plasminógeno) se encuentra reducido en los pacientes con leucemia aguda promielocítica8.

Además, la presencia sobre la membrana celular de la célula tumoral de receptores celulares específicos de moléculas pro y antifibrinolíticas es de gran relevancia en la modulación de diversas funciones tumorales. Los procesos mediados por receptores facilitan la activación del sistema fibrinolítico y cumplen un papel muy importante en la patogenia de los procesos hemorrágicos en los pacientes leucémicos2.

De modo adicional a su participación en la hemostasis, estudios recientes han demostrado que existe un fino equilibrio en los niveles de expresión entre los activadores del plasminógeno y sus inhibidores asociado directamente a los procesos con invasión tumoral, proliferación celular tumoral y metástasis9-11. Es más, los niveles de expresión de una o más de estas proteínas se han reconocido como factores predictores del período libre de enfermedad y supervivencia a largo plazo en algunos pacientes con enfermedades neoplásicas.

Producción de citocinas

Un tercer mecanismo por el que las células leucémicas pueden activar el sistema de coagulación es la liberación de citocinas proinflamatorias. Dichas citocinas alteran las propiedades anticoagulantes normales del endotelio vascular. Así, por ejemplo, el factor de necrosis tumoral tipo alfa y la interleucina 1ß, junto con el lipopolisacárido bacteriano (o endotoxina), inducen la expresión de TF e inhibidor del activador del plasminógeno tipo I y reducen la expresión de trombomodulina en las células endoteliales. A su vez, la reducción de los títulos de los complejos trombomodulina-trombina conduce a la inhibición del sistema de la proteína C, uno de los principales sistemas endógenos de defensa contra la coagulación en el árbol vascular. Aunque el factor de necrosis tumoral alfa y el lipopolisacárido bacteriano pueden también incrementar las cifras del activador tisular del plasminógeno in vivo, Van Hinsberg et al12 han demostrado que, cuando se administraron dichos compuestos a pacientes o a voluntarios sanos, el rápido aumento del activador tisular del plasminógeno inducido se ve compensado por un incremento aún mayor del inhibidor del activador del plasminógeno I, lo que conduce a un estado hipofibrinolítico y procoagulante. Asimismo, varios autores han asignado un importante papel a la interleucina-1ß en el desarrollo de la coagulación intravascular diseminada en pacientes leucémicos. Así, Cozzolino et al13 basaron dicha conclusión en la observación de que los promielocitos leucémicos de pacientes con coagulación intravascular diseminada secretaban más interleucina-1ß que los blastos de pacientes con leucemia aguda promielocítica que no sufrían coagulación intravascular diseminada.

Las células neoplásicas secretan el denominado VEGF, una citocina multifuncional, responsable final de los procesos de angiogénesis tumoral. El VEGF induce la generación de nuevos capilares vasculares, actúa como mitógeno selectivo y factor quimiotáctico para las células endoteliales e induce la expresión de diversos genes en dichas células, entre los que se encuentra el potente procoagulante TF14,15. La regulación de la síntesis de VEGF en diversos modelos tumorales murinos y humanos se asocia igualmente a nivel molecular con la regulación de la síntesis de TF en estos tipos celulares, así como con la mediación de la angiogénesis in vivo16. Así, la hiperexpresión del gen del TF en células tumorales induce a su vez una hiperexpresión del gen del VEGF.

La regulación de la síntesis de VEGF por TF en células tumorales y células vasculares proporciona un importante nexo de unión en pacientes con cáncer entre la activación de la coagulación, la inflamación, la trombosis y la progresión del tumor y las metástasis.

