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doi: 10.1016/j.medcli.2009.01.040

Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y profilaxis antitrombótica en los pacientes ingresados en hospitales españoles (estudio ENDORSE)

Venous thromboembolism risk and antithrombotic prophylaxis among patients admitted to Spanish hospitals (ENDORSE study)**Listado de centros participantes en el Apéndice.

José Antonio Nieto Rodríguez a

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, España.

Palabras Clave

Tromboembolismo. Profilaxis. Enfermedad tromboembólica venosa. Guías.

Keywords

Thromboembolism. Venous thromboembolic disease. Prophylaxis. Guides.

Resumen

Fundamento y objetivoLa proporción de pacientes hospitalizados en España con riesgo de desarrollo de una enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y la proporción que recibe profilaxis adecuada no son bien conocidas. El objetivo de este trabajo es obtener esa información analizando los datos correspondientes a los hospitales españoles participantes en el estudio internacional ENDORSE. MétodoEstudio transversal realizado en 20 hospitales españoles que analiza los factores de riesgo y la profilaxis tromboembólica administrada a los pacientes mayores de 18 años ingresados en plantas quirúrgicas y mayores de 40 años en plantas médicas. Se utilizaron las guías y las recomendaciones de la 7.a Conferencia del American College of Chest Physicians (ACCP) para evaluar el riesgo de ETV de los pacientes y la adecuación de la profilaxis utilizada. ResultadosDe 6.554 camas hospitalarias, se evaluó a 3.809 pacientes ingresados: 2.069 (67,5%) eran pacientes médicos y 996 (32,5%) pacientes quirúrgicos. Tenían riesgo elevado de ETV un total de 1.878 (61,3%) pacientes, de los que 1.140 (55,1%) eran pacientes médicos y 738 (74,1%) eran pacientes quirúrgicos. Recibieron profilaxis de acuerdo con las guías de la ACCP 731 pacientes médicos (el 64,1%; intervalo de confianza [IC] del 95%: del 61,3 al 66,9%) comparado con 605 pacientes quirúrgicos (el 82%; IC del 95%: del 79,2 al 84,8%) con riesgo de ETV (p<0,001). ConclusionesLa profilaxis de la ETV en los hospitales españoles es más habitual en los pacientes quirúrgicos que en los pacientes médicos. No obstante, aproximadamente el 29% de los pacientes ingresados de alto riesgo de ETV, especialmente en plantas médicas, no recibe ningún tipo de profilaxis.

Artículo

Introducción

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) representa un problema importante, en gran parte prevenible, que según estimaciones causa el 12% de los fallecimientos en Europa1. Los casos diagnosticados representan una minoría y sólo el 7% de los fallecimientos por embolia pulmonar (EP) se reconoce como tal1. El 34% de los casos de EP se presenta como muerte súbita1, el 11% fallece en la primera hora en situación de fallo hemodinámico y otras veces cursa de forma imperceptible clínicamente y sólo se detecta en autopsias2. Por eso la prevención de la ETV es de gran importancia y en los últimos años se han realizado grandes esfuerzos en esta tarea.

Los pacientes agudos ingresados en el hospital constituyen una población de especial riesgo para el desarrollo de la ETV. El problema clínico es cada vez más conocido. De hecho, el número de casos en los que aparece la ETV como diagnóstico secundario en los informes de alta en España ha aumentado un 50% en un período de 5 años3. No obstante, la EP sigue siendo la causa de muerte evitable más frecuente en el hospital2,4,5 y es causante del 5 al 10% de los fallecimientos de los pacientes hospitalizados. Además, el 71% de los fallecimientos por EP procede de una ETV adquirida en el hospital1. Así pues, las consecuencias de una profilaxis inadecuada durante el ingreso ocurren después del alta, con frecuencia fuera del hospital3,6.

Por último, en casi un tercio de los pacientes que presenta una trombosis venosa profunda (TVP) sintomática se desarrollará un síndrome postrombótico7 que puede tardar años en manifestarse, un porcentaje similar presentará recidivas de ETV sintomática en los 8 años posteriores a la aparición de la TVP7 y en el 4% se desarrollará una hipertensión pulmonar entre 3 y 4 años tras presentar una EP8.

Desde hace años se ha puesto gran interés en este problema9 y se han elaborado guías clínicas que detallan cómo y en qué pacientes se deben tomar medidas preventivas frente a la ETV10. A pesar de todo, la profilaxis sigue sin utilizarse adecuadamente11–16 y hay un amplio margen de mejora. Conocer la magnitud del problema de la infrautilización o de la mala utilización de la tromboprofilaxis depende de una adecuada evaluación del número de pacientes con elevado riesgo de ETV y de la utilización o no de ésta en la práctica clínica real.

