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Peritonitis bacteriana espontánea por Hafnia alvei

Juan M Fernández Peláez a, Manuel Vives Soto a, Herminia Marqueño Ortega b

a Servicios de Medicina Interna Clínica Recoletas. Albacete.
b Análisis Clínicos y Microbiología. Clínica Recoletas. Albacete.

Artículo

Sr. Editor:Hafnia alvei es un bacilo gramnegativo aerobio, anaerobio facultativo, que pertenece a la familia de Enterobacteriae1, de aquí su antigua denominación como Enterobacter hafniae. Forma parte habitual de la flora entérica y orofaríngea humana, donde se aísla con asiduidad, aunque durante años se consideró un germen de escasa patogenicidad2. Últimamente ha adquirido importancia como patógeno al verse involucrado como agente causal de diferentes cuadros infecciosos en pacientes pediátricos3 o adultos inmunodeprimidos2. La gran mayoría de los casos se han asociado a gastroenteritis4, siendo también la causa de bacteriemias5, infecciones cutáneas6, neumonías7, meningitis8, endocarditis9, infecciones urinarias1 y peritonitis secundarias1,2. Queremos presentar un nuevo caso de infección por este bacilo gramnegativo, con la particularidad de ser el primero publicado en que aparece como agente causal de peritonitis bacteriana espontánea, tras realizar una exhaustiva revisión de la bibliografía médica de los últimos 30 años (sistema de búsqueda bibliográfica Medline).

Varón de 75 años, con antecedentes de cirrosis hepática de etiología no filiada, diagnosticada 5 años antes por ascitis, con varios ingresos posteriores por este motivo. Acudió a nuestra clínica por la aparición de un nuevo cuadro de descompensación hidrópica, escalofríos y fiebre de 38 ºC, con dolor abdominal generalizado. En la exploración física el paciente se encontraba hipotenso, febril, caquéctico, destacando un abdomen con signos de ascitis importante, dolor a la palpación profunda y discreto peritonismo. El hemograma objetivó, hemoglobina, 94 g/l; leucocitos, 6,2 * 109/l (neutrófilos, 80%; linfocitos 5%), y plaquetas, 276 * 109/l, con actividad de protrombina del 56%. En los parámetros bioquímicos destacaron:, GOT, 31 U/l; GPT, 28 U/l; GGT, 70 U/l; bilirrubina total, 1,97 mg/dl (directa 1,2 mg/dl); proteínas totales, 7 g/l, y albúmina, 21 g/l. La radiografía de tórax evidenció un derrame pleural bilateral sin infiltrados. La orina fue normal y la ecografía abdominal puso de manifiesto hepatosplenomegalia con signos de hipertensión portal. Se realizó una paracentesis con la obtención de líquido ascítico de aspecto serofibrinoso, con proteínas totales 1,8 g/dl, albúmina 0,7 g/d de albúmina, 1,4 g/dl de gradiente albúmina plasmática/líquido ascítico y 352 polimorfonucleares/µl. Se procesó una muestra del líquido ascítico para cultivo en frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio, y tras crecimiento en medio aerobio se cultivó en placa McConkey (bio-Merieux), agar chocolate y agar sangre de carnero. Tras 24 h de incubación se aisló un bacilo gramnegativo aerobio facultativo, identificado como H. alvei con el sistema de identificación ID 32 E (bio-Merieux). La cepa aislada era sensible a todos los antibióticos probados. Los hemocultivos seriados fueron negativos. El paciente fue tratado inicialmente con
1 g/8 h/i.v. de cefotaxima durante 5 días, para completar el tratamiento con 500 mg/8 h/v.o. de cefuroxima durante 10 días más. El paciente quedó afebril, con desaparición del dolor abdominal en 48 h, y no volvió a presentar nueva sintomatología.

La mayor parte de los casos de infecciones por H. alvei revisados se producen en pacientes pediátricos3 o que presentan algún antecedente de enfermedad crónica, o inmunodepresora2, aunque se han descrito casos aislados en pacientes inmunocompetentes1.

