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¿Qué lugar ocupa el tratamiento de la anemia en la insuficiencia cardíaca?

What is the relevance of anemia treatment among the novel therapies of heart failure?

Daniel Carnevali Ruiz a

a Área de Medicina Interna. Clínica Moncloa (ASISA). Sanatorio del Valle. Madrid. España.

Artículo

La insuficiencia cardíaca, la gran epidemia cardiovascular de nuestro tiempo, es ya la primera causa de ingreso hospitalario en mayores de 65 años. Su incidencia y prevalencia están creciendo de forma alarmante. Su morbimortalidad se ha llegado a comparar con la del cáncer por su sombrío pronóstico a corto y medio plazo. No es extraño, pues, que se estén desarrollando nuevos tratamientos. La prevención cardiovascular primaria y los progresos en el tratamiento de las diferentes cardiopatías subyacentes son las mejores vías para retrasar o disminuir la incidencia de este síndrome, pero a los pacientes en fases avanzadas (estadios C y D de la nueva clasificación de la insuficiencia cardíaca) se les debe prestar una atención específica1. Los tratamientos actuales alivian los síntomas congestivos (restricción salina, diuréticos) y corrigen parcialmente las alteraciones hemodinámicas (vasodilatadores, digoxina, fármacos inotrópicos) o neurohumorales (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, bloqueadores beta, espironolactona) presentes en este síndrome. La supervivencia mejora con algunas de estas medidas, que no obstante son todavía infrautilizadas por los médicos a pesar de las evidencias científicas. Merece especial atención en este sentido la escasa utilización de los bloqueadores beta, a pesar de la abrumadora evidencia a su favor. No obstante, la mortalidad por insuficiencia cardíaca sigue en ascenso y, por tanto, se están explorando nuevas vías de abordaje terapéutico2: nuevos fármacos (péptidos natriuréticos, inmunomoduladores ­etarnercept, infliximab­, inhibidores de la metaloproteinasa de la matriz extracelular, inhibidores de fosfodiesterasas ­levosimendán, bosentán­, antagonistas de los receptores de la adenosina, inhibidores de los receptores de la arginina vasopresina ­conivactán­, inhibidores de endopeptidasa neutra ­omapatrilat­, antiarrítmicos, antitrombóticos, entre otros); valoración y tratamiento multidimensional (teniendo en cuenta factores sociales, cognitivos, afectivos; coordinación de los diversos estamentos asistenciales implicados); nuevas formas de revascularización miocárdica (percutánea, sin circulación extracorpórea); programas de seguimiento telefónico posterior al alta hospitalaria; tratamiento de resincronización cardíaca (marcapasos biventriculares) cuando existe retraso en la conducción auriculoventricular; desfibriladores; dispositivos de asistencia ventricular mecánica; corazón artificial; terapias génicas, células madre; selección y cuidados de los pacientes candidatos a trasplante cardíaco; unidades monográficas de insuficiencia cardíaca, etcétera.

La corrección de la anemia, que con frecuencia se asocia a la insuficiencia cardíaca, podría ser una nueva vía de tratamiento, actualmente en sus primeras aproximaciones. En este número de medicina clínica, Urrutia et al3 publican un análisis descriptivo transversal sobre la prevalencia de la anemia (hemoglobina < 12 g/dl) y su relación con diversos parámetros demográficos, clínicos, analíticos y terapéuticos de una serie de pacientes con insuficiencia cardíaca atendidos en una unidad hospitalaria monográfica. El estudio es oportuno, pues el tema es de candente actualidad. Antes de plantear ningún enfoque terapéutico de un problema es preciso valorar su extensión y naturaleza, causas y factores predisponentes. Por ello, el artículo de Urrutia et al es bienvenido. En su serie, se observó anemia en el 30% de los pacientes, y era más frecuente en pacientes mayores, mujeres, diabéticos, fumadores, con peor clase funcional, con mayores concentraciones de creatinina o menores de colesterol. La anemia se asoció al uso de diuréticos de asa y nitratos, o ausencia de bloqueadores beta. No se apreció relación de la anemia con el uso de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, antiagregantes ni anticoagulantes, cosa que difiere de otros estudios sobre el tema. No obstante, el estudio es, a rasgos generales, concordante con lo publicado hasta ahora sobre el tema y subraya la alta prevalencia de la anemia en estos pacientes. La cuestión de si refleja datos de una población sesgada o representativa de la habitual no se puede responder, puesto que eran pacientes atendidos en una unidad monográfica de insuficiencia cardíaca. La edad media de esta serie es algo inferior a la publicada en otras series. La mayoría de ellos eran referidos por cardiólogos, cuando es más frecuente que los atiendan internistas o médicos de familia. En la mencionada serie están pobremente representadas las mujeres y los pacientes con disfunción diastólica, que corresponden a casi la mitad de los pacientes atendidos por insuficiencia cardíaca en la población general. Por esto son necesarios más estudios sobre la anemia en pacientes con insuficiencia cardíaca no seleccionados o atendidos por internistas o médicos de familia en nuestro medio, ante de considerarla una diana terapéutica universal.