El objetivo de este trabajo es analizar los datos correspondientes a los hospitales españoles participantes en un estudio transversal (ENDORSE) realizado en 32 países simultáneamente17 y las implicaciones epidemiológicas que se derivan de éste. En ese estudio, en el conjunto de países participantes la profilaxis se aplicó de acuerdo con las recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP) de 200418 en el 58,5% de los pacientes quirúrgicos y en el 39,5% de los pacientes médicos con riesgo elevado de desarrollo de ETV17.

Método Centros hospitalarios participantes

Mediante una tabla de números aleatorizados, se eligieron al azar 20 hospitales españoles entre una lista que incluía a todos los hospitales de más de 50 camas dedicados al tratamiento de procesos agudos, exacerbación de procesos crónicos y cirugía mayor programada. Se excluyeron los hospitales de crónicos y los especializados. Para identificar los hospitales candidatos se utilizó el registro de hospitales europeos (European Hospital Register)19. Para cada hospital participante seleccionado, el investigador principal para el estudio ENDORSE en España designó a un investigador responsable (apéndice).

Dentro de cada hospital, se estudió a los pacientes ingresados en las áreas de hospitalización quirúrgica y de pacientes médicos agudos, incluidas las unidades de cuidados intensivos. Se excluyó a los pacientes ingresados en las plantas de Psiquiatría, Pediatría, Otorrinolaringología, Dermatología, Rehabilitación, Urgencias, Rehabilitación y Cuidados Paliativos, salvo que se trataran de enfermos periféricos de unidades médicas o quirúrgicas.

El día señalado para obtener los datos se realizó un mapa de todas las camas de los hospitales, incluidas las que estaban vacías, las ocupadas por pacientes no elegibles y las de las plantas no seleccionadas. Se incluyeron en el estudio todas las plantas elegibles de los hospitales seleccionados.

En cada hospital, investigadores entrenados (médicos, enfermeras u otro personal del hospital) recogieron los datos de las historias clínicas en formularios estandarizados. Se facilitó un protocolo del estudio y un manual de entrenamiento a cada investigador. Como en los hospitales muy grandes no se podía hacer la extracción de todos los datos del centro en un único día, ésta se organizó de manera que cada día de estudio se completara la obtención de datos de plantas completas. Cada planta se evaluó el día preestablecido para extraer de forma completa y sistemática todos los datos. En cada hospital, la recogida de los datos de las historias clínicas de los pacientes seleccionados se completó en un máximo de 14 días.

Se recogieron datos demográficos, diagnósticos al ingreso y otros realizados durante la estancia, factores de riesgo para la ETV (definidos en las guías de la ACCP 200418), factores de riesgo de hemorragia, días de estancia hospitalaria y tipo de profilaxis de la ETV (definida en la guía de la ACCP18). La recogida de datos se llevó a cabo con la colaboración de una Clinical Research Organization. Los Comités de Ética de cada hospital aprobaron el estudio. La compañía Sanofi-Aventis (París, Francia) patrocinó el estudio.

Pacientes

Se incluyó a los pacientes que estaban ingresados en las plantas seleccionadas el día previamente especificado para hacer la evaluación. Se excluyó a los pacientes que tenían menos de 18 años si eran quirúrgicos y menos de 40 años si eran médicos (n=227), si su historia clínica no estaba disponible (n=231), si faltaba alguna información clave (n=37), si por su enfermedad normalmente hubieran ingresado en plantas excluidas (n=163), si estaban ingresados para una prueba diagnóstica (n=6) o para una intervención menor (n=3) o si el motivo del ingreso fue la ETV (n=77).

El riesgo de ETV se evaluó en cada paciente de acuerdo con el modelo propuesto en la 7.a Conferencia del ACCP publicada en 2004, que incluye pacientes con procesos médicos agudos y los admitidos por traumatismo mayor o que requieren cirugía mayor que precise anestesia general o epidural durante al menos 45 min18. Los pacientes quirúrgicos se clasificaron en 4 categorías de riesgo (muy alto, alto, moderado y bajo) de acuerdo con la edad, el tipo de cirugía y la duración de la anestesia18.

