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Registro del Infarto de Miocardio en Asturias: proyecto RIMAS

Myocardial Infarction Registry in Asturias: the RIMAS project

Jesús M de la Hera a, Vicente Barriales b, César Moris b, José A Álvarez Tamargo c, José Rubín b, Roberto Barriales-Villa d, Juan C Sanmartín b, José L Rodríguez Lambert b

a Servicio de Cardiología. Hospital Carmen y Severo Ochoa. Cangas del Narcea. Asturias.
b Servicio de Cardiología. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Asturias.
c Servicio de Cardiología. Hospital Grande Covián. Arriondas. Asturias.
d Servicio de Cardiología. Hospital San Agustín. Avilés. Asturias. España.

Palabras Clave

Infarto de miocardio. Registro. Tratamiento. Fármacos.

Keywords

Myocardial infarction. Registry. Management. Drugs.

Resumen

Fundamento y objetivo: Los registros hospitalarios de infarto de miocardio (IM) en España han objetivado variabilidad en los resultados. El proyecto RIMAS pretende conocer la situación real del IM en Asturias y observar posibles diferencias con otros registros y entre hospitales. Pacientes y método: Estudio de cohortes con registro hospitalario de pacientes con IM. Se incluyeron los casos llegados vivos durante todo el año 1998 a los servicios de urgencias de todos los hospitales públicos y concertados de Asturias. Se recogen datos demográficos, factores de riesgo cardiovascular, retrasos, evolución, tratamientos y técnicas realizadas. Resultados: Se registraron 875 casos, con una tasa de cobertura del 77%. La edad media fue de 66,5 años (un 45,6% mayores de 70 años) y las mujeres, el 29,1%. El tabaco se relacionó con el 63,4% de los pacientes; la hipertensión arterial, con el 43%, y la diabetes, con el 22,3%. El retraso extrahospitalario fue de 135 min y el de trombólisis, de 180 min. La trombólisis se administró al 34,1% y la angioplastia primaria, al 4%. La mortalidad intrahospitalaria fue del 14,4%. Al alta se administró tratamiento antiagregante al 94%, bloqueadores beta al 43,2%, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina al 33,3% e hipolipemiantes al 25%; se observó mejor calidad de tratamiento en el hospital de referencia. Conclusiones: La población atendida por IM en Asturias presenta mayor edad y mayor porcentaje de mujeres. Los retrasos y el tratamiento trombolítico no son todavía óptimos; sin embargo, hay diferencias significativas en la adhesión a las guías de actuación entre los diferentes hospitales.

Artículo

Desde los trabajos de De Wood et al1 en 1980, en los que se empezó a cono cer los fundamentos fisiopatológicos del infarto de miocardio (IM), diversos ensayos clínicos han demostrado los beneficios de la trombólisis y otros fármacos coadyuvantes2-5 en la disminución de la morbimortalidad de estos pacientes. Las diferentes sociedades científicas han formulado, basándose en estos hallazgos, una serie de guías de actuación clínicas6,7 para optimizar el tratamiento del IM. Sin embargo, los registros hospitalarios de los pacientes ingresados por IM han demostrado resultados diferentes de los de los grandes ensayos clínicos anteriormente mencionados. Se trata de diferencias en cuanto al tratamiento según regiones y hospitales8-10, y también en el grado de seguimiento de las guías clínicas11,12, de modo que existe una diversificación importante que llega a influir en los resultados finales de morbimortalidad13.

En España, al igual que en el resto de los países industrializados, el IM es un problema de salud importante14,15. Es por ello que en los últimos años tanto los propios profesionales sanitarios como la Administración pública han creado registros hospitalarios del IM en España que también reflejan las diversidades anteriormente comentadas10,16-19.

Nuestro grupo, con el fin de conocer el «mundo real» de la atención del IM en el Principado de Asturias, diseñó un registro intrahospitalario que recogía a los pacientes que acudieron por IM a todos los hospitales asturianos durante el año 1998. Los objetivos del estudio fueron: a) analizar la atención del IM (perfil del paciente con IM, retrasos, tratamientos y complicaciones); b) analizar posibles diferencias entre subgrupos de pacientes; c) analizar posibles diferencias con registros similares, y d) estudiar la influencia del tipo de hospital en la atención del paciente con IM.

