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SCImago Journal & Country Rank
doi: 10.1016/j.medcli.2008.12.033

Prevalencia de lesión de órganos diana y factores asociados a la presencia de episodios cardiovasculares en sujetos con hipertensión arterial refractaria

Prevalence of target organ damage and factors associated with cardiovascular events in subjects with refractory hypertension

Pedro Armario a, Anna Oliveras b, Raquel Hernández del Rey a, Esteban Poch c, María Larrouse d, Alex Roca-Cusachs e, Alejandro de la Sierra d

a Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular, Servicio de Medicina Interna, Hospital General de L'Hospitalet, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
b Unidad de Hipertensión, Servicio de Nefrología, Hospital Universitari del Mar, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
c Servicio de Nefrología, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
d Unidad de Hipertensión, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
e Unidad de Hipertensión, Servicio de Medicina Interna, Hospital de Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

Palabras Clave

Hipertensión arterial refractaria. Hipertrofia ventricular izquierda. Dilatación de aurícula izquierda. Microalbuminuria. Episodios cardiovasculares.

Keywords

Resistant hypertension. Left ventricular hypertrophy. Left atrial enlargement. Microalbuminuria. Cardiovascular events.

Resumen

Objetivos

Evaluar la prevalencia de lesión de órganos diana (LOD) y factores asociados a episodios cardiovasculares en sujetos con hipertensión arterial (HTA) refractaria.

Pacientes y método

Estudio transversal de 146 pacientes con diagnóstico clínico de HTA refractaria. Se consideró LOD la presencia de microalbuminuria, insuficiencia renal (IR) y la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o dilatación de aurícula izquierda (DAI). Se consideró enfermedad cardiovascular (ECV) el antecedente de ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o enfermedad arterial periférica. La monitorización de la presión arterial (PA) ambulatoria (MAPA) se determinó mediante un monitor oscilométrico Spacelabs 90207.

Resultados

La prevalencia de HVI fue del 62,3% y se observó DAI en el 27,7%. La prevalencia de IR fue del 28,1% y la de microalbuminuria fue del 41,4%. Se observó una asociación entre la presencia de microalbuminuria y de HVI. Al ajustar por edad, la excreción urinaria de albúmina (EUA) se correlacionó con la PA clínica y la MAPA, mientras que el índice de masa ventricular izquierda se correlacionó con la MAPA pero no con la PA clínica. La prevalencia de ECV previa fue del 22% y en el análisis de regresión múltiple, ajustado por edad, PA clínica, PA de la MAPA y otros factores de riesgo clásicos, la EUA se asoció de forma independiente con el antecedente de ECV.

Conclusiones

En sujetos con HTA refractaria, la prevalencia de LOD fue elevada, se observó una asociación entre la lesión cardíaca y la lesión renal. La EUA se asoció de forma independiente con el antecedente de episodios cardiovasculares.

Artículo

Introducción

Una inadecuada reducción de la presión arterial (PA) es probablemente la principal razón por la que los sujetos con hipertensión arterial (HTA) no controlada presentan una mayor afectación de órganos diana y un incremento de la morbimortalidad cardiovascular. La HTA refractaria se define como la ausencia de control de la PA en sujetos con HTA esencial, a pesar de un adecuado tratamiento antihipertensivo con al menos 3 fármacos en dosis plenas (uno de estos diurético) en pacientes con un buen cumplimiento1,2.

La prevalencia de afectación cardíaca y extracardíaca es elevada en los sujetos con HTA refractaria3,4,5 en comparación con la observada en sujetos con HTA ligera o moderada6. Por otra parte, los primeros presentan un número mayor de factores de riesgo cardiovascular asociados7. Diversos estudios han mostrado que los valores de PA medidos durante la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) se correlacionan mejor con la afectación de órganos diana y con la morbimortalidad cardiovascular que los valores de PA medidos en la clínica8,9,10, aunque la información al respecto en los sujetos con HTA refractaria es más escasa11,12. Debido a la importancia de conseguir un adecuado control de la PA en estos sujetos de elevado riesgo cardiovascular, se han evaluado en los últimos años nuevas formas de tratamiento, como la administración temporalizada de fármacos antihipertensivos13 o el añadir a la pauta terapéutica la administración de espironolactona, con lo que se consigue un descenso adicional importante de la PA14.

