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Resultados de la cirugía de revascularización coronaria aislada y combinada en pacientes mayores de 75 años

Results of isolated and combined surgical coronary revascularization in patients over 75

Yolanda Carrascal a, José Ramón Echevarría a, Enrique Fulquet a, Elena Casquero a, Salvatore di Stefano a, Santiago Flórez a, Luis Fiz a

a Servicio de Cirugía Cardíaca. ICICOR. Hospital Universitario de Valladolid. Valladolid. España.

Palabras Clave

Revascularización miocárdica. Geriatría. Cirugía cardíaca.

Keywords

Myocardial revascularization. Geriatrics. Cardiac surgery.

Resumen

Fundamento: La mayor esperanza de vida de la población ha aumentado las revascularizaciones miocárdicas quirúrgicas en ancianos. Pretendemos evaluar la evolución de este tipo de intervenciones en mayores de 75 años, sus factores de riesgo, resultados y supervivencia. Pacientes y método: Entre julio de 1988 y mayo de 2001 se realizó revascularización coronaria aislada o combinada con otros procedimientos en 237 pacientes mayores de 75 años (grupo I, edad media de 77,17 años) y 1.177 pacientes de menos de 75 años (grupo II, edad media de 64,19 años). Analizamos retrospectivamente en el grupo I los factores de riesgo de mortalidad, el procedimiento quirúrgico requerido, las complicaciones posquirúrgicas y la supervivencia. Resultados: Preoperatoriamente, el grupo I presentó mayor incidencia de disfunción ventricular izquierda, lesión de tronco de coronaria izquierda, cirugía emergente y procedimientos mixtos, y el grupo II, de infarto preoperatorio y dislipemia. La mortalidad en el grupo I fue del 20,7%, frente al 9,09% en el grupo II, mayor en procedimientos mixtos (27,1%) que en la revascularización coronaria aislada (13,8%). El 48,5% de los enfermos presentó complicaciones en el postoperatorio inmediato. Fueron factores de riesgo preoperatorio significativos de mortalidad en el grupo I: sexo femenino, ergometría positiva de alto riesgo, grado funcional III-IV de la NYHA y arritmia auricular. Fue factor de riesgo de morbilidad el grado de NYHA preoperatorio. La supervivencia a 1, 3 y 5 años fue del 98,4, el 92,1 y el 81%, respectivamente, con clase funcional I-II de la NYHA en el 94,18% de los pacientes; un 96,83% eran asintomáticos para angina. Conclusiones: La cirugía de revascularización miocárdica en mayores de 75 años implica un incremento de la morbimortalidad. La evolución y la calidad de vida a largo plazo de los supervivientes hacen de ella una opción válida de tratamiento.

Artículo

Según datos del Instituto Nacional de Estadística, la esperanza de vida al nacimiento en 1991 era de 77,20 años para ambos sexos (73,58 años para varones y 80,81 años para mujeres). En 1996 la cifra se incrementó a 78,31 años (74,74 para varones y 81,88 para mujeres). Diversas estimaciones permiten deducir que la esperanza de vida al nacimiento en el año 2005 será de 79,42 años (76,05 para varones y 83,55 para mujeres). En el Censo Poblacional Español del año 1998, el porcentaje de población de edad superior a los 75 años se sitúa en torno al 6,54%. La tasa de mortalidad por edad1 entre 75 y 79 años ha evolucionado desde 1995 a 1998 del 42,56 al 42,66‰; en la población entre 80 y 84 años, del 77,32 al 75,72‰, y en los mayores de 85 años, del 171,14 al 175,90‰.

Es cada vez mayor el número de sujetos de más de 75 años que pueden requerir una intervención quirúrgica. La mayor edad se asocia a un aumento notable de la comorbilidad. La edad es un factor predictor de mal pronóstico y de mayor incidencia de complicaciones neurológicas, cardiovasculares y pulmonares en las intervenciones quirúrgicas no cardíacas2-5.

En el caso de los enfermos coronarios, el aumento de la edad media se asocia a un incremento de la comorbilidad. La diabetes, los problemas nefrológicos, pulmonares o neurológicos incrementan la morbimortalidad y, consecuentemente, los costes y las estancias medias hospitalarias3,6-8.

En los últimos años, la mejora de la calidad de vida y la supervivencia a largo plazo libre de acontecimientos cardiológicos es lo suficientemente buena para justificar una intervención quirúrgica de revascularización miocárdica en un paciente geriátrico9-16, en lugar de optar por el tratamiento médico, incluso en el grupo de edad superior a 80 años15,17,18.

