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doi: 10.1016/S0025-7753(05)72185-0

Proteína C reactiva en la fase aguda del ictus

C-reactive protein in the acute phase of ischemic stroke

José Carlos Arévalo-Lorido a, Juana Carretero-Gómez a, José María Calvo-Romero a, Jorge Manuel Romero-Requena a, Juan Luis Pérez-Alonso a, Concepción Gutiérrez-Montaño a, Carmen Ortiz-Descane a

a Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de Zafra. Zafra. Badajoz. España.

Palabras Clave

Proteína C reactiva. Accidente cerebrovascular. Enfermedad cerebrovascular.

Keywords

C-reactive protein. Ischemic accident. Ischemic stroke.

Resumen

Fundamento y objetivo:<SPAN CLASS=s6> Valorar si los valores de proteína C reactiva (PCR) son de utilidad para definir el pronóstico de los pacientes con enfermedad cerebrovascular en fase aguda.

Pacientes y método:<SPAN CLASS=s6> Se ha estudiado a 117 sujetos con enfermedad cerebrovascular en fase aguda, a los que se realizaron determinaciones de PCR en las primeras 48 h tras el episodio, así como perfil lipídico y otras determinaciones hematológicas, junto con tomografía computarizada o resonancia magnética craneales. Se valoró a los pacientes mediante escalas de capacidad funcional y deterioro neurológico y se les clasificó en 3 grupos atendiendo al pronóstico clínico y funcional durante el ingreso (ataque isquémico transitorio, ictus favorables e ictus desfavorables).

Resultados:<SPAN CLASS=s6> Un total de 32 pacientes se clasificó como ataque isquémico transitorio, 31 como ictus favorables y 54 como ictus desfavorables. Cada grupo mostró menor capacidad funcional (p < 0,005) y mayor deterioro neurológico (p < 0,0001) a medida que empeoraba el pronóstico. La media de la PCR en cada grupo fue de 1,7, 1,07 y 3,6 mg/dl, respectivamente (p < 0,0001).

Conclusiones:<SPAN CLASS=s6> En nuestra muestra existen diferencias significativas en los valores de PCR entre los grupos con mejor y peor pronóstico que se relacionan con el grado de deterioro neurológico, capacidad funcional y extensión radiológica de la lesión principalmente cuando dichos valores medios (desviación estándar) son superiores a 3,6 (0,49) mg/dl.

Abstract

<SPAN CLASS=s10>Background and objective: We aimed to assess the prognostic importance of C-reactive protein (CRP) in the acute phase of ischemic stroke in-patients.

<SPAN CLASS=s10>Patients and method: One hundred and seventeen patients within 48 h after index ischemic stroke were included. CRP levels and blood samples were obtained at this time, and a brain computerized tomography or magnetic resonance imaging were performed. Neurological and functional disability were evaluated and patients were divided according to the outcome into the following categories: transient ischemic attack, favorable stroke, and non-favorable stroke.

<SPAN CLASS=s10>Results: 32 in-patients were classified as transient ischemic attack, 31 as favourable stroke, and 54 as non-favorable stroke. There was a worsening in neurological (p < 0.0001) and functional (p < 0.005) disabilities from the TIA group to non-favorable stroke. The CRP mean, by category, was 1.7, 1.07 and 3.6 mg/dl, respectively (p < 0.0001).

<SPAN CLASS=s10>Conclusions: We found increased levels of CRP in the non-favorable stroke category, that was related with neurological and functional disabilities, and with radiological findings, mainly when levels were greater than 3.6 (0.49) mg/dl.

Artículo

Se ha observado que los valores elevados de proteína C reactiva (PCR) se relacionan con un riesgo alto de experimentar episodios vasculares1-3. La PCR como reactante de fase aguda es un indicador de inflamación sistémica que puede estar involucrado en una multitud de efectos sobre el endotelio, tales como la adhesión de neutrófilos, la producción y liberación de citocinas y la progresión de la aterosclerosis4, por lo que actualmente se utiliza como un nuevo marcador plasmático de enfermedad aterotrombótica y como predictor independiente de pronóstico cardiovascular5. El uso reciente de la PCR de alta sensibilidad (asPCR) ha hecho aún más útil su valor como predictor de episodios vasculares.