Los objetivos de este estudio fueron los siguientes: a) estudiar la prevalencia de afectación de los órganos diana en los sujetos con HTA refractaria y su correlación con los valores de PA clínica y ambulatoria y b) conocer los factores asociados al antecedente de episodios cardiovasculares de forma independiente a la PA clínica o la MAPA.

Pacientes y método Población estudiada

Se realizó un estudio transversal de una cohorte de 146 pacientes de 18 a 75 años de edad con HTA refractaria visitados de forma consecutiva en las Unidades de Hipertensión de 4 hospitales universitarios de Barcelona.

De acuerdo con las guías internacionales1, el diagnóstico clínico de HTA refractaria se llevó a cabo en aquellos sujetos con persistencia de cifras de PA superior o igual a 140/90mmHg a pesar de un tratamiento antihipertensivo adecuado, con al menos 3 fármacos antihipertensivos (uno de estos diurético) en dosis plenas, tras excluir previamente los sujetos con mal cumplimiento. Se excluyeron los sujetos con una tasa de filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a 30ml/min/1,73m2 (ecuación de la MDRD [Modification of Diet in Renal Disease ¿Modificación de la dieta en la enfermedad renal¿] simplificada) y los sujetos con HTA secundaria.

Los Comités éticos locales aprobaron el protocolo y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para su participación en el estudio.

Medida de la presión arterial

La medida de la PA se llevó a cabo en la consulta por una enfermera previamente entrenada. Después de 5 min de reposo, en posición sentado, se midió la PA en ambos brazos; se tomó como brazo control el que presentó las cifras más elevadas. Se consideró como PA clínica la media de 3 determinaciones, separadas por uno a 2min, mediante un aparato semiautomático validado (Omron 705 CP u Omron 705 IT) y se utilizó un manguito de tamaño adecuado según el perímetro del brazo.

Monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24h

Se llevó a cabo en todos los pacientes una MAPA de 24h mediante un monitor validado Spacelabs 90207 y un manguito adecuado al perímetro del brazo. La MAPA se realizó en un día laborable, entre las 8.00 y las 10.00. Se programó para realizar un registro a intervalos de 20 min. Se consideró período diurno el comprendido entre las 10.00 y las 20.00 y se consideró período nocturno el comprendido entre las 00.00 y las 6.00. Se incluyeron en el estudio los registros de buena calidad técnica, con al menos el 80% de lecturas válidas y al menos una lectura por hora.

Ecocardiografía

Se realizó un estudio ecocardiográfico bidimensional con lectura en modo M en todos los sujetos, los registros fueron de buena calidad en 138 casos (94%). Se realizaron las mediciones del diámetro interno telediastólico del ventrículo izquierdo (DTDVI), el grosor del tabique interventricular y el grosor de la pared posterior (GPP), según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía15. Se calculó la masa ventricular izquierda mediante una fórmula validada por necropsia, de acuerdo con la metodología de las anteriores medidas16 y se ajustó por la superficie corporal para calcular el índice de masa ventricular izquierda (IMVI). Se consideró hipertrofia ventricular izquierda (HVI) cuando el IMVI fue superior o igual a 125g/m2 en varones y superior o igual a 110g/m2 en mujeres. La HVI se clasificó como concéntrica cuando el grosor relativo de la pared (GRP: 2 GPP/DTDVI) fue superior o igual a 0,45 y se clasificó como excéntrica cuando fue inferior a 0,4517. Se consideró dilatación de aurícula izquierda (DAI) cuando su diámetro fue superior a 42mm en varones y superior a 38mm en mujeres18.