La población castellanoleonesa es una de las de mayor esperanza de vida de España. Su tasa de envejecimiento es ligeramente superior a la media nacional debido a la asociación de baja natalidad y emigración a otras provincias. El grupo de mayores de 75 años corresponde al 8,7% del total de la población.

Pretendemos evaluar de forma retrospectiva las características de nuestra población geriátrica afectada de enfermedad coronaria, los resultados de la cirugía de revascularización (aislada o combinada), la supervivencia y la calidad de vida de los enfermos intervenidos, así como la evolución temporal de la actividad quirúrgica en este grupo de edad.

Pacientes y método

Seleccionamos a la población de enfermos mayores de 75 años intervenidos en nuestro centro por enfermedad coronaria aislada o asociada a enfermedades valvulares u otros procedimientos en el período comprendido entre julio de 1988 y mayo de 2001. La población incluye a un total de 237 pacientes al que llamaremos grupo I.

Durante el mismo período se procedió a la intervención de 1.177 pacientes de edad inferior a 75 años, diagnosticados de enfermedad coronaria aislada o combinada con enfermedades valvulares (grupo II).

Se consideró el grado de prioridad de la intervención según los criterios de la clasificación de la Society of Thoracic Surgeons (STS). Así pues, al hablar de cirugía urgente nos referimos a la realizada dentro de las 24 h siguientes a la presentación del caso por infarto de miocardio en evolución, angioplastia fallida, isquemia activa que precisa infusión de nitroglicerina o inserción de balón de contrapulsación intraaórtico; cirugía emergente, a la realizada de forma inmediata tras la presentación del caso clínico a causa de inestabilidad hemodinámica preoperatoria con tratamiento médico adecuado, necesidad de reanimación cardiopulmonar o desfibrilación antes de la llegada a quirófano, y programada o electiva, al resto de los casos.

Técnica quirúrgica

Los enfermos intervenidos con cirugía extracorpórea (CEC) lo hicieron en hipotermia moderada (28 °C) inicialmente y a 32 °C en los últimos años. La heparinización sistémica se obtuvo con la administración de heparina a 3 mg/kg de peso. Tras el pinzamiento aórtico se procedió a la administración de solución cardiopléjica sanguínea intermitente fría por vía anterógrada o anterorretrógrada, según necesidades, y antes de liberar la aorta se administró una dosis de cardioplejía caliente de reperfusión. En la mayoría de los casos la sutura proximal de los injertos se efectuó con pinzamiento aórtico parcial.

En los enfermos intervenidos sin CEC se realizó heparinización sistémica a dosis de 1,5 mg/kg de peso. Se utilizó estabilizador cardíaco (Octopus Medtronic, Minneapolis, o Cardiothoracic Systems, Cupertino, EE.UU.) y se ocluyó proximal y distalmente con puntos de silicona la zona de las coronarias sobre la que se realizó el injerto.

El implante de prótesis valvulares u otros procedimientos asociados fueron determinados por las necesidades quirúrgicas del paciente y las preferencias del cirujano.

Seguimiento

Realizamos la recogida de los datos preoperatorios de los enfermos de forma retrospectiva. Se procedió al análisis pormenorizado y la recogida directa de los datos de las historias de los pacientes intervenidos entre los años 1988 y 1993. La información comprendida entre los años 1993 y 2001 se obtuvo de un protocolo informatizado, que completa de forma progresiva el cirujano encargado de cada paciente y se cierra con los datos completos en el momento del alta. Existen datos posteriores correspondientes a los seguimientos en consulta, que completan la información inicial. El seguimiento se efectuó de forma prospectiva mediante encuesta telefónica y entrevista personal en consulta ambulatoria. El paciente o los familiares en caso de fallecimiento respondieron a un cuestionario sobre causas de fallecimiento (si procediese) y momento del mismo, clase funcional del paciente, grado de angina, medicación actual y otros procesos concomitantes.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS versión 9.0. Las variables preoperatorias cualitativas de ambos grupos se compararon mediante prueba de la * 2 o prueba exacta de Fisher en los casos necesarios. Las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba de la t de Student. El análisis multivariante se realizó mediante regresión logística y la supervivencia actuarial se calculó con el test de Kaplan-Meier.