Se trata de un germen que forma parte de la flora habitual orofaríngea y gastrointestinal, habiendo sido aislado en cultivos de exudado faríngeo y bronquial, sangre, orina, heces y líquido peritoneal2. Existen pocos casos publicados de infecciones por H. alvei en humanos. Así, la primera identificación como patógeno entérico se realizó en pacientes pediátricos3, en quienes también se describió como causante de un cuadro de meningitis8. En 1996 Gunthard y Pennekamp2 llevaron a cabo un estudio para intentar averiguar la significación clínica del bacilo. Analizaron a 61 pacientes en los que fue aislado y comprobaron que era el agente etiológico principal en 4 septicemias, una neumonía y una peritonitis como complicación de una colangiografía retrógrada endoscópica2. Todos los pacientes eran adultos con algún tipo de inmunodepresión asociada. Por tanto, afirmaban que H. alvei es un raro patógeno humano, pero que puede ser la causa de graves infecciones nosocomiales y comunitarias. En una reciente revisión de Ramos y Dámaso1,sedescribe a 8 pacientes, estudiados en un período de 5 años, con infección extraintestinal por H. alvei, tres casos con infección del tracto urinario adquirida en el hospital, dos con infección de la vía biliar, una endocarditis protésica, un absceso de psoas y, por último, una peritonitis en el contexto de una apendicitis perforada1.De nuevo la mayor parte de los pacientes presentaba algún tipo de enfermedad debilitante asociada. Todas estas publicaciones parecen poner de manifiesto que cada vez más este germen es la causa de la etiología de infecciones invasivas, sobre todo si existen unas condiciones adecuadas de inmunodepresión. El caso que presentamos es uno más a añadir, con la particularidad de que es el primero publicado en el que aparece como causante etiológico de una pe-ritonitis bacteriana espontánea. Ésta es la com plicación infecciosa más importante en paciente cirróticos, siendo los bacilos gramnegativos los más frecuentemente implicados y, entre ellos, Escherichia coli10. No debe resultar extraño que un comensal habitual de la flora intestinal como H. alvei pueda ser agente causal de este cuadro infeccioso, teniendo en cuenta el factor inmunodepresor que representa una cirrosis hepática evolucionada. El tratamiento más adecuado para las infecciones por H. alvei no está claramente definido, aunque en diversos estudios se ha comprobado una susceptibilidad del 100% a amikacina, gentamicina, ciprofloxacino e imipenem2, pero manteniendo una susceptibilidad alta para las cefalosporinas de tercera generación1, utilizadas habitualmente en el tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea10. En este caso, el uso de cefotaxima y cefuroxima durante 2 semanas resultó eficaz.

Bibliografía

1. Ramos A, Dámaso D. Extraintestinal infection due to Hafnia alvei. Eur J Clin Infect Dis 2000; 19: 708-710.
2. Gunthard H, Pennekamp A. Clinical significance of extraintestinal Hafnia alvei isolates from 61 patients and review of literature. Clin Infect Dis 1996; 22: 1040-1045.
Medline
3. Reina J, Hervás J, Borrell N. Acute gastroenteritis caused by Hafnia alvei in children. Clin Infect Dis 1993; 16: 443.
4. Laguna E, Gil M, Fontanals D, Brullet E. Colitis y Hafnia Alvei. Med Clin (Barc) 1992; 98: 556.
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9. Gallego JC, Sánchez G, Ortigosa FJ, Ugarte J. Endocarditis sobre prótesis mitral por Hafnia alvei. Med Clin (Barc) 1999; 112: 199.
10. Gómez-Jiménez J, Ribera E, Martínez-Vázquez JM, Gasser I, Segura RM. Peritonitis bacteriana del cirrótico. Estudio prospectivo de 80 episodios. Med Clin (Barc) 1992; 99: 493-497.