x

¿Aún no esta registrado?

Crea tu cuenta. Registrate en Elsevier y obtendrás:

Registrarme ahora
España | Cambiar
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

FI 2013

1,252
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2013

Indexada en:

Current Contents/Clinical Medicine, Journal Citation Reports, SCI-Expanded, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, MEDES, PASCAL, SCOPUS, SciVerse ScienceDirect

Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank
doi: 10.1157/13128732

Rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda secundaria a la interacción de simvastatina, ciclosporina A y risperidona en un paciente receptor de un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos

Rhabdomyolysis and renal failure secondary to interaction between simvastatin, ciclosporin A and risperidone in an allogeneic stem cell transplantation patient

Susana Vives a, Montserrat Batlle a, Eva Montané b, Josep-María Ribera a

a Servicio de Hematología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Universitat Autònoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España.
b Servicio de Farmacología Clínica. Institut Català d'Oncologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Universitat Autònoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España.

Artículo

Sr. Editor: Hemos leído con atención la carta publicada por Patier et al1, en al que se describe el caso de un paciente con rabdomiólisis debida a la asociación de simvastatina y risperidona. En ese artículo se hace referencia a que el 5% de los pacientes tratados con simvastatina pueden presentar elevación de las enzimas musculares sin traducción clínica, y que en menos del 0,3% ocurre miopatía o rabdomiólisis con insuficiencia renal2. En el caso que presentamos a continuación también se produjo una rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda grave secundaria a la interacción de fármacos (simvastatina, ciclosporina A [CsA] y risperidona) en un receptor de un trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH).

Varón de 54 años, sin alergias medicamentosas conocidas y exfumador desde hacía 4 años, que tuvo un infarto de miocardio en junio de 2004 con aneurisma apical, disección de aorta descendente anterior y trombo intraventricular. Desde entonces estaba en tratamiento con enalapril (5 mg/24 h), atenolol (25 mg/24 h) y simvastatina (40 mg/24 h). En septiembre de 2006 se le diagnosticó una leucemia aguda mieloblástica con cariotipo normal y con duplicación en tándem del gen FLT3. Recibió quimioterapia de inducción con idarubicina (12 mg/m2 por vía intravenosa [i.v.] los días 1, 3 y 5), citarabina (500 mg/m2 cada 12 h por vía i.v. los días 1, 3, 5 y 7) y etopósido (100 mg/m2 por vía i.v. los días 1-3), con el que alcanzó la remisión completa. En noviembre de 2006 recibió quimioterapia de consolidación con mitoxantrona (12 mg/m2 por vía i.v. los días 4-6) y citarabina (500 mg/m2 cada 12 h por vía i.v. los días 1-6). Dado que disponía de 5 hermanos histocompatibles, en enero de 2007 se procedió a realizar un TPH de sangre periférica. Durante el trasplante recibió profilaxis antiinfecciosa con aciclovir 250 mg/12 h por vía i.v., pentamidina inhalada 300 mg/4 semanas, voriconazol 200 mg/12 h por vía oral (v.o.) e inmunoglobulinas poliespecíficas 100 mg/kg cada 28 días por vía i.v. El acondicionamiento, que fue de intensidad reducida, se realizó con fludarabina 30 mg/m2 cada 24 h por vía i.v. los días ­9 a ­5, y busulfán 1 mg/kg/6 h por v.o. los días ­6 a ­4. La profilaxis de la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) se realizó con CsA 0,5 mg/12 h por vía i.v. desde el día ­7 hasta el día ­3; 1,5 mg/12 h por vía i.v. desde el día ­2; metotrexato 15 mg/m2 por vía i.v. el día +1, y 10 mg/m2 por vía i.v. los días +3 y +6 post-TPH. Durante el ingreso, el paciente recibió enalapril y simvastatina, además de su tratamiento habitual con atenolol. Como complicaciones durante el postrasplante presentó un síndrome febril con mucositis oral como focalidad clínica que se resolvió con tratamiento antibiótico empírico con meropenem 1 g/8 h por vía i.v. y teicoplanina 400 mg/12 h por vía i.v. las primeras 3 dosis, y luego cada 24 h. A los 23 días del trasplante, el paciente presentó un cuadro confusional agudo con alucinaciones visuales y auditivas. El estudio del líquido cefalorraquídeo (glucosa, proteínas, citología y estudio microbiológico para bacterias, virus y hongos) y las pruebas de imagen (tomografía computarizada y resonancia magnética) fueron normales, por lo que, con la sospecha de cuadro de tipo psicótico, se inició tratamiento con risperidona a dosis de 1 mg/24 h por v.o. Después de 4 días de tratamiento, el paciente no experimentó mejoría y se decidió retirar los fármacos que pudieran producir, como efecto secundario, neurotoxicidad, como el aciclovir y el voriconazol, con lo que mejoró la clínica neurológica. En el día 29 del trasplante, el paciente presentó debilidad muscular en la zona de la cintura pélvica, que empeoró durante los días siguientes, con dolor muy intenso y limitación para moverse. La creatincinasa (CK) fue de 88.370 U/l (valores normales, 30-220 U/l), la creatinina de 4,81 mg/dl y la urea de 245 mg/dl. Ante la sospecha de rabdomiólisis de posible causa farmacológica, se procedió a retirar la CsA, la simvastatina y la risperidona, y se efectuó hidratación (500 ml de suero fisiológico cada 6 h por vía i.v.) y administración de furosemida en infusión continua i.v. de 24 h a una velocidad de 4 ml/h (500 mg en 50 ml de suero fisiológico). El paciente evolucionó favorablemente, con descenso de la CK a los 5 días de iniciar el tratamiento, y se alcanzaron cifras normales a los 12 días. La normalización de la función renal se logró de forma más tardía, a los 16 días del diagnóstico de rabdomiólisis. El paciente requirió tratamiento rehabilitador durante 2 semanas, pero consiguió recuperar totalmente el déficit motor y el dolor muscular desapareció por completo.