Pacientes y método

Se trata de un estudio de cohortes con registro hospitalario de pacientes con IM. Se incluyó en el estudio a todos los pacientes con IM que acudieron vivos a los servicios de urgencias de los hospitales públicos y concertados del Principado de Asturias desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 1998. Todos los hospitales invitados participaron. Las unidades donde finalmente ingresaron los pacientes, así como el tipo de personal médico encargado, varían según los hospitales, desde una unidad de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC) hasta una unidad de cuidados intermedios.

Se diseñó un protocolo común de recogida de datos para todos los hospitales que constaba de más de 80 variables. Estos datos se desglosan básicamente en: a) demográficos; b) factores de riesgo cardiovascular; c) enfermedad cardiovascular previa; d) definición y localización del IM; e) retrasos extra e intrahospitalarios; f) tratamiento trombolítico (TT); g) complicaciones intrahospitalarias; h) técnicas diagnósticas y terapéuticas, e i) tratamiento farmacológico.

Se definieron las variables codificadas, todas limitadas al ámbito intrahospitalario. Recogemos las que podrían ser de interpretación dudosa.

1. Ex fumador: abandono continuado del hábito tabáquico de más de 1 año.

2. Alcohol: ingesta de más de 40 g de etanol/día.

3. Angina previa: angina en las 48 h previas al IM.

4. Definición de IM: igual criterio que en el estudio PRIAMHO20.

5. Grupos de hospitales. Los hospitales participantes en el registro se agruparon en 3 grupos según una serie de características detalladas en la tabla 1. Se definieron los niveles 1, 2 y 3 según el número de camas, presencia de UCIC, especialidad de los médicos que atienden el IM y existencia de técnicas intervencionistas. En general, el nivel 3 incluye el hospital de referencia con UCIC y la posibilidad de técnicas intervencionistas, y los niveles 2 y 1, hospitales comarcales con y sin unidad de cuidados intensivos, respectivamente.

Como hemos referido previamente, la hoja de recogida de datos era igual y consensuada, muy similar a la del estudio PRIAMHO20. Había un investigador por cada hospital y 2 monitores centrales que coordinaban el estudio. Retrospectivamente, se calculó la tasa de cobertura. Ésta se realizaba a través de los listados de altas proporcionadas por las unidades de codificación de diagnósticos. Consiste en el porcentaje de IM recogidos sobre el total existente en cada hospital en ese período. Sólo se admitían los datos si el hospital alcanzaba al menos un 70% de tasa de cobertura. El 100% de los hospitales invitados lo alcanzaron.

Análisis estadístico

El análisis de los datos se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 11. Los resultados de las variables continuas se expresan como media (desviación estándar) o como mediana si no seguían una distribución normal, como en los tiempos de retraso. La comparación entre grupos de las medias y medianas se realizó mediante la t de Student o la U de Mann-Whitney, respectivamente. Las variables categóricas se expresan como número y porcentaje, y se compararon con la prueba de la * 2. Los análisis multivariantes se realizaron por medio de la regresión logística, estimándose la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC) del 95% para cada variable retenida por el modelo estadístico como independientemente asociada a la variable dependiente. La significación estadística de la diferencia se consideró a partir de un valor de p inferior a 0,05.

Resultados

Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 1998 se recogió en el proyecto RIMAS a un total de 875 pacientes con una tasa de cobertura global del 77%. La edad media de la muestra fue de 66,5 años, el 45,6% de los pacientes tenía más de 70 años. Las mujeres supusieron un 29,1% y tenían una edad media (desviación estándar) de 73,7 (12) años, significativamente mayor (p < 0,001) que la de los varones (63,6 [13] años). En el grupo de fallecidos, la edad y el porcentaje de mujeres fueron significativamente mayores (tabla 2).

El tabaco se encuentra involucrado en el 63,4% de los pacientes; la diabetes, en el 22,3%, y la hipercolesterolemia, en el 34,3%. El promedio de factores de riesgo por paciente fue de 1,5 en varones y 2,3 en mujeres. El IM previo estaba presente en el 15% de los casos y el antecedente de enfermedad vascular periférica, en el 18,7%. La hipertensión arterial (el 56 frente al 41,3%) y la diabetes (el 29,2 frente al 20,2%) son significativamente (p = 0,003) más frecuentes en el grupo de los fallecidos; sin embargo, los antecedentes cardiovasculares se distribuyen de manera similar en ambos grupos. Se objetiva la diferente distribución de factores de riesgo entre ambos sexos (tabla 2).

El 28% de los IM fueron sin onda Q y el 37,3%, de localización anterior. La localización electrocardiográfica es diferente en el grupo de los fallecidos, con mayor distribución de IM de cara anterior. No se encontraron diferencias entre sexos (tabla 2).