La profilaxis que utilizaron los pacientes en las diferentes categorías de riesgo de ETV se evaluó de acuerdo con las recomendaciones específicas de las guías de la ACCP 200418 para cada una de éstas. Al evaluar si la profilaxis se adecuaba a esas recomendaciones, sólo se tuvo en consideración el tipo de profilaxis. Se recogieron las dosis y el tipo de fármacos empleados en cada paciente. Sin embargo, estos datos no se presentan en este artículo porque las guías de la ACCP 2004 no establecen recomendaciones generales sobre las pautas de administración. La duración de la profilaxis no pudo evaluarse debido al diseño transversal del estudio.

Se consideraron pacientes de elevado riesgo de hemorragia por anticoagulación aquellos que, bien al ingreso o bien durante la hospitalización, presentaron hemorragia intracraneal, insuficiencia hepática, hemorragia activa como motivo de ingreso, úlcera gastroduodenal activa o diátesis hemorrágica conocida20. En este grupo de pacientes se estimó contraindicada la profilaxis de la ETV.

Análisis estadístico

Los datos cuantitativos se presentan como la mediana, los extremos y el número de datos disponibles (non-missing) en cada categoría. Los datos categóricos se presentan por el número y el porcentaje de la población. Para las principales variables se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95%. Las diferencias entre proporciones se analizaron mediante el test de Fisher. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 16.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.).

Un comité científico escribió el protocolo y lo revisó después de discutirlo con el patrocinador. El Center for Outcomes Research de la University of Massachussets Medical School, Worcester, MA, EE. UU. llevó a cabo la coordinación del estudio, la recogida de datos y el análisis estadístico.

Resultados

Entre el 1 de agosto y el 31 de diciembre de 2007 se evaluaron datos relativos a 6.554 camas de los 20 hospitales seleccionados. El número medio de camas por hospital fue de 328. Ocho hospitales tenían más de 300 camas, 5 tenían formación pregraduada, 18 tenían programa de formación de médico interno y residente (MIR) y 7 tenían guías de actuación o documentos de consenso sobre profilaxis tromboembólica. El tamaño de los hospitales participantes fue comparable al promedio del tamaño medio de los hospitales del país19. El diagrama de flujo con el número de camas evaluadas, las razones para la exclusión de los pacientes y el número final de pacientes evaluados médicos y quirúrgicos se presentan en la figura 1. El tiempo medio para identificar e incluir a los pacientes elegibles en un hospital fue de 8 días (extremos 1 a 14).

Figura 1. Selección de pacientes.

Los motivos de ingreso y las características generales de los pacientes con riesgo de ETV se presentan en la tabla 1. Del total de pacientes ingresados, 3.065 (46,8%) se consideraron evaluables y se incluyeron en el estudio, de los que 1.878 (61,3%; IC del 95%: del 59,6 al 63,0%, extremos del 40 al 75,8%) tenían riesgo alto o muy alto de ETV. En el subgrupo de pacientes quirúrgicos, 738 (74,1%) tenían riesgo alto o muy alto de ETV, y en el subgrupo de pacientes médicos, 1.140 (55,1%; odds ratio [OR] de 0,43; IC del 95%: 0,36 a 0,51; p<0,001).

Tabla 1. Características de los pacientes y motivos de ingreso

Pacientes médicos con riesgo de ETV
Total de pacientes con alto o muy alto riesgo 1.14 0
Varones 64 6 (57,5)
Edad, años (mediana) 7 6
Índice de masa corporal, kg/m2 (mediana) 2 6,6
Días de estancia hospitalaria (mediana) 6
Motivo de ingreso  
Enfermedad respiratoria aguda, no infecciosa 48 2 (42,3)
Infección pulmonar 41 8 (36,7)
Otra enfermedad cardiovascular 39 0 (34,2)
Otras enfermedades médicas 25 9 (23)
Enfermedad endocrino/metabólica 21 4 (18,8)
Insuficiencia cardíaca (NYHA clase iii o iv ) 21 0 (18,4)
Enfermedad gastrointestinal o hepatobiliar 17 7 (15,5)
Enfermedad renal 17 4 (15,3)
Infección (no respiratoria) 16 0 (14)
Enfermedad neurológica 13 0 (11,4)
Accidente cerebrovascular isquémico 10 3 (9,0)
Neoplasia (activa) 9 8 (8,6)
Enfermedad reumatológica o inflamatoria 8 4 (7,4)
Enfermedad hematológica 4 2 (3,7)
Hemorragia intracraneal 1 8 (1,6)
Pacientes quirúrgicos con riesgo de ETV  
Total de pacientes con riesgo 73 8
Varones 36 2 (49,4)
Edad, años (mediana) 7 0
Índice de masa corporal, kg/m2 (mediana) 2 6,2
Días de estancia hospitalaria (mediana) 6
Motivo de ingreso  
Otro tipo de cirugía mayor 9 8 (13,3)
Trauma mayor, sin cirugía 9 5 (12,9)
Otra cirugía ortopédica 8 6 (11,7)
Cirugía urológica 7 2 (9,8)
Cirugía de colon o intestino delgado 5 9 (8,0)
Cirugía ortopédica de cadera 5 6 (7,6)
Cirugía ortopédica de rodilla 4 7 (6,4)
Cirugía gástrica 4 7 (6,4)
Cirugía hepatobiliar 3 8 (5,1)
Cirugía ginecológica 3 6 (4,9)
Cirugía vascular 3 5 (4,7)
Fractura de cadera 3 4 (4,6)
Cirugía de recto-sigma 2 4 (3,3)
Artroscopia terapéutica 9 (1,2)
Cirugía torácica 2 (0,3)

