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doi: 10.1157/13119984

Pronóstico del paciente con cáncer en las unidades de cuidados intensivos

Prognosis of cancer patients in intensive care units

Isidro Prieto del Portillo a, Ignacio Pujol Varela a

a Unidad de Vigilancia Intensiva. MD Anderson Internacional. Madrid. España.

Artículo



Tradicionalmente el pronóstico de los pacientes oncológicos que requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) se ha considerado malo. La indicación de ingreso se restringía a casos seleccionados en función de criterios no del todo objetivos. El hecho de precisar ventilación mecánica (VM) era un indicador de pronóstico fatal.

En los últimos 10 años la supervivencia de los pacientes oncológicos ingresados en UCI ha mejorado notablemente. Varios factores han contribuido a este resultado, como el progreso global en el tratamiento de los tumores sólidos y hematológicos o, desde el punto de vista de los cuidados críticos, el manejo agresivo y precoz de los pacientes sépticos con fármacos de reciente aparición (proteína C reactiva), los tratamientos de sustitución en la insuficiencia orgánica (hemodiafiltración venovenosa continua) y los avances en el manejo ventilatorio. En el campo de la VM ha habido 2 avances notables: la aparición de la VM no invasiva y el uso de estrategias respiratorias basadas en el bajo volumen corriente.

Si bien es cierto que la necesidad de VM empeora significativamente el pronóstico de los pacientes críticos oncológi-cos1-5, la mortalidad hospitalaria de cualquier paciente oncológico conectado a VM se cifra entre el 65 y el 80%6,7; aun siendo alta, no excluye el hecho de que uno de cada 4 pacientes pueda beneficiarse del ingreso en una UCI.

La neutropenia se ha considerado durante años un indicativo de mal pronóstico para los pacientes críticos, especialmente los conectados a VM. Asimismo, la neutropenia prolongada en el tiempo se consideraba de pronóstico fatal. Estas creencias no estaban basadas en evidencias científicas y varios estudios han cuestionado su credibilidad3,5,8.

En los estudios realizados específicamente en pacientes oncológicos que requieren ingreso en la UCI, las variables predictoras de mortalidad que se han descrito son, en la mayoría de los casos, superponibles a las de los pacientes no oncológicos: insuficiencia multiorgánica4,5,7,8, VM4, necesidad de soporte vasoactivo9 o edad avanzada7,8. Otras, en cambio, son específicas de este tipo de pacientes: progresión o recurrencia de la enfermedad oncológica7, trasplante alogénico de médula ósea5 o afectación pulmonar o traqueal de origen tumoral7.

Existe un debate abierto sobre la indicación de ingresar en UCI a pacientes oncológicos con mal pronóstico de la enfermedad de base y, aunque se han utilizado diferentes criterios clínicos para discernir entre los que pueden o no beneficiarse del ingreso10,11, no hay guías probadas ni ha podido relacionarse fiablemente el pronóstico oncológico con la morbimortalidad en la UCI.

La decisión de ingresar en la UCI a un paciente oncológico debe ser individualizada, ya que el pronóstico es muy heterogéneo en función de múltiples factores. Así, la mortalidad en pacientes con trasplante alogénico de médula ósea y enfermedad del injerto contra el huésped es mayor del 95%, mientras que en el resto de pacientes hematológicos varía entre el 70 y el 85%. En el caso de los tumores sólidos puede llegar al 50%.

Comparativamente, la supervivencia de los pacientes oncológicos conectados a VM es superponible a la de otros pacientes con enfermedades que no generan tanto debate a la hora de decidir el ingreso en la UCI, como la cirrosis12 o el síndrome de distrés respiratorio del adulto en mayores de 65 años13. Si el paciente está en remisión completa de su enfermedad, aún no ha sido tratado o tiene un síndrome de lisis tumoral, el pronóstico mejora notablemente10. La instauración precoz de la VM no invasiva se asocia a una reducción significativa de las tasas de intubación orotraqueal, evitando la morbimortalidad asociada a la VM invasiva.

Ante la indicación de ingreso en la UCI de un paciente oncológico hay que tener en cuenta que el pronóstico tumoral es independiente del pronóstico en la UCI; que la neutropenia y su duración no son indicadores de mal pronóstico, y que la mortalidad depende del número y la naturaleza de órganos que fallan en el momento del ingreso y durante los primeros días en la UCI.

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