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doi: 10.1157/13119719

Prevención secundaria: el talón de Aquiles de las enfermedades cardiovasculares

Secondary prevention: Achidles heel of cardiovascular diseases

Salvador Tranche Iparraguirre a

a Atención Primaria. Centro de Salud El Cristo. Oviedo. Asturias. España.

Artículo

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de muerte en las sociedades desarrolladas. En España, mientras que la mortalidad por cardiopatía isquémica parece haberse estabilizado tras una moderada tendencia descendente en las últimas 3 décadas, la morbilidad alcanzó una tasa de 352 por 100.000 habitantes, supuso la sexta causa de ingreso hospitalario y ocasionó 128.306 altas hospitalarias en el año 20051.

El desarrollo de las medidas de prevención, el aumento del uso de técnicas de revascularización y la mejora en la supervivencia están produciendo un cambio en la carga de la enfermedad, que se desplaza hacia los grupos de mayor edad, con un incremento de la prevalencia, de modo que se estima que el número de adultos diagnosticados de infarto de miocardio en España es del 2,39% (del 3,20% en varones y del 1,62% mujeres)2. Varios análisis epidemiológicos realizados con un método similar en diferentes países han puesto de manifiesto que, en general, el descenso de la mortalidad puede atribuirse casi a partes iguales tanto a la reducción de los factores de riesgo como a los tratamientos en fase aguda y prevención secundaria3,4.

Los supervivientes de un infarto de miocardio tienen un riesgo de muerte cardiovascular del 10% el primer año, y una tasa anual del 5% posterior, 6 veces superior al de una persona de la misma edad y sexo sin enfermedad coronaria5. Este mayor riesgo justifica que las actividades de prevención secundaria se consideren prioritarias y se incluyan como tales en todas las guías clínicas6,7. Diversos ensayos clínicos en pacientes con enfermedad coronaria estable han demostrado que el control riguroso de los factores de riesgo y la adecuada utilización de tratamientos farmacológicos mejoran la supervivencia, reducen tanto la incidencia de nuevos episodios cardiovasculares como la necesidad de procedimientos de revascularización y mejoran la calidad de vida. Sin embargo, la mayoría de ellos se ha centrado en un único factor (presión arterial, lípidos o antiagregación) o se han limitado a períodos cortos8,9. Son escasos y clínicamente heterogéneos los estudios que han investigado el impacto de las intervenciones de prevención secundaria en términos de morbimortalidad a medio-largo plazo10,11.

En el presente número de Medicina Clínica Muñoz et al12 analizan el papel de la prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria estable, en un estudio diseñado como un ensayo clínico con un grupo de intervención intensiva, con visitas trimestrales por el médico de familia, comparado con un grupo control que recibió los cuidados habituales. Tras 5 años de seguimiento no encuentran diferencias entre ambos grupos en cuanto a recurrencias ni por lo que se refiere a mortalidad cardiovascular y general. Varios argumentos, además de los que aportan los autores, pueden justificar la falta de diferencias. En primer lugar, destacan la baja recurrencia de eventos cardiovasculares (mortales y no mortales) y mortalidad global en comparación con las de estudios similares5,13-16. En el ámbito de España, Vega et al15, en un reciente estudio observacional de seguimiento de una cohorte de 655 pacientes que habían presentado un infarto de miocardio durante una mediana de 5,5 años, describen un 48% de recurrencias cardiovasculares y un 18% de mortalidad total, cifras muy superiores a las de Muñoz et al12, tanto en el grupo de intervención como en el control. No encontramos razones en cuanto a características demográficas o de prevalencia de factores de riesgo cardiovascular que puedan justificar estas discrepancias, tal vez achacables a diferencias en el tratamiento durante el seguimiento.

En segundo lugar, es bien conocido que la hipertensión arterial, la enfermedad arterial periférica, la diabetes, la hipercolesterolemia o cifras bajas de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad se han asociado con peor pronóstico en cuanto a mortalidad en pacientes que han presentado un infarto de miocardio, características que en su mayoría son más prevalentes en el grupo control que en el grupo de intervención, lo que, junto a la falta de información relativa a la evolución temporal y al grado de control de los factores de riesgo cardiovascular, quizá pueda explicar la ausencia de diferencias entre ambos grupos5,15.

En tercer lugar, diferencias de escasa importancia aparente pueden producir una distorsión clínicamente relevante al actuar de forma conjunta, y así puede ocurrir con el tra tamiento farmacológico, donde el empleo combinado de 3 fármacos (bloqueadores beta, estatinas y antiagregantes) ha dado lugar a mejoras en la supervivencia tanto a corto como a largo plazo en comparación con tratamientos individuales9,17. En el trabajo de Muñoz et al12, la prescripción de todos los grupos farmacológicos es superior en el grupo control, aunque sólo alcanza la significación estadística para los bloqueadores beta e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, pero desconocemos su impacto cuando se administran combinados.

Los beneficios de la prevención secundaria son incuestionables, a pesar de lo cual diversas auditorías realizadas tanto en el ámbito hospitalario como en atención primaria han puesto de manifiesto un manejo inadecuado de los factores de riesgo y cifras bajas de prescripción de fármacos preventivos. Aunque la prevención secundaria se inicia en el hospital desde el momento del ingreso hospitalario, es en la atención primaria, por su capacidad de abordaje global del paciente, longitudinalidad y accesibilidad, donde puede alcanzar sus mejores resultados. Deben diseña rse programas multifactoriales e interniveles adaptados a las características locales de cada comunidad autónoma o servicio de salud, que contemplen las propuestas siguientes:

­ Desarrollar un sistema de información que permita conocer la situación epidemiológica actual y elaborar indicadores de seguimiento de esta enfermedad. El registro de los datos y la recogida de la información son absolutamente esen ciales para cualquier proyecto dirigido a mejorar la práctica clínica.

­ Incorporar la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares a la cartera de servicios de los centros de salud como una actividad específica.

­ Promover una actitud más proactiva de los servicios de atención primaria mediante iniciativas tales como recordatorios de visitas, educación sanitaria, programas intensivos de seguimiento especialmente para pacientes de mayor riesgo, etc., que aumenten la corresponsabilidad del paciente con su tratamiento y promuevan un abordaje más riguroso por parte de los profesionales y orientado a alcanzar los objetivos terapéuticos18.

­ Elaborar estrategias que potencien el cumplimiento terapéutico del paciente. Gehi et al19 describen en un trabajo reciente que el incumplimiento terapéutico se asocia, en pacientes con enfermedad coronaria estable, a un incremento sustancial del riesgo de mortalidad cardiovascular, ictus o infarto de miocardio, de una magnitud similar a tener diabetes asociada o ser fumador. En este sentido, propuestas como la polipíldora pueden ser muy positivas especialmente en pacientes polimedicados, pero no deben ser exclusivas, ya que las mejoras en la comunicación médico-paciente, la entrega de las indicaciones por escrito o la revisión periódica de las dosis y fármacos prescritos son también estrategias útiles para reducir el incumplimiento20.

La mejora en la supervivencia de las enfermedades cardiovasculares supone un importante aumento del impacto sanitario de estas enfermedades, lo que incrementa las necesidades de atención sanitaria y facilita el desarrollo de complicaciones como la insuficiencia cardíaca e ictus. Esperemos que el entusiasmo con que se recibe el tratamiento intensivo de la fase aguda de la enfermedad coronaria no limite el necesario impulso que las medidas preventivas en general y las de prevención secundaria, en particular, necesitan.

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