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doi: 10.1016/S0025-7753(07)72639-8

Profilaxis del tétanos en urgencias: propuestas de mejora de calidad

Tetanus prophylaxis in an emergency medical service: a quality improvement proposal

Antoni Serra Torres a, María Luisa Morató Agustí b, Josep Camp Herrero a, grupo Vacunes GERMIAP-2005 c

a Hospital Clínic i Provincial. Barcelona.
b Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria. Barcelona. España.
c

Artículo

Sr. Editor: Clostridium tetanii es un bacilo grampositivo, anaerobio escricto, causante de enfermedad potencialmente letal. Las características diferenciales de C. tetanii en cuanto a la vacunación son su ubicuidad y la ausencia de inmunidad de grupo. Las pobres coberturas vacunales en los adultos hacen que sigan apareciendo casos y muertes por tétanos. En nuestro país se observa alrededor de 20 casos por año (21 en 2002, 5 muertes; 24 en 2003, 5 muertes; y 16 en 2004, 4 muertes)1. En la prevención de esta enfermedad se produce una importante intervención de los servicios de urgencias. En algún estudio previo se ha mostrado el deficiente manejo de la profilaxis antitetánica de pacientes con heridas en urgencias hospitalarias2, así como la utilidad de la implantación de guías clínicas en estos servicios para mejorar dicho manejo3. Sin embargo, no hemos encontrado datos respecto a servicios de urgencias extrahospitalarias. Con la intención de encontrar oportunidades de mejora, pretendemos describir con el presente estudio cuál es la actitud en cuanto a la profilaxis antitetánica en un centro de urgencias extrahospitalarias y su adecuación a las pautas aceptadas (tabla 1)4-7.

Se realizó una revisión exhaustiva de todos los informes de asistencia del Dispensario de Urgencias Extrahospitalarias del Hospital Clínic de Barcelona entre octubre de 2003 y enero de 2004 (n = 5.811). Se incluyeron informes de pacientes con edad >= 18 años, dados de alta a domicilio desde dicho centro, en los cuales constaba alguna de las siguientes lesiones con riesgo de tétanos (LRT): herida, erosión, quemadura, mordedura o arañazo de animal, úlcera, absceso, cuerpo extraño, drenaje de hematoma subungueal, variz sangrante y picadura de insecto. Se valoró para cada informe si la conducta profiláctica fue correcta teniendo en cuenta el estado vacunal, el tipo de lesión descrito y la administración consecuente de gammaglobulina antitetánica y/o vacuna con toxoide tetánico-diftérico (Td), así como la prescripción adecuada de primovacunación.

Se agruparon las lesiones en: grupo I (GI), lesiones tradicionalmente asociadas con la profilaxis antitetánica: herida o erosión; y grupo II (GII) todas las demás LRT. Se realizó un análisis de la actitud en relación con el sexo, la edad, el tipo de lesión (GI contra GII), la sutura y el tratamiento antibiótico, utilizando el test de la t de Student para muestras independientes, y posteriormente un análisis multivariable con la variable dependiente «actitud correcta» y las variables independientes ya mencionadas.

El número total de LRT recogidas fue de 258 (el 4,4% del total de consultas). Hubo 4 (0,016%) casos ilegibles. El 50,8% eran mujeres. La media de edad de los pacientes fue de 47,49 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 27,1-67,88) años. Se detalla el total de lesiones por tipo y entre paréntesis la proporción de actitudes correctas: heridas punzantes, 10 (60%); mordeduras, 5 (60%); erosiones, 42 (47,6%); heridas incisocontusas, 133 (31,6%); quemaduras, 17 (23,5%); picaduras, 14 (0%); procedimientos (abscesos y hematomas subungueales), 12 (0%); úlceras, 7 (0%), y otras, 13 (7%).

En 76 (30%) casos, la actitud profiláctica se consideró correcta. Hubo un total de 178 actitudes valoradas como incorrectas, la mayoría por falta de constancia en el informe de la valoración del estado vacunal (159 casos, el 92,4%). El segundo motivo fue la prescripción inadecuada de primovacunación (12 casos, el 6,6%). Otros motivos fueron: no indicar la primovacunación cuando sí estaba indicada (4 casos, el 2,2%), no administrar la vacuna Td cuando estaba indicada (1 caso, el 1,1%), y no administrar gammaglobulina cuando estaba indicada (2 casos, el 2,2%).

El análisis bivariable por actitud correcta mostró una mejor actitud en heridas del grupo I que en las heridas del grupo II (p < 0,001). El análisis multivariable mostró una asociación entre actitud correcta y heridas de tipo I (OR = 6,4; p = 0,001) y en pacientes menores de 60 años (OR = 1,96; p = 0,04).

En ningún caso hubo constancia en el informe de la fecha de la próxima dosis de recuerdo, salvo en los casos en que se prescribía la primovacunación.

La principal limitación del estudio es que se basa en datos retrospectivos obtenidos de la historia clínica, y no permite conocer las causas de la falta de constancia de los antecedentes vacunales en el informe. Las hipótesis que pueden plantearse son: falta de registro, actitud mecánica o defensiva y escasa importancia concedida a la profilaxis. Debemos recordar que la administración de dosis excesivas de toxoide tetánico puede favorecer la aparición de reacciones adversas locales, además de ser un gasto ineficiente. En futuros estudios debería valorarse la actitud del profesional.

Especialmente preocupante es que se haya observado una peor actitud en pacientes mayores de 60 años, grupo de edad en el que se dan la mayoría de los casos de tétanos en nuestro medio. En un estudio reciente se ha confirmado que en esta población persiste una baja seroprevalencia contra la difteria, el otro componente de la vacuna Td8.

Se debe recordar los protocolos de profilaxis y las LRT en las que hay que aplicarlos, sobre todo las del grupo GII, menos asociadas tradicionalmente a vacunación antitetánica.

Ante la incorrecta prescripción de primovacunación observada, cabe recordar que en un paciente con estado vacunal incompleto lo correcto es completar la pauta de primovacunación, no reiniciarla. Ello corresponde a un hábito ampliamente extendido en nuestro medio, no fundamentado en ninguna evidencia científica. Por otra parte, un estudio epidemiológico reciente, realizado en Inglaterra y Gales, indica que los casos de tétanos se presentan muy raramente en las personas que han recibido al menos 5 dosis de vacunación antitetánica9. Algunos autores ya plantean como objetivo conseguir este mínimo de 5 dosis10, en lugar de las 3 dosis de primovacunación del adulto y un recuerdo cada 10 años recomendados actualmente; sin embargo, creemos necesarios más estudios antes de adoptar dichas recomendaciones basadas en estudios epidemiológicos de otro medio.

Finalmente, en ningún caso hubo una correcta constancia de la fecha de la próxima dosis de recuerdo, lo cual no se valoró como decisivo, aunque sí deseable. Ello contribuiría probablemente a un mejor cumplimiento por parte del paciente.

La correcta profilaxis primaria de la población continúa siendo la única medida preventiva contra el tétanos. Sin embargo, ante la valoración de cualquier LRT en un servicio de urgencias o de atención continuada, parece adecuado adoptar una actitud prudente, determinando el estado vacunal del paciente y actuando en consecuencia.

Bibliografía

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5.Pink Book. National Immunisation Program (EUA) 2006. 9.ª ed. Bethesda: Centers for Disease Control and Prevention; 2006. Disponible en: http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/ CITA
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