Resultados

Las características preoperatorias de ambos grupos se detallan en la tabla 1. Se observará que, aparte de la diferencia de edad (grupo I con edad media de 77,17 años e intervalo entre 75 y 87 años, y grupo II con edad media de 64,19 años e intervalo entre 32 y 74), existen otras variables preoperatorias con diferencias estadísticamente significativas. En el grupo I hay una mayor prevalencia preoperatoria de disfunción ventricular izquierda moderada y grave, lesión de tronco de coronaria izquierda, cirugía con carácter emergente y procedimientos mixtos (asociación de cirugía valvular y coronaria). El grupo II presentó mayor incidencia de infarto preoperatorio y dislipemia.

El número medio (DE) de injertos realizados por paciente en el grupo I fue de 2,56 (0,97) (extremos, 1-5). En el 41,8% de los pacientes se efectuaron tres injertos. No hubo diferencias significativas con respecto al grupo II, en el que el número de injertos por paciente fue de 2,73 (0,97) (extremos, 1-6), con un 61% de los casos con tres o más injertos. El uso de arteria mamaria interna global fue del 74,75%, con cifras que han variado significativamente con el paso de los años, de modo que oscila entre el 0% en 1988-1990 y el 85% en la actualidad.

Mortalidad quirúrgica

La mortalidad hospitalaria (fallecimientos durante la cirugía o en los 30 días siguientes al procedimiento quirúrgico, o durante la estancia hospitalaria si el alta no se produce antes de los 30 días) en el grupo I fue del 20,7% (n = 49), correspondiendo el mayor porcentaje a los individuos en los que se asociaban a la revascularización miocárdica otros procedimientos quirúrgicos (27,1%; 16 enfermos sobre un total de 59). La mortalidad en el grupo intervenido exclusivamente por enfermedad coronaria fue del 13,8% (23 casos). En el grupo II la mortalidad hospitalaria fue del 9,09% (107 casos). Las causas y su distribución se detallan en la tabla 2.

Precisaron medidas postoperatorias especiales un 16,5% de los enfermos del grupo I: un 6,3% (n = 15) requirió intubación prolongada; el 3,4% (n = 8), balón intraaórtico de contrapulsación; el 1,7% (n = 4), traqueotomía, y un 0,8% (n = 2), implante de asistencia circulatoria. En el grupo II la necesidad de medidas especiales afectó al 11,4% de los casos: en el 3,31% (39 casos), intubación prolongada: en el 3,21% (n = 38), balón de contrapulsación; en el 1,87% (n = 22) y traqueotomía; en el 1,44% (17 casos), diálisis, y en el 0,34% (n = 4), implante de asistencia circulatoria.

Morbilidad

Apareció al menos una complicación posquirúrgica en el 48,5% de los enfermos del grupo I y en el 41,29% de los del grupo II. En la tabla 3 se recogen las complicaciones más frecuentes y se comparan con las aparecidas en el grupo II.

La complicación cardíaca más frecuente en ambos grupos fueron las arritmias auriculares. El bajo gasto postoperatorio afectó al 12,2% de los enfermos pertenecientes al grupo I y sólo al 5% de los del grupo II.

Aunque no existan cifras significativas que indiquen una mayor incidencia de complicaciones no cardiológicas en el grupo I frente al grupo II, sí es cierto que, si se comparan las tablas 2 y 3, se observa que frente a un porcentaje similar de complicaciones, éstas se traducen en un aumento de las cifras de mortalidad en el grupo de edad superior a 75 años. Así, la letalidad en el grupo I se cuadruplica en el caso de aparición de complicación respiratoria o neurológica, se duplica en el caso de hemorragia o fracaso multiorgánico y permanece inalterada en caso de que la complicación sea de tipo infeccioso-séptico.

Realizando un análisis univariante de las características preoperatorias en el grupo I, resultaron factores de riesgo significativos de mortalidad el sexo femenino (p < 0,001), con un riesgo relativo de 0,421 (intervalo de confianza del 95%, 0,21-0,80), la ergometría preoperatoria positiva de alto riesgo (p < 0,05), el grado funcional III- IV de NYHA preoperatorio (p < 0,001) y la presencia de arritmia auricular preoperatoria (p < 0,001). No resultó factor de riesgo significativo de mortalidad el procedimiento combinado, aunque sí existió una diferencia significativa en el grado funcional preoperatorio de los pacientes de este grupo, con un 45,23% en grado funcional III-IV frente al 16,56% de los procedimientos simples (p < 0,001). En el análisis multivariante sólo resultó factor de riesgo significativo de mortalidad el grado de NYHA preoperatorio por encima de III-IV (p < 0,005).