La mayoría de estudios publicados y relacionados con la enfermedad cerebrovascular, sin embargo, utilizan la asPCR como predictor de nuevos episodios6 o como marcador pronóstico a medio y largo plazo tras el ictus7,8, y apenas hay bibliografía sobre su utilidad en la fase aguda como marcador de gravedad.

En este trabajo descriptivo se muestra la variación de la asPCR en 117 pacientes ingresados en nuestro servicio, relacionándola con la lesión neurológica clínica y radiológica, así como con el perfil de riesgo cardiovascular individualizado para cada individuo.

Pacientes y método

El estudio se realizó desde el 1 de octubre de 2003 hasta el 1 de febrero de 2005 en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Comarcal de Zafra. Se escogió a los pacientes que ingresaron con diagnóstico de ictus isquémico (n = 177) y cuya evolución fuera de menos de 48 h desde el comienzo de los síntomas (n = 146). A estos pacientes se les determinó los valores de asPCR (inmunoanálisis turbidimétrico, Dade Behring) en las primeras 48 h del episodio7 y se obtuvo perfiles bioquímicos y hematológicos. Además, se realizó una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) craneales. De estos pacientes, se excluyó a los que habían tenido procesos infecciosos febriles en las 2 semanas previas (n = 9), que habían presentado intervención quirúrgica o trauma en el mes previo (n = 4), que tuvieron signos o se diagnosticaron de infecciones adquiridas en el hospital durante su ingreso (n = 12) y aquellos cuyo valor de asPCR fue superior a 10 mg/dl (n = 4).

La valoración clínica de la lesión neurológica se realizó según la escala del Instituto de Salud Americano (National Institute of Health Stroke Scale9, NIHSS). También se obtuvo la valoración funcional inicial (con la clínica neurológica presente) según el índice de Barthel10 y la escala modificada de Rankin11.

La valoración radiológica se hizo a partir de las imágenes de la TC o de la RM craneales. En cada paciente se cuantificó la lesión como el resultado de multiplicar sus diámetros máximos (longitudinal y transversal) en milímetros por el número de cortes en los que se visualizó (cada corte se separa del siguiente 5 mm). Si en un primer examen no aparecieron lesiones, se repitió la prueba y la lesión se cuantificó según los resultados de esta última. En los casos en que no se discriminó la lesión causa de la clínica, se tomó la unidad como medida.

Por último, se estratificó el riesgo vascular de cada paciente en el momento del ingreso aplicando las escalas del grupo INDANA12 (probabilidad de muerte de enfermedad cardiovascular a los 5 años), y las tablas de Framingham13 (probabilidad de muerte por enfermedad cardiovascular a los 10 años).

Con todos estos datos, se clasificó a los pacientes en 3 grupos según el grado de recuperación neurológica durante su ingreso: ataque isquémico transitorio (AIT) o pacientes con recuperación completa en menos de 24 h tras el episodio; pronóstico favorable o pacientes con mejoría de al menos 4 puntos en la escala NIHSS al alta, y pronóstico no favorable o pacientes sin mejoría o con mejoría escasa (menos de 4 puntos según la NIHSS) al alta.

Análisis estadístico

Los datos demográficos y los factores de riesgo se dicotomizaron en forma de presencia o ausencia. Para la comparación de proporciones, se utilizó el test de la *2 con la corrección de Yates, cuando se precisó. La comparación de las variables cuantitativas se realizó aplicando el test de Kruskal-Wallis (distribuciones no normales). Para objetivar una relación entre los valores de asPCR y los del NIHSS, TC, INDANA y tablas de Framingham se utilizó el test de correlación de Pearson.

Por último, se estableció un modelo multivariante de regresión logística (forward) para identificar los factores predictivos que se asociasen con el valor de la asPCR. Para ello, se dicotomizó el valor de ésta en función de su media (mayor o menor de 2,45) y se utilizó como variable dependiente; las variables independientes fueron las siguientes: edad, sexo, diabetes, hipertensión arterial, hiperlipemia, fibrilación auricular, presión arterial sistólica y diastólica, valores de colesterol unido a lipoproteínas de baja y alta densidad y el resultado de las tablas de riesgo vascular.

Todos los análisis se han realizado con el paquete estadístico Epi-Info 2000.

Resultados

De los 117 pacientes, se incluyó a 32 como AIT, 31 como ictus favorables y 54 como ictus desfavorables. Los valores de las diferentes variables por cada grupo se encuentran representados en la tabla 1.