Interacciones de las células tumorales con las células del sistema vascular: células endoteliales, plaquetas y monocito-macrófagos

Células endoteliales

Las células tumorales interaccionan con el endotelio vascular a través de múltiples mecanismos, tanto directos como indirectos (fig. 2). Los mecanismos indirectos, como se ha mencionado anteriormente, derivan del efecto de citocinas proinflamatorias sintetizadas por las células neoplásicas que ejercen su efecto sobre las células endoteliales reduciendo sus propiedades antitrombóticas y potenciando sus características protrombóticas. Los mecanismos directos de interacción célula tumoral-célula endotelial implican la adhesión de las células tumorales sobre el endotelio vascular y/o a la matriz extracelular a través de moléculas de adhesión de la superficie celular endotelial (la molécula de adhesión de célula vascular, el ligando para las integrinas ß1 y ß2, las moléculas 1 y 2 de adhesión intracelular, E-selectina, entre otras). Asimismo, la activación por la interleucina-1ß y el factor de necrosis tumoral alfa incrementa la expresión de estas moléculas de adhesión en las células endoteliales. Las células tumorales adheridas a la pared vascular promueven así la activación de la coagulación y la formación del trombo, y favorecen la adhesión de otros tipos celulares sanguíneos, tales como los leucocitos y las plaquetas17.

Fig. 2. Interacciones de las células tumorales con el endotelio vascular. Mecanismos indirectos: potenciación de las propiedades protrombóticas y proangiogénicas de la célula endotelial por efecto de citocinas proinflamatorias (interleucina [IL] 1ß, factor de necrosis tumoral alfa [TNF- * ], factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF]) sintetizadas por las células neoplásicas. Mecanismos directos: la adhesión de la célula tumoral a la célula endotelial mediada por moléculas de adhesión de la superficie endotelial (moléculas 1 y 2 de adhesión intracelular [ICAM-1,2], molécula de adhesión de célula vascular [VCAM-1], E-selectina) promueve: a) la activación de la coagulación; b) la adhesión de otros tipos celulares sanguíneos; c) la migración y extravasación de células tumorales, y d) la angiogénesis tumoral como consecuencia del aumento de la expresión del factor tisular (TF) en las células endoteliales. PAI: inhibidor del activador del plasminógeno; tPA: activador tisular del plasminógeno; TM: trombomodulina.

Además, las interacciones homotípicas (célula tumoral-célula tumoral) y heterotípicas (célula tumoral-célula endotelial vascular) facilitan la migración y extravasación de las células tumorales. Es más, la expresión incrementada de TF en las células endoteliales activa los procesos de neovascularización y angiogénesis tumoral18.

Plaquetas

No existen evidencias que demuestren la participación directa de las plaquetas en los procesos coagulativos que conducen al depósito de fibrina en el espacio extravascular de los tumores sólidos. Sin embargo, numerosos estudios demostraron una implicación de las interacciones célula tumoral-plaqueta en el deposito de fibrina y el mantenimiento del estado de hipercoagulabilidad en pacientes con neoplasias hematológicas, así como en la producción de metástasis (fig. 3).

Fig. 3. Interacciones de las células tumorales con las plaquetas. La activación plaquetaria por acción de las células tumorales promueve: a) activación de la coagulación, agregación plaquetaria y liberación de su contenido intracelular (gránulos alfa, alfatromboglobulina y factor plaquetario 4); b) aumento en la expresión en la superficie celular plaquetaria de CD62 y CD63, y c) producción plaquetaria del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y de trombina, que son depositados sobre las células tumorales, lo que contribuye a la progresión del tumor. ADP: adenosindifosfato.

Las plaquetas pueden ser activadas por células tumorales, lo que induce su agregación y liberación del contenido intracelular. En pacientes con neoplasias activas se han observado valores plasmáticos elevados de gránulos alfa de proteínas específicos de plaquetas, alfatromboglobulina y factor plaquetario 4. Además, diversos estudios han demostrado en pacientes neoplásicos la presencia de plaquetas con una elevada expresión de CD62 y CD63, antígenos de membrana expuestos en la superficie celular durante la activación plaquetaria19.