Asimismo, en el análisis univariante fue factor de riesgo significativo de morbilidad en el grupo I la presencia de un grado funcional III-IV preoperatorio (p < 0,03).

En el grupo II fueron factores de riesgo significativos de mortalidad en el análisis univariante: grados III y IV de angina preoperatorios (p < 0,02) y disfunción ventricular izquierda grave preoperatoria (p < 0,001).

En el total de la población (grupo I y grupo II) resultaron factores de riesgo de mortalidad en el análisis univariante la edad mayor de 74 años (p < 0,001), los grados de angina preoperatoria III y IV (p < 0,03), la disfunción ventricular izquierda grave preoperatoria (p < 0,001) y la cirugía mixta (valvular y coronaria) (p < 0,02).

Seguimiento postoperatorio

Se efectuó un seguimiento postoperatorio en el 99,48% de los pacientes supervivientes. En el momento de punto de corte del estudio se procedió a su entrevista, de forma directa en consulta o a través de encuesta telefónica. Se interrogó acerca de la supervivencia y la causa de fallecimiento durante el seguimiento, caso de haberse producido, la clase funcional actual y el grado de angina (si existiese). La media de seguimiento fue de 35,88 meses.

Durante el seguimiento fallecieron 31 pacientes. La causa del fallecimiento fue: cardiológica en 10 casos, neurológica en 6, neoplásica en tres, digestiva en dos, infecciosa en uno, respiratoria en uno y desconocida en el resto.

La clase funcional de los supervivientes oscilaba entre los grados de la NYHA I y II en el 94,18% de los casos, y todos ellos podían realizar actividades físicas propias de su edad con vida independiente y calidad satisfactoria. Solamente 6 casos referían clínica anginosa tras la cirugía.

La supervivencia a 1, 3 y 5 años de los no fallecidos durante el procedimiento quirúrgico fue del 98,4, el 92,1 y el 81%, respectivamente (fig. 1).

Fig. 1. Supervivencia tras cirugía coronaria aislada o combinada en mayores de 75 años.

Discusión

La población susceptible de cirugía de revascularización coronaria está experimentando un cambio en los últimos años. El envejecimiento global ha provocado el aumento de la edad media de los enfermos coronarios. Al incremento de la edad se asocia una mayor comorbilidad.

Cada vez son más frecuentes series largas de resultados en cirugía de revascularización coronaria en edades avanzadas, incluso nonagenarios14. Aunque aún no sea un tema esencial en el sistema sanitario español, son numerosos los artículos procedentes de países anglosajones, y últimamente también de Europa, que hacen referencia a los costes por hospitalización e intervención en pacientes de edades avanzadas17,19.

La progresiva mejora de las condiciones y técnicas quirúrgicas ha permitido llegar a unas cifras de mortalidad reducidas y aceptables. Los parámetros actuales en los que se basa la eficacia de este tipo de procedimientos se orientan más al control de la morbilidad asociada, la calidad de vida tras la cirugía y la supervivencia a largo plazo.

Centramos por ello nuestra investigación en un grupo poblacional con unas características especiales en cuanto a esperanza de vida y grado de envejecimiento: la población castellanoleonesa mayor de 75 años (que supone el 8,7% del total de la población en la Comunidad Autónoma de Castilla y León).

Nuestro trabajo hace referencia a los resultados de la cirugía de revascularización coronaria, aislada o asociada a otros procedimientos. Como se puede ver en nuestra experiencia, el total de los 237 enfermos estudiados fueron intervenidos a lo largo de un período que oscila entre 1988 y 2001. Los primeros tres años, el número de intervenciones fue escaso. Es a partir de 1991 cuando se produce un incremento paulatino y notable de los enfermos mayores de 75 años que requieren cirugía cardíaca de revascularización, para cuadruplicarse hasta llegar a las cifras actuales (9 enfermos intervenidos en 1991 frente a 40 en 2000, casi el 8% del total de los pacientes intervenidos), muy similares a las informadas por otros grupos, dentro y fuera de nuestras fronteras3,10,20-23.

De la misma manera, la mortalidad se incrementa de forma notable con respecto al grupo de menor edad, evolucionando progresivamente hacia un descenso y estabilización. Aunque la morbilidad sea mayor que en los menores de 75 años, la mortalidad asociada al procedimiento tiende a mantenerse constante3,6,7,16. En nuestro caso, ha descendido hasta el 11,1% en el último año (fig. 2).