La rabdomiólisis es una complicación poco frecuente, pero bien conocida, del tratamiento con estatinas3. Esta toxicidad muscular es todavía menos frecuente cuando éstas se utilizan en monoterapia, pero el riesgo aumenta cuando se administran de forma concomitante con otros fármacos4. Son muchos los casos de rabdomiólisis publicados cuando se asocian diferentes fármacos que inhiben en el hígado el citocromo P450 isoenzima 3A41,5-9.

La CsA es un fármaco inmunodepresor que se metaboliza en el hígado a través del CYP3A4, por lo que administrada conjuntamente con la simvastatina puede desarrollar toxicidad muscular aguda5. El paciente aquí referido estuvo más de un mes con la asociación de estos 2 fámacos sin presentar miopatía. Fue la asociación con la risperidona, un antipsicótico atípico que también se metaboliza en el citocromo P450, tanto a través de la isoenzima 3A4 como la 2DA, el posible desencadenante del cuadro de rabdomiólisis. En la bibliografía se han descrito otros casos de rabdomiólisis secundarios a la coadministración de antipsicóticos (nefazodona6 y risperidona1,7,8) y estatinas. Tal como describieron Gumprecht et al5 en su experiencia con pacientes trasplantados renales, una alternativa de elección en los pacientes que reciben CsA sería la fluvastatina, ya que su metabolización hepática por el CYP450 es a través de la isoenzima CYP2C9, a diferencia de la CsA, que ocurre a través de la isoenzima CYP3A4, al igual que la risperidona.

Bibliografía

1.Patier JL, Ferrere F, Moreno-Cobo MA, Echaniz A. Rabdomiólisis producida por la asociación de simvastatina y risperidona. Med Clin (Barc). 2007; 129: 439.
2.Walker JF. Simvastatin: the clinical profile. Am J Med. 1989;87:44s-46s.
Medline
3.Neuvonen PJ, Niemi M, Backman JT. Drug interactions with lipid-lowering drugs: mechanisms and clinical relevance. Clin Pharmacol Ther. 2006; 80:565-81.
Medline
4.Omar MA, Wilson JP. FDA adverse event reports on statin-associated rhabdomyolysis. Ann Pharmacother. 2002;36:288-95.
Medline
5.Gumprecht J, Zychma M, Grzeszczak W, Kuzniewicz R, Burak W, Zywiec J, et al. Simvastatin-induced rhabdomyolysis in a CsA-treated renal transplant recipient. Med Sci Monit. 2003;9: CS89-91.
Medline
6.Thompson M, Samuels S. Rhabdomyolysis with simvastatin an nefazodone. Am J Psychiatry. 2002; 159:1607.
Medline
7.Webber MA, Mahmud W, Lightfoot JD, Shekhar A. Rhabdomyolysis and compartment syndrome with coadministration of risperidone and simvastatin. J Psycopharmacol. 2004;18:432-4.
8.Giner V, Muñoz R, Redon J. Risperidone and severe cerivastatin-induced rhabomyolysis. J Intern Med. 2002;251:177-8.
Medline
9.Tong J, Laport G, Lowsky R. Rhabdomyolysis after concomitant use of cyclosporine and simvastatin in a patient transplanted for multiple myeloma. Bone Marrow Transplant. 2005;36:739-40.
Medline