Las interacciones directas de las plaquetas con las células tumorales se han atribuido principalmente a las propiedades adhesivas de las células neoplásicas. Varios mecanismos parecen estar implicados en este proceso. Uno de ellos implica la interacción directa entre las plaquetas y células tumorales o vesículas liberadas de dichas células, proceso que facilita la agregación plaquetaria. Asimismo, las células tumorales pueden iniciar la formación del trombo, generar trombina y potenciar así la adhesión mediada por plaquetas de células tumorales al endotelio vascular. Otro posible mecanismo implica la inducción de la agregación plaquetaria por las células tumorales mediante la liberación de mediadores proagregantes, como el adenosín difosfato o una cisteinproteinasa como la catepsina-B20.

Por tanto, las plaquetas participan en la progresión tumoral contribuyendo a la cascada metastásica, protegiendo las células tumorales de la vigilancia inmunológica y regulando la invasión celular tumoral y la angiogénesis. Además, las plaquetas contienen uno de los mayores almacenes de factores angiogénicos y mitogénicos y, puesto que la vasculatura tumoral es fina, ello permite a las plaquetas entrar en contacto con el tumor y depositar múltiples factores angiogénicos, como el VEGF y la trombina sobre las células tumorales, los cuales a su vez contribuyen a la progresión del tumor21.

Monocitos-macrófagos

Las células tumorales per se y/o moléculas liberadas por ellas pueden interaccionar con el sistema monocito-macrofágico e inducir la expresión de TF en dichas células (fig. 4). Los monocitos circulan en el torrente sanguíneo, pero también pueden localizarse sobre la pared vascular en respuesta a estímulos inflamatorios. Asimismo, los monocitos forman parte del infiltrado linforreticular de la masa tumoral. Los monocitos, al igual que las células endoteliales, no expresan TF, pero pueden generarlo en respuesta a diversos estímulos, como el lipopolisacárido bacteriano, proteínas del complemento, inmunocomplejos, linfocinas y otros mediadores inflamatorios. Diversos estudios han demostrado una activación monocítica in vivo en pacientes con numerosos tipos de tumores, mecanismo asociado al desarrollo y mantenimiento de un estado de hipercoagulabilidad en pacientes neoplásicos, y responsable del depósito de fibrina en el tejido tumoral22.

Fig. 4. Interacciones de las células tumorales con el sistema monocito-macrofágico. Las células tumorales per se y/o moléculas liberadas por ellas (interleucina [IL] 1ß; factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α], factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), antígenos tumorales, inmunocomplejos inmunes) pueden interaccionar con el sistema monocito-macrofágico e inducir la expresión de factor tisular (TF) en dichas células, con la consiguiente activación de la coagulación sanguínea y los procesos de angiogénesis tumoral.

Regulación de los procesos trombóticos y de desarrollo tumoral. Tratamientos antitrombóticos y antiangiogénicos en pacientes con neoplasias hematológicas

El estudio de las bases moleculares de regulación de los procesos trombóticos y el desarrollo tumoral ha puesto de manifiesto que el TF, considerado hasta ahora únicamente el iniciador fisiológico de la coagulación, es también un factor determinante clave en la regulación del avance de los procesos tumorales.

Así, varios estudios han demostrado que la sobreexpresión de TF en diversos tipos de células tumorales y su unión con el factor VIIa conduce a: a) incremento en el potencial metastásico tumoral23,24; b) incremento de la invasión de las células tumorales in vitro25; c) incremento del crecimiento del tumor in vivo24-26; d) incremento en la expresión del receptor soluble del activador del plasminógeno tipo urocinasa en células SW97927; e) inducción de la expresión de VEGF y sus receptores en células de melanoma y leucemias agudas28; f) reorganización del citosqueleto en células J8229, y g) aumento de la expresión de una gran variedad de genes que codifican para diversos factores de transcripción (Egr-1, c-Fos y c-Myc), factores de crecimiento, citocinas proinflamatorias y proteínas que afectan a la migración y reorganización celular (del receptor soluble del activador del plasminógeno tipo urocina y colagenasas)30.