Las medias (desviación estándar) de la asPCR por grupo (AIT, favorables y desfavorables) fueron de 1,7 (0,5), 1,07 (0,31) y 3,6 (0,49), respectivamente (fig. 1), y las medianas fueron de 0,45, 0,5 y 2,1 mg/l, respectivamente. Las comparaciones fueron significativas entre AIT y desfavorables (p < 0,0006) y entre favorables y desfavorables (p < 0,0001), sin que hubiera diferencias entre el grupo de AIT y favorables (p < 0,95). La valoración clínica (NIHSS) tuvo una media por grupo de 5,12 (4,43), 6,93 (3,11) y 10,55 (5,71) mg/l, respectivamente, alcanzando siempre significación estadística cuando se los comparó por separado. Por último, la valoración radiológica tuvo una media por grupo de 93,71 (262,93), 740,48 (1.490,20) y 1.215,18 (1.852,44) respectivamente, diferencias que fueron significativas entre AIT y favorables (p < 0,0004) y entre AIT y desfavorables (p < 0,0006), pero que no lo fueron cuando se compararon favorables con desfavorables (p < 0,058).

Fig. 1. Distribución de la proteína C reactiva de alta sensibilidad (asPCR) según el pronóstico del ictus.

En cuanto a la correlación de Pearson (fig. 2), se objetivó una relación significativa entre asPCR y NIHSS (p < 0,007), con un coeficiente de determinación de 26,39 cuando se incluyeron todos los casos; sin embargo, cuando se examinaron por separado, el grupo de pronóstico favorable (fig. 3) no siguió una correlación lineal (p < 0,18). Al relacionar la asPCR con la valoración radiológica (fig. 4), no se objetiva relación lineal en su conjunto (p < 0,13); ésta existió únicamente en el grupo de AIT (p < 0,038).

Fig. 2. Modelo lineal entre valores de asPCR y NIHSS.

Fig. 3. Relación lineal entre asPCR y NIHSS, en los diferentes grupos.

Fig. 4. Modelo lineal entre la asPCR y la cuantificación radiológica del tamaño del infarto.



En el test de regresión logística, la única variable dependiente de forma significativa fue la presión arterial sistólica, con una odds ratio de 1,03 (intervalo de confianza del 95%, 1,00-1,07).

Discusión

A pesar de los avances en el tratamiento del ictus en fase aguda, la mortalidad y la morbilidad en estos pacientes continúan siendo elevadas, por lo que se hace necesaria la identificación de marcadores que puedan estratificar el riesgo y predecir el pronóstico con el fin de adecuar mejor el tratamiento. En el caso de la asPCR, muchos estudios la identifican como un factor de riesgo vascular independiente1,2 al ser un mediador del proceso inflamatorio que afecta al endotelio.

En este estudio intentamos hallar una relación entre este marcador y el pronóstico en fase aguda del espisodio cerebrovascular, a partir de que valores altos de asPCR podrían traducirse en una reacción inflamatoria más intensa y una mayor extensión del área de isquemia.

Nuestros hallazgos demuestran un incremento significativo de los valores de asPCR en los pacientes que tuvieron peor pronóstico en relación con el grupo de AIT y aquellos con evolución favorable (fig. 1), si bien estas diferencias no son significativas entre estos 2 últimos grupos a pesar de encontrarse un mayor déficit neurológico (NIHSS) y un menor grado de capacidad funcional (escala modificada de Rankin) en los pacientes con evolución favorable en relación con el grupo de AIT. De la misma manera, también observamos una relación lineal entre los valores de asPCR y el déficit neurológico (fig. 2), aunque este modelo únicamente explicaría el 26,39% de los casos, ya que, como se observa en la fig. 3, no se evidencia relación significativa en el grupo de pacientes con pronóstico favorable.

Por otra parte, la relación con la valoración radiológica no es significativa (fig. 4). Aunque en cada grupo de pacientes sí se observa un creciente grado de extensión media de la lesión conforme empeora el pronóstico (tabla 1), las distribuciones de éstas son muy diferentes y tienen una excesiva dispersión (fig. 5), por lo que o bien no hay una clara relación entre el pronóstico y el grado de lesión observado en la TC o RM craneales, o bien el método escogido para su cuantificación no ha sido el más adecuado.