La anemia está presente entre el 10 y el 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca según diversas publicaciones que recogen datos de poblaciones seleccionadas o generales. Las causas son múltiples e interrelacionadas: déficit nutricional, disfunción medular provocada por citocinas y factor de necrosis tumoral alfa (aumentadas en la insuficiencia cardíaca), pérdidas sanguíneas gastrointestinales facilitadas por el uso de aspirina, disminución de la producción de hematíes por el uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, hemodilución secundaria a hipervolemia o alteraciones derivadas de la disfunción renal asociada (disminución inapropiada de la secreción de eritropoyetina, resistencia a la acción de ésta por efecto del factor de necrosis tumoral, pérdida renal de eritropoyetina cuando existe proteinuria, etc.). Existe una clara asociación entre la insuficiencia renal crónica, la anemia y la insuficiencia cardíaca, puesto que las 3 alteraciones son a la vez causa y consecuencia mutua. Silverberg et al4 han denominado a esta interrelación síndrome cardiorrenal-anemia. En pacientes con insuficiencia renal crónica está ya establecido el uso de eritropoyetina para corregir la anemia, lo que reduce la magnitud de la hipertrofia ventricular izquierda y disminuye la morbimortalidad cardiovascular de estos pacientes. En la insuficiencia cardíaca, la anemia se asocia a etapas avanzadas de la enfermedad, peor función ventricular y peor situación funcional. Su existencia es un factor de riesgo independiente para el reingreso hospitalario y la muerte temprana (se ha calculado que por cada 1% de descenso de la cifra de hematocrito la mortalidad es un 2-11% superior a un año), principalmente por insuficiencia cardíaca progresiva, más que por otras causas5-8.

Se han hecho algunos ensayos prometedores que evalúan el uso de la eritropoyetina y el hierro intravenoso en pacientes con insuficiencia cardíaca y anemia. En ellos se observa que existe una importante mejoría de los parámetros congestivos, hemodinámicos, la tolerancia al esfuerzo, el consumo máximo de oxígeno y la calidad de vida. La corrección de la anemia también se asocia en estos estudios a una reducción muy importante del uso de diuréticos y la tasa de reingreso hospitalario4,9,10. No obstante, la magnitud de estos estudios es pequeña y aún no se pueden generalizar sus resultados. Existen algunos puntos pendientes de aclarar. En primer lugar, si los pacientes incluidos en dichos estudios reflejan la población habitual con insuficiencia cardíaca. Por otra parte, la magnitud de la corrección de la anemia no está definida, al igual que ocurre en los pacientes con insuficiencia renal crónica: ¿es preciso normalizar la cifra de hemoglobina o se podría considerar una cifra infranormal un objetivo terapéutico suficiente? En este sentido, en un estudio americano se observó un aumento de la mortalidad en pacientes urémicos con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca cuando el objetivo fue normalizar la hemoglobina, en comparación con el grupo en el que se aceptó una cifra algo inferior. Sin embargo, otros estudios europeos, siempre en pacientes con insuficiencia renal crónica, apoyan el beneficio de normalizar la cifra de hemoglobina. Por otra parte, ¿existe una mejoría de la supervivencia asociada al uso de la eritropoyetina o solamente de algunos parámetros clínicos? En este sentido, la cautela es obligada, pues se han descartado otros fármacos que inicialmente ofrecían expectativas favorables en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (inotrópicos, antiarrítmicos, entre otros), basados en ensayos que no contemplaban la supervivencia como objetivo a estudiar. Por otra parte, ¿cuál será la aceptación de esta nueva vía terapéutica por los pacientes, que ya reciben numerosos fármacos y recomendaciones? Tampoco se ha estudiado la relación coste-beneficio de esos nuevos tratamientos. Es preciso especificar con claridad a qué pacientes beneficia cada nuevo tratamiento en desarrollo, puesto que la insuficiencia cardíaca es un síndrome heterogéneo, teniendo en cuenta además la gran prevalencia del problema. Estamos, pues, ante una vía de investigación clínica aplicada de enorme interés, en la que las diversas especialidades implicadas en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca pueden aportar su contribución particular (internistas, médicos de familia, cardiólogos, nefrólogos, etc.). Serán los ensayos clínicos futuros los que definan qué actitud práctica debemos tomar ante un paciente con insuficiencia cardíaca y anemia. Mientras tanto, los esfuerzos de los clínicos deben dirigirse a la aplicación y ampliación de las medidas terapéuticas que ya han demostrado sin lugar a dudas un beneficio en esta enfermedad11.

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2.Smith AL. Emerging concepts in the assessment and treatment of systolic and diastolic dysfunction. A «state-of-the-art» review [consultado 10/10/2003]. Disponible en: www.medscape.com.
3.Urrutia A, Lupón J, González B, Parajón T, Altimir S, Coll R, et al. Prevalencia de la anemia y parámetros relacionados con ella en pacientes de una unidad de insuficiencia cardíaca multidisciplinaria. Med Clin (Barc) 2004;122:121-5.
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11.Grupo de trabajo de ICC de la Sociedad Española de Medicina Interna. Insuficiencia cardíaca. Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas. 2.#a# ed. Madrid: Jarpyo editores, 2002.