Estos hallazgos, junto al conocimiento de los mecanismos moleculares que subyacen a la regulación de la expresión del TF, han promovido la búsqueda de nuevas opciones terapéuticas dirigidas a inactivar directamente al TF o a inhibir las rutas intracelulares que regula.

Los procesos de angiogénesis y los factores angiogénicos desempeñan igualmente un importante papel en el desarrollo de diversas enfermedades hematológicas. La leucemia mieloide aguda y los síndromes mielodisplásicos están asociados a un incremento sustancial en la neoformación de vasos sanguíneos en la médula ósea, así como a incrementos de los títulos de diversos factores angiogénicos, tales como el VEGF, el factor de crecimiento de fibroblastos, el factor de crecimiento derivado de plaquetas, el factor de crecimiento epidérmico, la angiogenina, la angiopoyetina 1 y otros. La mayoría de estos factores angiogénicos parecen ser secretados por células hematopoyéticas neoplásicas y facilitan el crecimiento y la proliferación de las células leucémicas de forma autocrina. Entre los citados factores, el VEGF es el principal factor proangiogénico, regulador de múltiples funciones tanto en las células endoteliales como en las células neoplásicas. De hecho, estudios recientes de inactivación génica han demostrado que es esencial para la repuesta angiogénica celular31.

Los estudios sobre angiogénesis en enfermedades hematológicas aún se hallan en fase experimental inicial, pero los resultados obtenidos hasta el momento indican que el perfil angiogénico en neoplasias hematológicas es diferente del observado en tumores sólidos. Dichos estudios han revelado que las células neoplásicas en este tipo de tumores pueden elaborar y responder a factores angiogénicos de forma autocrina o paracrina, contribuyendo a la supervivencia y expansión del tumor, adhesión, reabsorción ósea y supresión inmunitaria.

Vías de actuación terapéutica

Además de los mecanismos patogénicos asociados al incremento de episodios trombóticos relacionados con el desarrollo del tumor, los tratamientos antitumorales tales como la quimioterapia contribuyen al mantenimiento de un estado hipercoagulable. La quimioterapia facilita la exacerbación de los procesos trombóticos a través de diversos mecanismos, que en síntesis implican: a) liberación de moléculas procoagulantes y citocinas por las células neoplásicas en respuesta al tratamiento antitumoral; b) toxicidad inducida en el endotelio vascular; c) activación de la expresión del TF en monocitos y células tumorales, y d) reducción de los valores fisiológicos de moléculas anticoagulantes32.

Durante la última década se han desarrollado y analizado en detalle diversos compuestos alternativos al uso de los fármacos antitumorales convencionales.

En la tabla 1 se encuentran sintetizados los principales tratamientos antitrombóticos y antiangiogénicos aplicados en pacientes con neoplasias hematológicas, especialmente los afectados de leucemia aguda promielocítica, así como los efectos celulares y moleculares de dichos compuestos sobre las células neoplásicas y/o diversos componentes del árbol vascular33-37.

Además, numerosos estudios celulares y moleculares han permitido el desarrollo de tratamientos complementarios y/o alternativos a los retinoides y compuestos arsénicos. Dichas moléculas son reguladoras específicas de diversas rutas intracelulares relacionadas con los procesos trombóticos y angiogénicos, y se hallan en muchos casos en fase de ensayos clínicos para su administración en pacientes neoplásicos. Entre ellas, hemos de destacar:

1. Tratamientos antiangiogénicos, centrados en la inhibición de las rutas intracelulares activadas por el VEGF: a) desarrollo de anticuerpos monoclonales para bloquear la unión del VEGF a sus receptores celulares; b) uso de pequeñas moléculas que actúan como inhibidores químicos de las funciones tirosincinasa de los receptores del VEGF (SU5416, SU11248, PTK/787/ZK222584, etc), y c) ácidos nucleicos «antisentido» para interferir en la producción celular del VEGF16.