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; NYHA: New York Heart Association ‘Asociación del Corazón de Nueva York’.

Los factores de riesgo de ETV que estaban presentes antes del ingreso se muestran en la tabla 2. Dentro de la población de riesgo, el 45,7% eran mujeres y la mediana de edad era de 74 años. Los principales factores de riesgo presentes en los pacientes médicos antes del ingreso fueron la enfermedad pulmonar crónica y la insuficiencia cardíaca crónica, mientras que la obesidad fue el principal factor de riesgo antes del ingreso en los pacientes quirúrgicos. Los principales factores de riesgo posteriores al ingreso hospitalario, en pacientes médicos y quirúrgicos, fueron el reposo absoluto, la inmovilización salvo desplazamientos al cuarto de baño y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Tabla 2. Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa presentes antes * y durante el ingreso

Pacientes médicos (n=1.140 *) Pacientes quirúrgicos (n=738 *) Total (n=1.878 *)
n (%) n (%) n (%)
Factores de riesgo anteriores al ingreso
Enfermedad pulmonar crónica 37 9 (33,3) 5 4 (7,4) 43 3 (23,1)
Insuficiencia cardíaca crónica 24 2 (21,2) 5 4 (7,4) 29 6 (15,8)
Obesidad 11 8 (10,4) 7 1 (9,7) 18 9 (10,1)
Enfermedad tromboembólica previa 12 0 (10,5) 3 0 (4,1) 15 0 (8,0)
Inmovilidad prolongada 9 8 (8,6) 7 (1,0) 10 5 (5,6)
Várices o insuficiencia venosa 7 2 (6,3) 2 8 (3,8) 10 0 (5,3)
Trombofilia (documentada) 1 (0,1) 1 (0,1) 2 (0,1)
Embarazo (3 meses) 0 2 (0,3) 2 (0,1)
Tratamiento hormonal sustitutivo 1 (0,1) 0 1 (0,1)
Factores de riesgo durante el ingreso
Inmovilización completa (reposo absoluto) 35 9 (31,5) 31 1 (42,1) 67 0 (35,7)
Reposo, salvo desplazamientos al baño 22 1 (19,4) 16 6 (22,5) 38 7 (20,6)
Ingreso en cuidados intensivos 11 5 (10,1) 9 4 (12,7) 20 9 (11,1)
Vía central 9 9 (8,7) 8 6 (11,7) 18 5 (9,9)
Ventilación mecánica 10 2 (8,9) 7 6 (10,3) 17 8 (9,5)
Tratamiento de neoplasia 1 4 (1,2) 1 0 (1,4) 2 4 (1,3)
Trombocitopenia por heparina 1 (0,1) 2 (0,3) 3 (0,2)

* No se dispone de los datos de algunos pacientes médicos y quirúrgicos sobre factores de riesgo anteriores al ingreso.

De la población con riesgo alto o muy alto de ETV, en 116 (10,2%) pacientes médicos y en 32 (4,3%) pacientes quirúrgicos el riesgo de hemorragia se consideró suficientemente alto como para contraindicar la profilaxis con anticoagulantes. Los factores de riesgo de hemorragia más frecuentes estaban relacionados con el uso de aspirina o de antiinflamatorios no esteroideos (23%). La insuficiencia renal significativa estaba presente en el 10% de los pacientes médicos (tabla 3).

