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doi: 10.1016/j.medcli.2009.07.041

Respuesta al autor

Author's reply

José R. Banegas ab, , Álex de la Sierra a, Pedro Aranda a, Luis M. Ruilope ac

a Asociación de la Sociedad Española de Hipertensión y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA), España
b Universidad Autónoma de Madrid, CIBERESP (CIBER de Epidemiología y Salud Pública), Madrid, España
c Asociación para la Prevención del Riesgo Cardiovascular (PRECAR), España

Artículo

Sr. Editor:

Los autores de esta carta agradecen a Miguel et al su atención en el artículo por ellos publicado, pero no están de acuerdo en muchas de sus valoraciones. En primer lugar, en cuanto al título de su respuesta “Excesos clínicos”, en el que se revela claramente que la mayoría de los autores viven la medicina desde un despacho y que no deben encararse a la práctica clínica y a las dificultades diagnósticas y terapéuticas que esta práctica conlleva. Difícilmente puede catalogarse de “exceso” la intención de intentar prevenir en un determinado paciente un determinado episodio, en algunos casos mortal, en la totalidad de ellos capaz de interferir en la calidad de vida del individuo. Teniendo en cuenta la evolución de los factores de riesgo, su grado de control y la frecuencia de la enfermedad cardiovascular1, todo esto ligado muy especialmente a la elevación de la presión arterial (PA), no cabe otra conclusión que la situación es más bien “defecto” que “exceso”.

La cifra de 140/90 mmHg está reconocida prácticamente en todas las guías clínicas y es aplicable a todos los hipertensos2,3,4. Aunque es cierto que en diabéticos los ensayos clínicos han tenido dificultades en conseguir un control estricto de la PA, en el análisis observacional del estudio UKPDS, la aparición de complicaciones relacionadas con la diabetes tenía una curva lineal de ascenso ligada a la PA sistólica. Esto era cierto en general y para todas las complicaciones de forma individual5. En el estudio ADVANCE, el tratamiento activo redujo el objetivo primario (complicaciones microvasculares y macrovasculares) en un 9%, la mortalidad total en un 14% y la cardiovascular en un 18%, lo que se consiguió con una cifra media de PA sistólica de 134 mmHg en el grupo tratado frente a 140 mmHg en el grupo placebo6. En el estudio ABCD en hipertensos con diabetes tipo 2, se redujo la mortalidad en el grupo con reducción más intensa (132/78 mmHg versus 138/86 mmHg)7. Además, las recientes guías de la Asociación Americana de Diabetes aconsejan este objetivo terapéutico en diabéticos8.

No todos los antihipertensivos son equivalentes en reducción de morbimortalidad ni son equivalentes en su historia de aparición. Valdría la pena preguntarse si, en el contexto del tratamiento antihipertensivo habitual, los diuréticos serían capaces de ser aprobados para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) no complicada o se mantendrían en un plano de tratamiento exclusivo para pacientes con HTA resistente. Todo ello atendiendo a su eficacia en dosis bajas (poca) y a su capacidad de promover alteraciones lipídicas e hidrocarbonadas en dosis elevadas (altas)2, alteraciones que precisamente por ser asintomáticas se convierten en más peligrosas. Además, la utilización de tiazidas en individuos de edad avanzada se asocia a una complicación no cuantificada (la hiponatremia), que provoca un número elevado de ingresos hospitalarios y que tiene, además, una elevada mortalidad. En este mismo contexto, los estudios que comparaban antihipertensivos frente a placebo hace 30-40 años (cuando se produjo el desarrollo de los diuréticos) estudiaban pacientes sin tratamiento. Actualmente, eso no es posible y los estudios que se llevan a cabo con los nuevos fármacos frente a placebo incluyen pacientes con un grado de tratamiento muy avanzado de todos los factores de riesgo. Por otro lado, no es cierto que los metaanálisis coincidan en mostrar la superioridad de las tiazidas. De hecho, aquéllos llevados a cabo de forma adecuada, con la inclusión prospectiva (el BPLTTC) de ensayos, llegan a la conclusión de un efecto similar entre grupos, a igualdad de cifras de presión9. Además, ensayos clínicos recientes han demostrado la superioridad de una estrategia terapéutica que excluye al diurético e incluye a un antagonista del calcio10. Finalmente, hay muchas evidencias que destacan la superioridad de IECA, antagonistas del calcio y ARA-2 frente al diurético en la regresión o evitación de la progresión del daño orgánico asintomático (hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, progresión de aterosclerosis) y de los mecanismos implicados en este daño (disfunción endotelial, rarefacción capilar, hipertrofia vascular, estrés oxidativo, inflamación) así como en evitar la progresión de las anomalías metabólicas ligadas a la HTA (diabetes). El impacto de todo esto, aunque no computable en ensayos clínicos de corta duración, es de importancia plausible en el tratamiento de un individuo con una expectativa de vida superior a 10 años.

Además, la adherencia y la persistencia del tratamiento es mejor con fármacos de los grupos ARA-2, IECA y antagonistas del calcio. En un proceso asintomático de tratamiento prolongado, este fenómeno puede ser crucial en la seguridad del paciente a largo plazo. Una vez más, es necesaria la experiencia clínica en el tratamiento de pacientes individuales y no de enfermedades para poder darse cuenta de las diferentes necesidades y requerimientos de 2 pacientes que, aun con el mismo proceso, tienen características diferentes que los convierten en únicos.

Autor para correspondencia. joseramon.banegas@uam.es

Bibliografía

1.Villar F, Banegas JR, Donado J, Rodríguez-Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España. Hechos y cifras. Informe SEA 2007. Madrid: Sociedad Española de Arteriosclerosis; 2007.
2.2007 guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105–87.
3.Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo Jr JL, et-a.l, National Hear.t, Lun.g, and Blood Institute Joint National Committee on Preventio.n, Detectio.n, Evaluatio.n, and Treatment of High Blood Pressure. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA. 2003; 289:2560-72.
Medline
4.De la Sierra A, Gorostidi M, Marin R, Redon J, Banegas JR, Armario P, et al. Evaluation and management of hypertension in Spain. A consensus guide [Article in Spanish]. Med Clin (Barc). 2008; 131:104-16.
5.Adler AI, Stratton IM, Neil H.A.W, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, et-a.l, on behalf of the UK Prospective Diabetes Study Group. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): Prospective observational study. BMJ. 2000; 321:412-9.
Medline
6.Patel A, ADVANCE Collaborative Grou.p, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): A randomised controlled trial. Lancet. 2007; 370:829-40.
Medline
7.Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, Schrier R.W. Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care. 2000; 23:B54-64.
Medline
8.American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2008 (position statement). Diabetes Care. 2008; 31:S12-54.
Medline
9.Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: Results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003; 362:1527-35.
Medline
10.Ostergren J, Poulter NR, Sever PS, Dahlöf B, Wedel H, Beevers G, et-a.l, ASCOT investigators. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: Blood pressure-lowering limb: Effects in patients with type II diabetes. J Hypertens. 2008; 26:2103-11.
Medline