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Prevención primaria de defectos del tubo neural: ¿ácido fólico o ácido levofolínico?

Primary prevention of neural tube defects: folic acid or levofoline acid?

María Luisa Martínez-Frías a, Elvira Rodríguez-Pinilla a, Consuelo Mejías a, Griselda Dequino a

a Departamento de Farmacología. Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas. Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español y Servicio de Información Telefónica para la Embarazada. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

Artículo

Sr. Editor: Hemos leído con gran interés el trabajo de Fabre et al1, publicado en su Revista. Consideramos que el trabajo es interesante para conocer el efecto del ácido levofolínico sobre los valores plasmáticos de homocisteína y de la concentración de folatos intraeritrocitarios. No obstante, nos gustaría hacer algunas reflexiones sobre la recomendación que hacen estos autores acerca de la utilización del ácido levofolínico para la prevención de defectos del tubo neural (DTN) y otros defectos congénitos.

En la actualidad existe un consenso general sobre cómo debe abordarse la prevención primaria de los DTN y otros defectos congénitos, que lógicamente cumple con los principios del uso racional de los medicamentos. A este respecto la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su definición, incluye «que los pacientes reciban de los fármacos indicados para su situación clínica aquel que esté mejor estudiado [...], a las menores dosis con las que se obtenga el beneficio terapéutico deseado, durante un período de tiempo adecuado, y al menor coste posible para ellos y para la comunidad». Si esta definición es válida en relación con el uso terapéutico de los medicamentos, cuánto más estrictos deberemos ser al enfrentarnos a la utilización de un medicamento con fines preventivos. Por ello, debido a su alto coste económico, en ninguna parte del mundo se utiliza el ácido levofolínico en la prevención de los DTN; así como no se usó en los estudios que demostraron la eficacia preventiva del ácido fólico, ni se emplea en los que se siguen haciendo para probar que también puede prevenir otros defectos congénitos. Y esto es así porque el ácido fólico presenta dos aspectos importantes: haber demostrado su eficacia y ser de bajo coste económico. Éstas son características que debe cumplir cualquier fármaco que se utiliza en una amplia fracción de la población, como es la constituida por todas las mujeres que planifican un embarazo o, como también se ha propuesto, en toda la población en edad fértil para cubrir el gran número de embarazos que no son planeados. En nuestro país, las especialidades farmacéuticas con ácido levofolínico cuestan, como mínimo, 5 veces más que otros productos con ácido fólico.

Otro aspecto importante que sin duda no podemos olvidar, y que asimismo se contempla en la definición de la OMS antes comentada, son las dosis a utilizar. A este respecto, existe también un consenso general. En las mujeres que ya han tenido un embarazo previo con un DTN, la dosis de ácido fólico recomendada es de 4 mg/día2. Por el contrario, en mujeres sin antecedentes conocidos de DTN, la dosis recomendada es de 400 µ g/día (0,4 mg/día). Con esta dosis no sólo se hace prevención3,4, sino también algo muy importante, en especial cuando se trata de realizar profilaxis en poblaciones grandes: no se expone a la población a riesgos innecesarios (primum non nocere, del juramento hipocrático). Dosis totales superiores a 1 mg/día pueden enmascarar el diagnóstico de una anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12, por lo que no se justificaría su uso. En España, la dosis mínima de ácido levofolínico disponible en la actualidad es de 5 mg. Resulta, pues, difícil justificar su uso preventivo, no sólo por la dosis, sino también por su alto coste económico, que su pondría una mala utilización de los recursos económicos sanitarios e individuales. Sin embargo, un empleo adecuado sería su uso para las mujeres que estuvieran en tratamiento con antagonistas del ácido fólico, en las cuales el ácido levofolínico (o cualquiera de los isómeros como el folinato cálcico) podría ser la alternativa de elección.

Por otra parte, contrariamente a lo que dicen los citados autores1, hay diversos estudios que analizan dosis bajas de ácido fólico en personas sanas y cuyos resultados demuestran que la reducción de las concentraciones plasmáticas de homocisteína varía desde un 11 hasta más del 26%5-8. Estudios de pacientes con cardiopatía isquémica o con hiperhomocisteinemia han demostrado que el efecto sobre las concentraciones plasmáticas de la suplementación se relacionan con los valores plasmáticos de homocisteína que tiene la población sobre la que se va a hacer el estudio9-10. De hecho, en pacientes con hiperhomocisteinemia, se observaron reducciones de hasta un 34 y un 32% de las concentraciones de homocisteína tras el tratamiento con ácido folínico y con ácido fólico, respectivamente10.

Por otra parte, Fabre et al1 comentan que, al no poder realizar este estudio utilizando un grupo placebo, no es posible afirmar que la suplementación con ácido levofolínico cause un descenso de la concentración de la homocisteína plasmática más temprano, intenso y persistente que la suplementación con ácido fólico. Es una pena que estos autores no compararan el grupo de mujeres que usaron ácido levofolínico con otro grupo que tomara ácido fólico en las mismas condiciones. En este sentido, Hauser et al10 realizaron un estudio controlado, aleatorizado y doble ciego en el que analizaron la eficacia del folínico frente a la del ácido fólico en pacientes tratados con hemodiálisis, y observaron que los resultados obtenidos para los dos fármacos no eran diferentes. En cualquier caso, sea cual sea la eficacia del ácido fólico, ha demostrado ser eficaz en la prevención de los DTN y otros defectos congénitos.

Nos parece muy importante aclarar los puntos expuestos en esta carta con objeto de no incrementar más la confusión que aún existe entre los médicos de España sobre cómo se debe realizar la prevención de los DTN en la población. Esa confusión es una de las razones por las que no se está llevando a cabo una adecuada y eficiente prevención primaria de los DTN y otros defectos en España. Por tanto, queremos dejar claro que, por todo lo anteriormente expuesto, en la actualidad el consenso científico internacional es que la prevención de los DTN y otros defectos congénitos debe realizarse mediante una suplementación diaria con ácido fólico a las dosis recomendadas, que debe iniciarse desde antes del embarazo y mantenerse hasta una vez finalizado el primer trimestre.

 

Esta carta se basa en trabajos realizados con ayudas del Instituto de Salud Carlos III, el Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Fundación 1000.

Bibliografía

1.Fabre E, Gallo M, Lou AC, Juste G, Romero MS, Blasco C, et al. Efecto del ácido levofolínico sobre la concentraciones de homocisteína plasmática en la mujer joven y sana en la consulta preconcepcional. Med Clin (Barc) 2001;117:211-5.
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7.Browver IA, Van Dusseldorp M, Thomas CM.G, Duran M, Hautvast JGA.J, Eskes TKA.B, et al. Low-dose folic acid supplementation decreases plasma homocysteine concentrations: a randomized trial. Am J Clin Nutr 1999;69:99-104.
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8.Den Heijer M, Brouwer IA, Bos GM, Blom HJ, Van der Put NM, Spaans AP, et al. Vitamin supplementation reduces blood homocysteine levels: a controlled trial in patients with venous thrombosis and healthy volunteers. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:356-61.
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9.Wald DS, Bishop L, Wald NJ, Law M, Hennessy E, Weir D, et al. Randomized trial of folic acid supplementation and serum homocysteine levels. Arch Intern Med 2001;161:695-700.
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10.Hauser AC, Hagen W, Rehak PH, Buchmayer H, Fodinger M, Papagiannopoulos M, et al. Efficacy of folinic versus folic acid for the correction of hyperhomocysteinemia in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001;37:758-65.
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