Tabla 3. Factores de riesgo de hemorragia durante el ingreso

Pacientes médicos (n=1.140) Pacientes quirúrgicos (n=738) Todos (n=1.878)
n (%) n (%) n (%)
Tratamiento con aspirina (al ingreso) 256 (22,5) 59 (8,0) 315 (16,8)
Insuficiencia renal significativa 113 (9,9) 28 (3,8) 141 (7,5)
Antiinflamatorios no esteroideos al ingreso 48 (4,2) 69 (9,3) 117 (6,2)
Hemorragia activa al ingreso * 48 (4,2) 25 (3,4) 73 (3,9)
Insuficiencia hepática, relevante clínicamente * 52 (4,6) 7 (0,9) 59 (3,1)
Trombocitopenia <100.000/μl 32 (2,8) 13 (1,8) 45 (2,4)
Úlcera gastroduodenal activa * 20 (1,8) 5 (0,7) 25 (1,3)
Hemorragia intracraneal * 6 (0,5) 6 (0,8) 12 (0,6)
Diátesis hemorrágica conocida, congénita o adquirida * 5 (0,4) 3 (0,4) 8 (0,4)

* Contraindicaciones absolutas de anticoagulación de acuerdo con Baglin et al 20.

Se administró algún tipo de profilaxis a 1.415 pacientes (75,3%) con riesgo de ETV, 612 (82,9%) quirúrgicos y 803 (70,4%) médicos. De éstos, 1.336 pacientes (71,1%; IC del 95%: del 68,7 al 73,5%) con riesgo de ETV recibieron profilaxis de acuerdo con las recomendaciones de la ACCP: 605 (82,0%; IC del 95%: del 79,2 al 84,8%) entre los pacientes quirúrgicos y 731 (64,1%; IC del 95%: del 61,3 al 66,9%) entre los pacientes médicos. La diferencia entre las proporciones de los pacientes que recibieron profilaxis fue significativa (OR de 0,39; IC del 95%: 0,31 a 0,49; p<0,001). La proporción de pacientes quirúrgicos que recibió la profilaxis recomendada por la ACCP variaba dependiendo del tipo de cirugía. Prácticamente el 100% de los pacientes con cirugía ortopédica de cadera o de rodilla recibió profilaxis. En el extremo opuesto, sólo el 61,1% de los pacientes con cirugía ginecológica recibió profilaxis. La proporción de pacientes médicos con riesgo de ETV que recibió profilaxis osciló entre el 78,6% en pacientes con enfermedades hematológicas y el 54,1% en pacientes con neoplasia activa.

El uso de anticoagulantes fue el principal método de profilaxis empleado en la población de riesgo; la heparina de bajo peso molecular (HBPM) fue el anticoagulante más prescrito (tabla 4). La profilaxis mecánica (medias elásticas de compresión gradual, compresión neumática intermitente de los miembros inferiores y bomba plantar) se ha utilizado excepcionalmente (0,1%, tabla 4), incluso en los pacientes de riesgo en los que estaban contraindicados los anticoagulantes.

Tabla 4. Tipo de profilaxis usada en los pacientes con riesgo de enfermedad tromboembólica venosa

Pacientes médicos (n=1.140) Pacientes quirúrgicos (n=738) Todos (n=1.878)
n (%) n (%) n (%)
Cualquier anticoagulante 79 0 (69,3) 60 8 (82,4) 1.39 8 (74,4)
Compresión neumática intermitente, sin anticoagulación 0 0 0
Medias de compresión gradual, sin anticoagulación y sin compresión neumática intermitente 1 (0,1) 1 (0,1) 2 (0,1)
Ninguna 34 9 (30,6) 12 9 (17,5) 47 8 (25,4)
Heparina de bajo peso molecular 70 2 (61,6) 60 4 (81,8) 1.30 6 (65,9)
Antagonistas de la vitamina K 7 3 (6,4) 6 (0,8) 7 9 (4,2)
Heparina no fraccionada 2 9 (2,5) 1 4 (1,9) 4 3 (2,3)
Otros anticoagulantes 6 (0,5) 1 7 (2,3) 2 3 (1,2)
Fondaparinux 0 1 (0,1) 1 (0,1)
Compresión neumática intermitente 0 0 0
Medias de compresión gradual 1 (0,1) 1 (0,1) 2 (0,1)
Bomba plantar 0 0 (0,1) 0 (0,1)