Microalbuminuria

Se determinó la tasa de excreción urinaria de albúmina (EUA) por turbidimetría, en 2 muestras de orina de 24h, el valor incluido fue la media de 2 determinaciones. Se definió la microalbuminuria como un valor de EUA superior o igual a 30mg/24h e inferior a 300mg/24h.

Filtrado glomerular estimado

Se determinó la creatinina plasmática en todos los sujetos y se estimó el FGe a partir de la ecuación de la MDRD simplificada19 y el aclaramiento de creatinina a partir de la fórmula de Cockcroft y Gault20.

Se definió como insuficiencia renal (IR) la presencia de un FGe inferior a 60ml/min/1,73m2. Cuando se precisó el análisis del valor de la función renal como variable continua se utilizó el aclaramiento de creatinina (fórmula de Cockcroft y Gault).

Episodios cardiovasculares

Se consideraron episodios cardiovasculares el antecedente documentado de ictus isquémico o hemorrágico, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o enfermedad arterial periférica.

Análisis estadístico

Las variables se expresan mediante su media (desviación estándar [DE]) o mediante frecuencias y porcentajes. La asociación entre variables categóricas se exploró mediante tablas de contingencias resueltas por el método de la ¿2. Por su parte, las diferencias en la EUA entre pacientes con y sin HVI se determinaron mediante el test de la t de Student para datos independientes tras transformación logarítmica de la EUA. La presencia de correlación entre variables continuas se determinó mediante el coeficiente de Pearson con transformación logarítmica en el caso de la EUA y tras controlar por edad. Se llevó a cabo un análisis de regresión logística con el antecedente de enfermedad cardiovascular como variable dependiente y las variables procedentes de la estimación de la lesión de órgano diana (LOD) como predictores, tras ajustar por posibles variables de confusión. La significación estadística se estableció en 0,05 para una prueba de hipótesis bilateral.

Resultados

Se incluyeron en el presente estudio 146 pacientes con HTA esencial refractaria, con una edad media (DE) de 61,1 (0,9) años. El 59% eran varones y el 29% eran diabéticos.

La tabla 1 muestra los parámetros ecocardiográficos en la cohorte de pacientes estudiados. Se detectó HVI en 86 de 138 pacientes (62,3%). La HVI se consideró concéntrica en 45 casos (32,6%) y se consideró excéntrica en 41 casos (29,7%). Un 15% adicional de pacientes presentaba remodelado concéntrico (GRP superior a 0,45 sin HVI) y sólo 30 casos (22%) presentaban un ventrículo normal. Por su parte, la presencia de DAI se observó en 33 de 119 pacientes en los que se obtuvo una buena medida (27,7%), su frecuencia fue significativamente mayor en los sujetos con HVI que en los sujetos sin HVI (el 38,7 frente al 9,1%, respectivamente; p=0,001).

Tabla 1. Características ecocardiográficas de los sujetos con hipertensión arterial refractaria

Características Media DE
Grosor tabique interventricular, mm 12,4 2,2
Grosor pared posterior, mm 11,1 1,8
Diámetro telediastólico ventrículo izquierdo, mm 48,7 6,5
Índice de masa ventricular izquierda, g/m2 137 45
Grosor relativo de la pared 0,46 0,09
Diámetro de la aurícula izquierda, mm 3,79 0,50
Fracción de eyección, % 72 10
Fracción de acortamiento, % 41 7
Relación E/A 0,91 0,33
Hipertrofia ventricular izquierda a , n (%) 87 (62,3)
Dilatación auricular izquierda b , n (%) 33 (27,7)
Remodelado concéntrico c , n (%) 21 (15)

A: onda que corresponde a la contracción auricular; DE: desviación estándar; E: onda que corresponde a la fase de llenado rápido del ventrículo izquierdo.

Se observó una asociación estadísticamente significativa (p=0,001) entre HVI y DAI, de forma que esta DAI se encontraba presente en el 88% de los pacientes con HVI y sólo en el 12% de aquéllos sin HVI. Igualmente, se observó una correlación significativa (r=0,40; p<0,001) entre el IMVI y el diámetro de la aurícula izquierda (AI).