La mediana del tiempo de retraso extrahospitalario fue de 135 min, con evidentes diferencias entre sexos (tabla 3). En el análisis multivariante, únicamente la edad (OR = 2,98 [IC del 95%, 2,22-10,75]; p = 0,003) y la angina previa (OR = 2,72 [IC del 95%, 1,5-3,7]; p = 0,007) son las variables asociadas independientemente al retraso extrahospitalario, de tal manera que los pacientes más jóvenes y con angina en las últimas 48 h llegan antes al hospital. En el grupo de fallecidos los retrasos en el tiempo de trombólisis y el de puerta-aguja son mayores. En estos últimos tiempos no encontramos variables independientes predictoras en el análisis multivariante.

El TT se proporcionó al 34,1% del total de pacientes. Los motivos de exclusión del TT fueron: contraindicación médica en el 20%, edad en el 8%, ausencia de criterios en el electrocardiograma en el 35%, retraso mayor de 12 h en el 35% y realización de angioplastia primaria en el 2%. El 48,1% de los pacientes con elevación del ST recibieron TT, y sus causas de exclusión fueron el retraso (55%), la contraindicación médica (32,2%) y la edad (12,8%).

Otros parámetros de calidad de tratamiento en el IM como los antiagregantes, bloqueadores beta e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina se administraron, respectivamente, al 94%, el 43,2 y el 33,3% de los pacientes. El tratamiento farmacológico se distribuye de manera desigual según el sexo y la supervivencia de los pacientes (tabla 4). En el análisis multivariante, las únicas variables asociadas de manera independiente a la administración del TT son la edad (OR = 1,05 [IC del 95%, 1,01-1,05]; p = 0,0001), el retraso extrahospitalario (OR = 1,0 [IC del 95%, 1,002-1,003]; p = 0,0001) y acudir al centro hospitalario de referencia (nivel 3) (OR = 1,43 [IC del 95%, 1,15-1,78]; p = 0,001).

Los procedimientos intrahospitalarios realizados se describen en la tabla 4. En el grupo de los fallecidos (el 11,9 frente al 24,1%; p = 0,007) y en las mujeres (el 15 frente al 24%; p = 0,005) se realizaron menos coronariografías. Sin embargo, no hay diferencias en el intervencionismo coronario terapéutico. En el grupo de los vivos se realizó ecocardiografía y ergometría antes del alta en el 78,3 y el 47,8% de los casos, respectivamente. En el análisis multivariante, los predictores de un mayor uso de coronariografía fueron: ingreso en hospital de referencia (nivel 3) (OR = 1,8 [IC del 95%, 1,59-2,14]; p = 0,008), sexo masculino (OR = 1,15 [IC del 95%, 1,05-1,2]; p = 0,005), tabaquismo (OR = 1,22 [IC del 95%, 1,01-1,48]; p = 0,045), edad inferior a 70 años (OR = 1,6 [IC del 95%, 1,4-1,8]; p = 0,003) y presencia de angina postinfarto (OR = 7,1 [IC del 95%, 4,8-10,5]; p = 0,001).

Las complicaciones se describen en la tabla 5. Se manifestó algún grado de insuficiencia cardíaca en el 35,9% de los casos, mayor en el grupo de los fallecidos (85%) y en las mujeres (49,2%). La taquicardia ventricular se observó en el 13% de los pacientes; sólo en el 21% del total fueron sostenidas. La fibrilación ventricular, el bloqueo auriculoventricular completo, el shock cardiogénico y las complicaciones mecánicas aparecen con mayor frecuencia en el grupo de los fallecidos. La mortalidad total intrahospitalaria es del 14,4% de los casos, mayor en mujeres que en varones (el 23,7 frente al 10,6%; p = 0,001). El análisis multivariante de las variables predictoras de mortalidad se describe en la tabla 6.

En la tabla 7 se describe la distribución de una serie de parámetros de calidad de tratamiento en el IM, observándose mayor uso de TT, bloqueadores beta e hipolipemiantes en el nivel 3. La mortalidad en este grupo es tambien inferior. En el análisis multivariante, comparando el nivel 3 con el resto, se confirma la variable hospital de atención como factor independiente para la administración de TT (OR = 1,7 [IC del 95%, 1,2-2,2]; p = 0,0003), bloqueadores beta (OR, 2,1 [IC del 95%, 1,5-2,7]; p = 0,0001) e hipolipemiantes (OR = 4,6 [IC del 95%, 3,1-6,6]; p = 0,00001).