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Fig. 2. Evolución del número de enfermos mayores de 75 años intervenidos desde 1988 y de la mortalidad. *Datos hasta mayo de 2001.

La mortalidad de este tipo de procedimientos en los mayores de 75 años viene condicionada por dos hechos sustanciales en nuestra población: las características cardiológicas «especiales» y los predictores de morbilidad. Los porcentajes de mortalidad en las series publicadas oscilan entre el 4,5 y el 23,3%. Esta variabilidad depende en gran medida de los diferentes tipos de población en estudio y de las características del tipo de revascularización al que se someten. Así, es frecuente que las series excluyan a los enfermos no puramente coronarios y que precisen otro tipo de procedimientos. Gabe et al16, en una serie de enfermos exclusivamente coronarios mayores de 75 años, presentan unas cifras de mortalidad hospitalaria del 5,8%. Kilo et al23 llegan a la conclusión de que, en este grupo de edad, la mortalidad asociada al uso de CEC es del 15,4%, mientras se reduce al 4,9% si se realizan revascularizaciones incompletas sin CEC. Series como la de Craver et al15 realizan un análisis más complejo a partir de una población total de 17.685 pacientes subdividida en tres grupos de edad: mayores de 80 años, entre 70 y 79, y entre 60 y 69 años. La mortalidad en procedimientos de revascularización simple electiva es del 8,2, el 5,2 y el 2,5%, respectivamente. Estos porcentajes se incrementan al 24,1, el 17,5 y el 8,3% en casos de revascularizaciones urgentes. Para las cirugías asociadas a sustitución valvular protésica la mortalidad por grupos es del 9,7, el 11,4 y el 7,3% en caso de precisar sustitución valvular aórtica, y del 33,3, 23,3 y 19,2%, respectivamente, cuando requieren cirugía de sustitución valvular mitral. No hay casos que precisen doble recambio valvular en los mayores de 70 años. En nuestra serie, dos enfermos presentan un doble recambio valvular mitroaórtico.

Al igual que en nuestra muestra, el incremento de la complejidad y de la urgencia de los procedimientos determina un empeoramiento significativo de las cifras de mortalidad. Es de destacar que casi un 25% de nuestros enfermos requirió un procedimiento combinado y un 17,3% accedió a cirugía con prioridad urgente o emergente, lo que podría explicar las aparentes discordancias con los resultados de mortalidad de otras series.

Nuestra pretensión inicial, además de exponer nuestros hallazgos, es presentar qué tipos de enfermedades cardíacas afectan a nuestra población mayor de 75 años y en qué se diferencian del resto de los individuos de la misma edad presentados en otras series. En este caso, la población española se ve especialmente desfavorecida por la alta prevalencia de enfermedad valvular reumática asociada, muy infrecuente en series de países diferentes de los de Europa meridional. En la población anglosajona la enfermedad valvular asociada con más frecuencia es la estenosis aórtica de etiología degenerativa, cuyos resultados quirúrgicos son muy satisfactorios.

No ha sido posible en nuestro modelo de estudio la aplicación de escalas de riesgo que permitieran ajustar la mortalidad esperada y observada. El modelo que posiblemente más se ajuste a las características de nuestra población (EUROSCORE)24 se está aplicando de forma reciente y quizá su interpretación parcial no resultase adecuada para una muestra que engloba un período de 14 años.

Al igual que en nuestra serie global y en otras series3, la edad superior a 70 años constituye per se un factor de riesgo de mortalidad. A este factor se asocian variables como disfunción ventricular izquierda, enfermedad grave de tronco de coronaria izquierda, necesidad de procedimientos mixtos (revascularización miocárdica junto a sustitución valvular única o doble, con o sin otras técnicas asociadas), cirugía con carácter de urgencia, etc., que son factores que gravan el pronóstico desde el punto de vista cardiológico. Aunque no resulte estadísticamente significativo, la insuficiencia cardíaca derivada de estas situaciones se convierte en la población mayor de 75 años en la causa principal de mortalidad, cuadruplicándose con respecto a la de la población de menor edad (13,1 frente al 3,99%).

En segundo término, la morbilidad postoperatoria asociada al procedimiento quirúrgico es un factor determinante en las causas de su mortalidad. Según algunos autores, la morbilidad asociada a procedimientos de revascularización miocárdica en ancianos puede llegar a ser hasta del 100%6,14,18. En nuestra población, la cifra de morbilidad global no difiere de forma importante con respecto al grupo de edad inferior a los 75 y se sitúa en torno al 48,5% de los casos. Frente al origen cardiológico, que es la causa predominante de mortalidad en los menores de 75 años, las complicaciones respiratorias y neurológicas y el fallo multiorgánico están en el origen de casi el 30% de la mortalidad de este grupo (tabla 2).