La tabla 2 muestra los parámetros de función renal en la cohorte de pacientes estudiados. La prevalencia de oligoalbuminuria fue del 41,4% y la prevalencia de IR (según el cálculo de la MDRD simplificado) fue del 28,1%. La prevalencia de oligoalbuminuria no fue significativamente diferente (el 38 frente al 51%) entre los pacientes que presentaban un FGe superior o inferior a 60ml/min/1,73m2. Asimismo, no se evidenció correlación significativa entre los valores de EUA (tras transformación logarítmica) y las cifras de aclaramiento de creatinina estimado mediante la fórmula de Cockroft y Gault (r=¿0,124; p=0,137).

Tabla 2. Parámetros de función renal

Características Media (*) DE (**)
Creatinina plasmática, mg/dl 1,08 0,27
Ácido úrico, mg/dl 6,3 1,8
Aclaramiento de creatinina a , ml/min 84 27
EUA, mg/24h 18 7-73
Microalbuminuria b , n (%) 60 (41,1)
Insuficiencia renal c , n (%) 41 (28,1)

*Mediana para la EUA.

Se observó una asociación entre la presencia de lesión cardíaca y de lesión renal, de forma que la prevalencia de microalbuminuria fue superior entre los pacientes con HVI, respecto a aquellos sujetos sin hipertrofia (el 46,5 frente al 28%, respectivamente; p=0,035, ajustada por edad) (figura 1). Igualmente, cuando se analizó la EUA expresada como mediana (intervalo intercuartílico), los valores fueron significativamente superiores (p=0,039) en los sujetos con HVI que en los sujetos sin HVI: 23mg/24h (7¿120) frente a 13mg/24h (6¿40), respectivamente. A su vez se observó una correlación entre la EUA y el IMVI (r=0,228; p=0,008).

Asociación entre microalbuminuria e hipertrofia ventricular izquierda en sujetos con hipertensión arterial refractaria.

Figura 1. Asociación entre microalbuminuria e hipertrofia ventricular izquierda en sujetos con hipertensión arterial refractaria.

Con respecto a la influencia de la PA, la EUA se correlacionó (ajustado por edad) con la presión arterial sistólica (PAS) clínica (r=0,203; p=0,015) y la PAS durante la MAPA: PAS de 24h (r=0,27; p=0,001), PAS diurna (r=0,262; p=0,002) y PAS nocturna (r=0,272; p=0,001). Por su parte, el IMVI se correlacionó asimismo con la PAS durante la MAPA: PAS de 24h (r=0,256; p=0,003), PAS diurna (r=0,283; p=0,001) y PAS nocturna (r=0,200; p=0,020), pero no con la PA clínica.

De los sujetos estudiados, se observaron episodios cardiovasculares en 31 casos (21,6%). En el análisis de la regresión logística, ajustado por edad, PA clínica y ambulatoria y otros factores de riesgo clásicos, la EUA se asoció de forma independiente al antecedente de episodios cardiovasculares: odds ratio de 1,002 (intervalo de confianza [IC] del 95%: de 1,000 a 1,003; p=0,02).

Discusión

En este estudio, llevado a cabo en 4 unidades de HTA de referencia, se observó una prevalencia de HVI medida mediante ecocardiografía del 62%. Esta elevada prevalencia es similar a la observada en otras publicaciones de HTA refractaria. Salles et al4, en un estudio reciente llevado a cabo en 705 pacientes en los que se utilizaron los mismos criterios para definir la HVI, observaron una prevalencia igualmente elevada (75,5%).

En este estudio, cuando se compararon los sujetos con HVI con aquellos sujetos sin hipertrofia, los primeros presentaban una PAS clínica significativamente más elevada, no se observaron diferencias significativas en el valor de creatinina plasmática ni en el porcentaje de pacientes con insuficiencia renal. En el estudio anteriormente mencionado4, la PAS clínica también fue más elevada en los sujetos con HVI con respecto a los sujetos sin hipertrofia, pero la diferencia no fue significativa (180,5mmHg frente a 175,9mmHg, respectivamente; p=0,07). Como en el presente estudio, estos autores tampoco observaron diferencias significativas en los valores de creatinina plasmática entre los sujetos con o sin HVI, aunque en este estudio no se mostraron los datos sobre el FGe.