Discusión

El proyecto RIMAS recogió 1.136 IM durante el año 1998 en Asturias; de ellos, 875 son los que se registraron en este estudio. Si estimamos que sólo un 60,7% de los IM llegan a un servicio de urgencias14, podemos calcular que hubo 1.870 IM en Asturias en 1998. La incidencia de IM en Asturias es entonces de 179 casos por 100.000 habitantes/año. Esta incidencia es similar a la estimada por el informe del Ministerio de Sanidad y Consumo y la Sociedad Española de Cardiología para el año 2001. Si comparamos el RIMAS con otros registros hospitalarios de IM en España10,16-19, observamos una mayor edad del grupo (66,5 años, un 45,6% de la población mayor de 70 años) y un mayor porcentaje de mujeres (29%). Este dato se encuentra en relación con la distribución de grupos de edad de la población general en Asturias, un 21,6% mayor de 65 años frente a 17% en el conjunto de España14. Identificamos así una característica demográfica del IM en Asturias: la mayor edad de la población atendida.

La distribución de los factores de riesgo cardiovascular es similar a la de los registros existentes en España, destacando que el tabaco se halla involucrado en el 63,4% de los pacientes y la hipertensión arterial, en el 43%.

El retraso extrahospitalario fue de 135 min (aunque variaba dentro de la misma comunidad autónoma), algo superior al objetivado en el RISCI19 (120 min), en el IBERICA10 y en el registro americano21 (126 min), pero mejor que en el PRIMVAC17 (180 min) y que en el registro francés22 (250 min). Hay que entender la peculiar orografía de la región y, aunque Asturias dispone de una buena red hospitalaria, los tiempos de acceso son todavía altos y mejorables. El retraso puerta-aguja, atribuible únicamente al sistema hospitalario, fue de 60 min. Los resultados recientemente publicados del estudio PRIAMHO II23 nos indican una estabilización en ese tiempo en España; sin embargo, existen experiencias en EE.UU. que han permitido reducirlo de 61,8 a 37,8 min24.

La trombólisis se administró sólo al 34,1% de los pacientes, por debajo de los valores encontrados en registros similares en España, que oscilan alrededor del 42%10,19. Sin embargo, hay que reconocer que nuestra población es de mayor edad, con mayor porcentaje de mujeres y existe un porcentaje significativo de pacientes que no ingresan en la UCIC. En este sentido, el análisis multivariante demostró que la administración de TT se asociaba a la edad, al retraso hospitalario y al hecho de acudir al hospital de referencia de la región (nivel 3). En nuestro estudio también se objetivó que es la población de menor riesgo la que se beneficia del TT: jóvenes, varones, fumadores y sin comorbilidad asociada. La educación sanitaria a la población, la organización de los traslados al hospital para disminuir los tiempos de acceso (unidad de vigilancia intensiva móvil, número de asistencia urgente 112), el uso de vías clínicas y la creación de unidades especializadas donde fuese necesario nos permitirían alcanzar un nivel de trombólisis del 60%, que consideramos óptimo25. En nuestro medio, dado el envejecimiento de la población, podría ser necesaria la potenciación de la angioplastia primaria, realizada en este registro al 4% del total. Por tanto, es necesario un programa integral de atención al paciente con IM; en ese sentido el modelo americano ha dado resultados, ya que ha reducido el tiempo puerta-aguja a la mitad, ha cuadruplicado el número de angioplastias coronarias transluminales percutáneas (ACTP) primarias y ha adecuado el tratamiento médico, lo cual ha reducido además la mortalidad del 11,2 al 9,4%24.

El tratamiento coadyuvante que recibieron los pacientes del RIMAS es comparable al del estudio PREVESE II26, ambos del año 1998. Aunque en España se ha mejorado en la adecuación del tratamiento del IM, nuestros resultados están todavía lejos de los datos del EUROASPIRE II27, donde los antiagregantes se administran al 90,5%, los bloqueadores beta al 74,4%, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina al 48,7% y los hipolipemiantes al 42,3% de los pacientes con IM.