2. Curcumina (diferulolylmethane). Compuesto fenólico natural presente en las plantas con propiedades antitrombóticas, anticarcinogénicas, antioxidantes y antiinflamatorias, que inhibe la transcripción y actividad del gen del TF en células endoteliales y fibroblastos a través de: a) inhibición de la activación del factor de transcripción NFαB; b) inhibición de la síntesis de ARNm de c-jun; c) inhibición de la actividad de unión de AP-1, y d) inhibición de la síntesis inducida de la proteína Egr-138.

3. NAPC2 (nematode anticoagulant peptide). Inhibidor de la coagulación sanguínea a concentraciones picomolares. Este pequeño péptido actúa a través de su unión al factor Xa y así previene su interacción con el complejo TF factor VIIa y la activación del proceso coagulativo39.

4. Heparinas de bajo peso molecular. Interfieren en diversos procesos relacionados con el crecimiento del tumor y la metástasis, tales como la formación de fibrina, unión de la heparina al VEGF y al factor de crecimiento de fibroblastos, modulación de la expresión de TF, liberación del inhibidor del TF, entre otros40.

5. Derivados del AMPc (nucleótido adenosinmonofosfato 3', 5'-cíclico). Estudios recientes han demostrado que el 8-CPT- (4-chlorophenylthio)-cAMP, un análogo sintético del AMPc, muestra efectos sinérgicos con el As2O3 promoviendo una diferenciación granulocítica terminal en células de enfermos de leucemia aguda promielocítica41.

6. Antagonistas específicos de oncogenes celulares. Potentes oncogenes pueden desregular la expresión de estimuladores e inhibidores de angiogénesis en células tumorales. Así, el incremento de la expresión de VEGF y la angiogénesis pueden ser inducidos por la activación constitutiva de proteínas oncogénicas tales como EGFR, Raf, MEK o PI3K, que actúan en diferentes zonas de la ruta de señalización del gen ras. Los oncogenes activados (p. ej., ras, src, HER-2) inducen coexpresión de propiedades angiogénicas de forma concomitante con incrementos en la mitogénesis o la resistencia a la apoptosis, circunstancias que pueden acelerar la selección del fenotipo angiogénico en la población celular. Diversos estudios experimentales han demostrado que muchas de estas propiedades pueden suprimirse simultáneamente con el uso de antagonistas específicos de estos oncogenes e inhibidores de rutas de transducción intracelular42.

Conclusiones

La generación de trombina y la formación de fibrina se encuentran activadas de modo constante en pacientes oncológicos, lo que origina un riesgo incrementado de complicaciones tromboembólicas. La activación de la coagulación sanguínea en la neoplasia es un fenómeno complejo que implica muy diferentes rutas del sistema hemostático, así como numerosas interacciones de células tumorales con otros tipos celulares sanguíneos. Más aún, además de la inducción de un estado de hipercoagulabilidad en estos pacientes, idénticos mecanismos están implicados en los procesos de crecimiento primario del tumor, neoangiogénesis y formación de metástasis, un ciclo vicioso en el que el crecimiento del tumor conduce a un incremento de la coagulación y, a su vez, una coagulación incrementada acelera el crecimiento tumoral.

Queda claro, pues, que las principales vías de actuación terapéutica deben dirigirse, por un lado, a la inhibición de la activación del proceso coagulativo, a través de la regulación de la expresión de los receptores, proteasas y productos génicos que controlan dicho proceso y, por otro, a la inhibición del crecimiento tumoral, mediante la regulación de los mecanismos implicados en la angiogénesis.

La experiencia clínica con pacientes afectados de neoplasias hematológicas ha demostrado que no existe un único agente quimioterapéutico o biológico que prolongue de modo significativo la supervivencia de estos pacientes. El desarrollo de recaídas y resistencias al mismo tratamiento parecen indicar que es importante disponer de tratamientos alternativos que puedan complementar el uso de un primer tratamiento de choque. Asimismo, el conocimiento detallado de la fisiología de la célula tumoral y su interacción con otros tipos celulares ha puesto de manifiesto la importancia de utilizar tratamientos combinados dirigidos a controlar de modo simultáneo diversas respuestas celulares adversas.

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