En el presente estudio, se observó una prevalencia de DAI del 27,7%, su frecuencia fue mayor en los sujetos con HVI. En una revisión de la literatura médica no se han encontrado datos sobre la prevalencia de DAI en los sujetos con HTA refractaria. Cuspidi et al21, en un trabajo llevado a cabo en 2.500 pacientes hipertensos tratados y no tratados, también observaron una asociación entre el tamaño de la aurícula izquierda y la presencia de HVI. Es bien conocido que en los hipertensos de larga evolución, como es el caso de la mayoría de los sujetos con hipertensión arterial refractaria, se producen una serie de cambios cardíacos, funcionales y estructurales, tanto en la zona del ventrículo izquierdo como en la aurícula izquierda. Estos hallazgos son relevantes, pues la DAI es un predictor significativo de ictus y de mortalidad, como ya se observó hace años en el estudio Framingham22, aunque esta asociación venía determinada parcialmente por la masa ventricular izquierda. Esta relación se ha confirmado posteriormente en otros estudios recientes23,24.

En el presente estudio se observó que la prevalencia de microalbuminuria, ajustada por edad, fue significativamente más elevada entre los sujetos con HVI que en los sujetos sin hipertrofia (el 46,5 frente al 28%, respectivamente; p=0,035). Esta asociación ya se ha observado previamente en algunos estudios llevados a cabo en hipertensos (pero no refractarios)25,26,27 aunque no en otros28. Salles et al4 también observaron en un estudio de hipertensos refractarios una asociación entre HVI ecocardiográfica y microalbuminuria.

Algunos estudios han observado que los valores de PA ambulatorios se correlacionan más estrechamente con la afectación de órganos diana que los valores de PA medidos en la clínica29. En el presente estudio se observó una correlación de la PA clínica, ajustada por edad, con la EUA, pero no con el IMVI. Sí se observó una correlación significativa de la PA ambulatoria medida durante la MAPA, ajustada por edad y por PA clínica, tanto con la EUA como con el IMVI. En diversos estudios se ha observado que la PA nocturna se correlaciona mejor con la morbimortalidad cardiovascular que la PA diurna30. En el presente estudio, la EUA se correlacionó algo mejor con la PAS nocturna que con la PAS diurna; pero, en cambio, la correlación del IMVI fue mejor con la PAS diurna que con la nocturna.

En el presente estudio, cuando se analizaron los factores asociados al antecedente de episodios cardiovasculares, ajustado por las cifras de PA clínicas y las observadas durante la MAPA, la EUA fue la única LOD asociada de forma independiente con el antecedente de episodios cardiovasculares. Olsen et al31 también observaron en los sujetos del estudio LIFE que la EUA era un predictor de morbimortalidad cardiovascular.

Dentro de las limitaciones de este estudio hay que señalar que se trata de un estudio transversal, con una valoración retrospectiva, aunque bien documentada de episodios cardiovasculares previos.

En conclusión, se ha observado una elevada prevalencia de HVI y microalbuminuria en pacientes con HTA refractaria, así como de DAI. En éstos se observó una asociación entre HVI y oligoalbuminuria. Estos factores están universalmente reconocidos como favorecedores de la aparición de futuras complicaciones, fundamentalmente de fibrilación auricular e ictus, y de ahí la importancia de conseguir un adecuado control de la PA en estos sujetos32,33. Además, los valores de MAPA en estos pacientes muestran una mejor correlación con la LOD respecto a los valores de PA clínica. Por esto, tanto la MAPA como la determinación de la EUA se deben realizar de forma sistemática en sujetos con HTA refractaria.

Agradecimiento

Este trabajo se ha financiado parcialmente mediante una Beca de la Fundación Catalana de Hipertensión Arterial.

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