Las complicaciones que desarrollaron estos pacientes durante su ingreso hospitalario son similares a las ya publicadas en registros españoles. La mortalidad en el RIMAS fue del 14,4%. En el informe del Instituto Carlos III28, basado en datos del conjunto mínimo básico de datos de los hospitales españoles, la mortalidad intrahospitalaria es del 11,5%, en el RICVAL16 (limitado a UCIC), del 16,9% y en el IBERICA10 (a los 28 días), del 16,2%. Vemos que la mortalidad en el IM es variable; sin embargo, creemos que éste no debe ser un patrón para valorar la calidad de la atención recibida, ya que se ve influido por múltiples parámetros no controlables y no medibles29, pero puede servir para profundizar la investigación en lugares con tasas de mortalidad altas. En nuestro caso, los predictores de mortalidad en el análisis multivariante fueron la edad superior a 70 años, el sexo femenino y presencia de diabetes, hipertensión arterial, IM de localización anterior o Killip III-IV, siendo protector la administración de trombólisis y antiagregantes.

Es más interesante analizar los procedimientos que reciben estos pacientes. Al 20% se realizó coronariografía y al 11,2%, ACTP durante el ingreso. En España, los datos del estudio IBERICA10 son del 40 y el 19% a los 28 días, respectivamente. Sin embargo, había gran variabilidad entre las diferentes comunidades autónomas, del 28,5 al 49,9% en las coronariografías y del 4,4 al 25,1% en las ACTP. De todas maneras, las cifras están en consonancia con los datos que revelan que el intervencionismo coronario por millón de habitantes en Asturias se encuentra por debajo de la media nacional30. El análisis multivariante nos mostró que la probabilidad de recibir coronariografía depende de su disponibilidad, esto es, ingresar en el hospital de referencia. Es necesario potenciar el acceso al intervencionismo coronario en el contexto del IM a los diferentes hospitales en Asturias.

Son conocidos los déficit y las diferencias en la calidad de la atención extrahospitalaria31 e intrahospitalaria27 del IM. En nuestro estudio, el hospital de referencia (con UCIC dependiente del servicio de cardiología, mayor número de camas, mayor número de pacientes atendidos y posibilidad de técnicas intervencionistas) presentó mejores resultados en la calidad del tratamiento asociado y una tendencia a una menor mortalidad. Las diferencias permanecieron tras ajustar por edad, sexo y otras variables de confusión. Las diferencias interhospitalarias en la administración de TT ya se han descrito previamente25. En nuestro caso no encontramos explicaciones totalmente satisfactorias, pero parece razonable promover la potenciación de unidades específicas para tratamiento del IM, un mayor seguimiento de las guías clínicas del manejo del IM y la protocolización de estrategias de reperfusión32. En este sentido, desde el conocimiento interno de nuestros resultados, se han abierto 2 nuevas unidades de agudos y se ha creado un grupo asturiano para homogeneizar las actuaciones médicas33. El simple hecho de medir nuestra actuación26 y la aplicación de proyectos específicos de mejora34 ya han demostrado mejoría en la calidad del tratamiento del IM.

Entre las limitaciones del estudio, cabe citar que este registro pretendía conocer «el mundo real» de la atención al IM en el conjunto de una comunidad autónoma. Por ello se incluyó la totalidad de los hospitales asturianos que atendían IM en fase aguda y de éstos sólo algunos disponen de UCIC o UVI, el resto posee unidades de cuidados intermedios. Estimamos que un 82% de los pacientes del registro ingresaron en el primer grupo. Esto hace que nuestros resultados puedan diferir y no ser totalmente comparables con los de otros registros que incluyen solamente hospitales con UCIC, pero por otro lado recibimos información más próxima a la realidad.

Nos hemos referido a la denominación antigua del IM que era la vigente entonces. Los registros actuales deben incorporar la denominación actual y la clasificación según la elevación o no del segmento ST.

Otra limitación es que, debido a factores presupuestarios, no hay una auditoría externa. La explotación de datos la realizaron 2 coordinadores centrales del estudio. Sin embargo, se exigió una tasa de cobertura mínima para participar en el registro. Por el mismo problema presupuestario falta un seguimiento extrahospitalario.

La población atendida por IM en Asturias presenta mayor edad y un mayor porcentaje de mujeres que en el resto de España. El tratamiento y la morbimortalidad del IM en Asturias no son todavía satisfactorios. La adhesión a las guías de tratamiento del IM no es óptima, y se evidencian diferencias entre subgrupos de pacientes y también entre hospitales. Son necesarias mejoras en el tiempo de acceso al hospital y la creación de unidades con personal especializado para la atención del IM.

Por último, creemos que los registros hospitalarios de IM, su difusión al personal facultativo y a las autoridades sanitarias, la objetivación de los defectos y la posterior aplicación de programas de calidad permitirán mejorar los resultados en el tratamiento del IM.

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