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Reply

Salvador Peiró a

a Escuela Valenciana de Estudios para la Salud. Valencia. España.

Artículo

Sr. Editor: La lectura de la carta de Miguel García que comenta mi artículo sobre limitaciones de la medicina basada en la evidencia (MBE)1 me produce sensaciones contrapuestas. Supongo que a dicho autor le pasa, en parte, como a mí: está entre hastiado y aburrido de al menos una parte del discurso de la MBE, un tanto irritado por la arrogancia con que a veces se afirma qué cosas deberían hacerse y qué cosas no, por el traje de autoridad científica con que también a veces, se arropan los dogmas. En parte diferimos. Él visualiza la MBE como un conjunto unitario de creencias y apuesta por asestarle el golpe definitivo: «la crítica total que habría de hacerse»; yo visualizo la MBE de una forma no monolítica, en la que «conviven el reduccionismo y actitudes dogmáticas con otras actitudes y comportamientos en nada esquemáticos»1, y apuesto por incorporar algunos de sus aspectos a la «medicina sin apellidos»1. También creo que las bondades y limitaciones de la MBE son, al menos por ahora, un tema opinable, y que las opiniones expresadas en la carta de Miguel García son tan buenas como las de muchos otros. Señalo explícitamente que la frase anterior debe entenderse como una discrepancia con quienes desde el fundamentalismo de la MBE (muy frecuente hoy por hoy) o anti-MBE (casi una rareza) actúan excluyendo al contrario; más que al contrario: al enemigo. Aunque reconozco que algunos aspectos de este debate tienen interés, también creo que resultan frustrantes cuando se alcanzan tonalidades descalificadoras. Así pues, he preferido limitarme a realizar unas pocas aclaraciones en relación con algunas referencias a mi artículo que considero incorrectas.

En primer lugar, un posicionamiento ex ante. Del tono y contenido de la carta podría deducirse que personalmente me identifico con la «espectacular remezcla de holding financiero y de voluntariado militante» que se agrupa bajo la etiqueta MBE, y que el objeto del artículo era hacer desaparecer las «evidencias» contrarias a este movimiento bajo «fuentes de efervescente agua gaseosa». Nada más lejos de la realidad. Lo cierto es que tengo un gran distanciamiento de los planteamientos de la MBE. Precisamente por ello en la redacción del artículo intenté ser neutral (que no es lo mismo que «aséptico»). Todos los comentarios que había recibido hasta ahora, incluyendo los de los evaluadores de Medicina Clínica, señalaban un descompensado peso de las críticas a la MBE en el trabajo. Esta carta cae en el otro lado de la balanza y, hasta cierto punto, ayuda a encontrar el punto de equilibrio que buscaba. Un aspecto, en mi opinión, positivo.

En segundo lugar, mi artículo no es ni formal ni informalmente una «revisión-MBE», como se dice en la carta. Contiene una «búsqueda sistemática de la bibliografía sobre limitaciones de la MBE»1, pero se empleó expresamente el término «búsqueda», no el de «revisión», para evitar confusiones entre ambos. La revisión sistemática de la bibliografía requiere una pregunta definida que se intenta responder a la luz del conocimiento empírico preexistente. En este caso, el objetivo era «identificar y sistematizar las críticas a la MBE [...] y establecer un marco para su clasificación»1, pero no establecer o refutar la certeza de tales críticas. De hecho, la mayor parte de trabajos hallados son editoriales, cartas y artículos especiales que expresan opiniones, pero sólo muy raramente trabajos empíricos que pudieran apoyar o rebatir las bondades de la MBE.

En tercer lugar, la búsqueda bibliográfica, realizada como se describe en el «Material y método», encontró lo que se cita: 199 referencias, que no ocultan más bien al contrario los trabajos críticos con la MBE. Medline y las otras fuentes consultadas no están pensadas y es razonable para realizar la búsqueda que necesitaba. Demasiadas referencias a la MBE sin descriptores para seleccionar trabajos críticos. Además, la mayor parte de los trabajos que se buscaban editoriales, cartas, artículos especiales y de opinión no incorporan resúmenes, y las búsquedas en texto libre acaban por buscar sólo en los títulos. Los resultados estaban condenados de antemano a no ser «exhaustivos» (que no es lo mismo que no «adecuados»). Desde que envié el manuscrito he encontrado varios trabajos bastantes más de cuatro que podrían haberse incluido. Añadiré que ninguno incluyendo las cuatro ausencias comentadas en la carta de Miguel García cambiaría sustancialmente el trabajo publicado. Entre los trabajos no citados vale la pena destacar el artículo de Gol-Freixa y Del Llano2. Coincido con Miguel García en que se trata de una aportación de gran interés y de las primeras en español que abordan el tema de las limitaciones de la MBE. Como expliqué personalmente a uno de sus autores, buenos amigos que siguen siéndolo, no se citó por puro descuido. Lo traspapelé en el galimatías de papel que manejaba. Espero que ambas cartas sirvan para resituarlo y estimular su lectura. Lo merece.

Finalmente, la extracción de frases de mi artículo que se hace en uno de los párrafos de la carta de Miguel García, descontextualizadas y desordenadas, no refleja el contenido del mismo. Aunque los textos pueden interpretarse de muy diversa forma, y es admisible darles significados muy lejanos a lo que sus autores pretendían, en este caso se realiza de forma excesivamente forzada: el texto no admite la interpretación que se hace. Sería demasiado largo entrar en el detalle y los lectores pueden recurrir a la lectura del artículo. Sirva este párrafo para dejar constancia de que no soy capaz de reconocer mi trabajo en los comentarios de la carta; en mi opinión, las críticas se refieren más al artículo que a Miguel García le hubiera gustado criticar que al artículo criticado; reflejan antes lo que él ha querido leer que lo que está escrito.

Hay muchos otros aspectos debatibles en la carta comentada. Desde las acusaciones de doble publicación a Sackett (donde se confunde la inadmisible doble publicación de artículos originales con la perfectamente admisible repetición de argumentos y textos en editoriales y artículos de opinión), hasta el valor de las revisiones sistemáticas, pasando por varios temas de interés. Posiblemente coincidiría con Miguel García en algunas cosas. Posiblemente también ésta no es la mejor forma de empezar un debate. Espero que tengamos oportunidad de reanudarlo en un tono más cordial.

Bibliografía

1.Peiró S. Limitaciones y autolimitaciones de la medicina basada en la evidencia para la práctica clínica y la atención sanitaria. Med Clin (Barc) 2002; 118 (Suppl 3):49-56.
2.Gol-Freixa J, Del Llano JE. El fenómeno de la «medicina basada en la evidencia». Med Clin (Barc) 1999; 112 (Suppl 1):3-8.