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Respuesta satisfactoria al tratamiento con rituximab en una niña con púrpura trombocitopénica idiopática refractaria

Good response to treatment with rituximab in a child with refractory idiopathic thrombocytopenic purpura

Bibiana Fríguls-Francitorra a, Francisco Almazán-Castro a, Germán Javier Manchón a

a Servicio de Pediatría. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

Artículo

Sr. Editor: El tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) crónica se basa en el uso de glucocorticoides, inmunoglobulinas intravenosas e inmunodepresores, entre otros. Estos tratamientos no son siempre efectivos y pueden acarrear efectos secundarios indeseables. Algunos casos resistentes al tratamiento convencional llegan a requerir una esplenectomía, técnica no exenta de riesgos, tanto inmediatos como tardíos, especialmente en los pacientes pediátricos. Así, se conoce la susceptibilidad de los niños esplenectomizados a presentar infecciones bacterianas graves por gérmenes capsulados, incluso tras las vacunaciones pertinentes. Recientemente han aparecido nuevos agentes inmunodepresores que han demostrado su eficacia en el tratamiento de la PTI.

Revisados PubMed y MEDLINE en los últimos 10 años, no hemos encontrado ninguna publicación española sobre el uso de rituximab en la PTI en niños. Describimos el primer caso pediátrico publicado en nuestro país en el que una PTI refractaria respondió satisfactoriamente al tratamiento con rituximab.

Niña de 2 años de edad diagnosticada de PTI a los 6 meses de vida. Comenzó con una diátesis hemorrágica caracterizada por múltiples equimosis y púrpura petequial que aparecía tras traumatismos mínimos, sin epistaxis ni otras hemorragias. No se detectó un cuadro infeccioso previo y no existían antecedentes personales ni familiares de interés. Los datos del hemograma eran los siguientes: 6,3 ƒ 109/l de leucocitos, hemoglobina de 112 g/l, plaquetas de 4 ƒ109/l, tiempo de protrombina del 75%, tiempo de tromboplastina parcial activado de 32 s y fibrinógeno de 354 mg/dl. El test de Coombs directo fue negativo, al igual que las serologías para virus de herpes simple, parvovirus B19, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis A, B y C. En el estudio de médula ósea se observaron megacariocitos en cantidad aumentada, de morfología normal.

Se aplicaron distintas pautas de tratamiento de la PTI con resultado infructuoso: a) metilprednisolona (4 mg/kg/día, una semana) con pauta descendente durante 4 semanas, con la que se obtuvo una respuesta parcial y transitoria; b) bolos de metilprednisolona (30 mg/kg/día durante 3 días consecutivos) en 3 ocasiones, sin resultados; c) infusión de gammaglobulinas por vía intravenosa a dosis altas (0,8 g/kg/dosis) quincenalmente a lo largo de más de un año (26 dosis en total), para mantener una cifra de plaquetas entre 10 y 20 ƒ 109/l; d) azatioprina (2 mg/kg/día) durante 3 meses, sin respuesta, y e) ciclosporina oral (8 mg/kg/día) durante 5 meses, con respuesta inicial parcial (plaquetas: 18 ƒ 109/l) y posterior fracaso. Tras más de un año de evolución, con los tratamientos previamente citados no se consiguió una respuesta hematológica mantenida. Durante todo ese tiempo la cifra de plaquetas fue inferior a 20 ƒ 109/l y el cuadro cursó clínicamente con púrpura cutánea, sin otras hemorragias activas, impidiendo las actividades normales propias de la edad de la paciente. Dada la mala respuesta a los fármacos antes citados, se decidió iniciar tratamiento con rituximab, previa obtención de las autorizaciones pertinentes. Se administró rituximab por vía intravenosa a 375 mg/m2 semanalmente, hasta completar un total de 4 dosis. El tratamiento fue bien tolerado y no se registraron efectos tóxicos inmediatos ni tardíos. Al cabo de una semana de finalizarlo, el recuento de plaquetas ascendió a 80 ƒ 109/l y se mantenía en valores superiores a esta cifra a los 3 meses de la última infusión de rituximab (último recuento plaquetario: 126 ƒ 109/l).

El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 obtenido por ingeniería genética. Tanto in vitro como in vivo se ha observado que se une específicamente a los linfocitos B (células CD20+), lo que conduce a la destrucción de éstos. El rituximab induce la depleción de las células B mediante 3 mecanismos: citotoxicidad mediada por el complemento, citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos e inducción de la apoptosis1,2. Con la eliminación de los linfocitos B cesa la síntesis de anticuerpos; se postula que esta capacidad para frenar la síntesis de autoanticuerpos patológicos explicaría su efectividad en el tratamiento de algunas enfermedades autoinmunitarias. El rituximab se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la anemia hemolítica autoinmunitaria3,4 y hay resultados prometedores sobre su uso en la PTI en adultos5. La experiencia existente sobre su empleo en la población pediátrica es muy escasa y reciente, y existen únicamente descripciones de casos aislados con buena respuesta en la PTI infantil, sin efectos secundarios importantes6,7. Para la gran mayoría de los pacientes el rituximab es seguro y bien tolerado, aunque se han descrito algunas reacciones adversas durante la infusión, tales como fiebre, broncospasmo, hipotensión y angioedema8.

En el caso presentado se observó un incremento sostenido del número de plaquetas tras el tratamiento con rituximab, sin constatarse ningún efecto secundario. El rituximab puede constituir una opción válida y prometedora para los niños que presentan una PTI refractaria al tratamiento estándar, ya que podría evitar o al menos retrasar la esplenectomía. De todas maneras, son necesarios estudios clínicos controlados para evaluar su eficacia, la dosificación óptima y sus indicaciones en los casos pediátricos de PTI refractaria, así como para determinar los posibles efectos secundarios a largo plazo.

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