Fig. 5. Cuantificación de los hallazgos radiológicos, según el pronóstico.

En el análisis multivariante tan sólo habría una relación de dependencia significativa entre la asPCR y la presión arterial sistólica, que en cualquier caso tiene una odds ratio relativamente baja (1,03). El hecho de que el grupo de pronóstico favorable tenga una media de asPCR menor que el grupo de AIT (1,07 frente a 1,7 mg/dl) podría estar relacionado con la proporción de pacientes diabéticos que se observa en cada grupo, ya que en el primer caso el porcentaje de diabéticos es del 9,7%, frente al 37,5% del segundo.

En definitiva, en nuestro trabajo parece haber una relación entre la gravedad del ictus en su fase aguda y los valores de asPCR, de tal forma que valores mayores de 3,6 (0,49) mg/dl identifican a pacientes con más déficit neurológico, peor capacidad funcional y, de forma menos significativa, mayor grado de lesión en la TC o RM craneales. Estas cifras están muy próximas a las del trabajo de Di Napoli et al7, que predicen el pronóstico funcional de estos pacientes en el año posterior al episodio.

Por último, en la estimación del riesgo cardiovascular mediante las tablas de Framingham e INDANA, y partiendo de una población con riesgo muy alto, según la Organización Mundial de la Salud14, se observa un incremento del riesgo conforme empeora el pronóstico, que es más significativo en el caso de INDANA, y que nos lleva también a relacionar los valores elevados de asPCR con un mayor porcentaje de episodios vasculares futuros, como ya es conocido, y a incluir estos valores como una medida más de estratificación en las próximas tablas de valoración15.

Bibliografía

1.Bodi V, Sanchis J, Llacer A, Facila L, Núñez J, Pellicer M, et al. Valor independiente de la pro-teína C reactiva para predecir acontecimientos mayores al primer mes y al año en los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST. Med Clin (Barc). 2004;122:248-52.
2.Ridker PM, Buring JE, Shih J, Matias M, Hennekens CH. Prospective study of C-reactive protein and the risk of future cardiovascular events among apparently healthy women. Circulation. 1998;98:731-3.
Medline
3.Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP, Hennekens CH. Inflammation, aspirin and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N Engl J Med. 1997;336:973-9.
Medline
4.Verma S, Szmitko P, Yeh E. C-reactive protein. Structure affects function. Circulation. 2004; 109:1914-7.
Medline
5.Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med. 2002;347:1557-65.
Medline
6.Rost NS, Wolf PA, Kase CS, Kelly-Hayes M, Silbershatz H, Massaro JM, et al. Plasma concentration of C-reactive protein and risk of ischemic stroke and transient ischemic attack: The Framingham Study. Stroke. 2001;32:2575-9.
Medline
7.Di Napoli M, Papa F, Bocola V. C-reactive protein in ischemic stroke. An independent prognostic factor. Stroke. 2001;32:917-24.
Medline
8.Winbeck K, Poppert H, Etgen T, Conrad B, Sander D. Prognostic relevance of early serial C-reactive protein measurements after first ischemic stroke. Stroke. 2002;33:2459-64.
Medline
9.Lyden PD, Lu M, Levine SR, Brott TG, Broderick J, for the NINDS rtPA Stroke Study Group. A modified National Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials: preliminary reliability and validity. Stroke. 2001;32:1310-7.
Medline
10.Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965;14:61-5.
Medline
11.Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Von Kummer R, Davalos A, Meier D, et al; for the second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolitic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet. 1998;352:1245-51.
Medline
12.Pocock SJ, McCormack V, Gueyffier F, Boutilie F, Fagard RH, Boissel JP, et al. A score for predicting risk of death from cardiovascular disease in adults with raised blood pressure, based on individual patient data from randomised controlled trials. BMJ. 2001;323:75-81.
Medline
13.Ivename Expert Panel on Detectio.n, Evaluation and Treatment of High blood cholesterol in adults. Collective name. Executive summary of the Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of high blodd Cholesterol in adults (Adults Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97.
Medline
14.1999 World Health Organization. International Society of Hypertension. Guidelines for management of hypertension. J Hypertens. 1999;89:1329-445.
15.Ridker PM, Wilson PW.F, Grundy SM. Should C-reactive protein be added to metabolic syndrome and to assessment of global cardiovascular risk? Circulation. 2004;109:2818-25.