La especial idiosincrasia de la población mayor de 75 años no determinó una peor «calidad quirúrgica». No incidió en un descenso del número de injertos por paciente ni influyó en un menor uso de arteria mamaria u otros procedimientos asociados que se juzgase necesarios. La revascularización sin cirugía extracorpórea se realizó en porcentajes similares a los de la población menor de 75 años (6,32%) con excelentes resultados de mortalidad (un fallecimiento), lo que hace presumible que este tipo de opción pueda resultar interesante en esta población, como ya lo afirman algunas publicaciones previas23,25. El escaso número de enfermos de nuestra muestra nos impide llegar a resultados estadísticos concluyentes en este sentido.

El análisis multivariante en nuestro grupo nos permitió llegar a la conclusión de que el factor predictor de morbimortalidad de los pacientes mayores de 75 años fue el grado funcional preoperatorio, clasificado según criterios de la New York Heart Association. Los grados III y IV favorecían un incremento significativo de la morbimortalidad. Además, esta peor clase funcional se encuentra significativamente asociada a la necesidad de procedimientos combinados con la revascularización.

Es posible que los resultados de la cirugía estén especialmente ligados en la población mayor de 75 años al concepto de calidad de vida preoperatoria. De esta forma, quizá se esté introduciendo sesgos de selección en los estudios si sólo aquellos candidatos con mejores características preoperatorias son considerados susceptibles de intervención quirúrgica. Sobre el particular, es interesante resaltar el trabajo de Pliam et al20, en el que se recoge la evolución de los resultados de cirugía de revascularización miocárdica en pacientes mayores de 80 años. Parece que, aunque pudiera existir este sesgo, es obvio que la mejora de las técnicas quirúrgicas y de manejo en este colectivo a lo largo de los años, desempeña un importante papel en la evolución de los resultados. En nuestro caso, la reducción en el último año se puede atribuir a una progresiva mejora en el conocimiento y tratamiento de la comorbilidad específica de este grupo. Nuestras tasas de supervivencia al año, 3 y 5 años son superponibles a las referidas por Craver et al y sólo ligeramente inferiores a las de los enfermos sometidos a revascularización miocárdica aislada16,23,27.

Finalmente, en una sociedad llamada al envejecimiento y al incremento del gasto farmacológico y sanitario, es especialmente interesante una evaluación del coste-beneficio de este tipo de procedimientos. En este sentido, trabajos como el de Kurki et al26, en el que se llega a la conclusión de que la edad superior a 74 años es un factor de riesgo independiente para incrementar los costes hospitalarios y la estancia pre y postoperatoria, podrían llevarnos a ser más restrictivos en cuanto a la indicación de cirugía en estos casos. Sin embargo, los resultados en cuanto a calidad de vida en nuestra muestra, el satisfactorio grado funcional (más del 94% en clase funcional I-II de la NYHA), la ausencia de clínica anginosa (96,8% libre a los tres años) y la supervivencia a largo plazo, equiparable a la de la población de idéntica edad no sometida a cirugía cardíaca, nos llevan a creer que este tipo de intervencionismo está más que justificado, independientemente de los costes asociados27. A idénticas conclusiones llegan otros trabajos recientemente publicados como el de Mittermair et al28, Vermeulen et al19 y Lee et al5.

En resumen, la edad superior a 75 años es un factor de riesgo significativo de mortalidad en los procedimientos de revascularización miocárdica. Si la cardiopatía isquémica se asocia, como en nuestra población, a enfermedad valvular que requiera sustitución valvular por prótesis, las cifras de mortalidad se incrementan de forma considerable.

El grado funcional preoperatorio constituye un factor pronóstico de mortalidad en la población mayor de 75 años, especialmente en el grupo afectado por procedimientos combinados. Sería quizá recomendable un exquisito seguimiento y control cardiológico, de modo que la indicación quirúrgica se estableciese de forma temprana, con lo que se evitaría la mortalidad asociada al grave deterioro de la clase funcional.

A pesar de las cifras de mortalidad, la mejoría en la clase funcional, el grado de angina, la calidad de vida y el grado de satisfacción y la supervivencia a largo plazo, equiparable a la de la población de idéntica edad no sometida a estos procedimientos, no permiten descartar la cirugía en este grupo de edad.

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