La proporción de pacientes de alto riesgo y la que recibió la profilaxis recomendada por la ACCP en los diferentes hospitales se presenta en la figura 2. La proporción global de pacientes con riesgo de ETV variaba del 40 al 77,3% y la proporción de pacientes que recibía la profilaxis recomendada por la ACCP osciló entre el 47,8 y el 89,7%. En los distintos hospitales, la proporción de pacientes médicos con riesgo de ETV variaba del 22,2 al 77,3%, de los cuales recibían la profilaxis recomendada por la ACCP entre el 39,0 y el 80,0% (tabla 5). La proporción de pacientes quirúrgicos con riesgo de ETV oscilaba entre el 45,6 y el 100% y recibieron la profilaxis recomendada por la ACCP entre el 37,5 y el 100% (tabla 5). No hubo diferencias significativas en el uso de profilaxis entre hospitales en función del tamaño (±300 camas), de la acreditación para docencia pregraduada o MIR, de la existencia de guías o de documentos de consenso de profilaxis tromboembólica (tabla 6).

Figura 2. A) Proporción de pacientes de alto riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en los hospitales participantes en el estudio. B) Proporción de pacientes de alto riesgo de ETV que recibieron profilaxis de acuerdo con las guías del American College of Chest Physicians 200417 en los hospitales participantes.

Tabla 5. Pacientes con riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y uso de la profilaxis por centro

Hospital Total de pacientes evaluables Pacientes evaluables quirúrgicos Pacientes quirúrgicos de riesgo Pacientes quirúrgicos de riesgo con profilaxis que la ACCP recomienda Pacientes evaluables médicos Pacientes médicos de riesgo Pacientes médicos de riesgo con profilaxis que la ACCP recomienda
n n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
1 62 21 (33,9) 16 (76,2) 15 (93,8) 41 (66,1) 25 (61,0) 19 (70,6)
2 63 33 (52,4) 28 (84,8) 21 (75,0) 30 (47,6) 19 (63,3) 8 (42,1)
3 109 43 (39,4) 39 (90,7) 39 (100) 66 (60,6) 29 (43,9) 22 (75,9)
4 221 67 (30,3) 44 (65,7) 32 (72,7) 154 (69,7) 81 (52,6) 55 (67,9)
5 98 46 (46,9) 40 (87,0) 38 (95,0) 52 (53,1) 29 (55,8) 23 (79,3)
6 107 58 (54,2) 42 (72,4) 35 (83,3) 49 (45,8) 31 (63,3) 18 (58,1)
7 97 0 (0) 0 (0) 0 (0) 997 (100) 75 (77,3) 60 (80,0)
8 98 43 (43,9) 23 (53,5) 19 (82,6) 55 (56,1) 30 (54,5) 12 (40,0)
9 157 55 (35,0) 45 (81,8) 45 (100) 102 (65,0) 72 (70,6) 54 (75,0)
10 437 52 (11,9) 50 (96,2) 44 (88,0) 385 (88,1) 207 (53,8) 126 (60,9)
11 303 118 (38,9) 88 (74,6) 54 (61,4) 185 (61,1) 41 (22,2) 16 (39,0)
12 300 110 (36,7) 84 (76,4) 76 (90,5) 190 (63,3) 104 (54,7) 52 (50,0)
13 114 57 (50,0) 26 (45,6) 21 (80,8) 57 (50,0) 24 (42,1) 15 (62,5)
14 228 102 (44,7) 75 (73,5) 58 (77,3) 126 (55,3) 74 (58,7) 46 (62,2)
15 62 15 (24,2) 15 (100) 15 (100) 47 (75,8) 32 (68,1) 25 (78,1)
16 74 35 (47,3) 29 (82,9) 26 (89,7) 39 (52,7) 27 (69,2) 12 (44,4)
17 321 61 (19,0) 44 (72,1) 30 (68,2) 260 (81,0) 182 (70,0) 130 (71,4)
18 54 9 (16,7) 8 (88,9) 3 (37,5) 45 (83,3) 15 (33,3) 8 (53,3)
19 75 35 (46,7) 17 (48,6) 13 (76,5) 40 (53,3) 13 (32,5) 8 (61,5)
20 85 36 (42,4) 25 (69,4) 21 (84,0) 49 (57,6) 30 (61,2) 22 (73,3)

ACCP: American College of Chest Physicians.

Tabla 6. Proporción de pacientes con profilaxis adecuada y características del hospital

Hospital (%) p
Mas de 300 camas (n, 8) 70,4 0,64
Menos de 300 camas (n, 12) 72,9  
Con formación pregraduada (n, 5) 67,9 0,37
Sin formación pregraduada (n, 15) 73,3  
Con formación MIR (n, 18) 72,3 0,69
Sin formación MIR (n, 2) 68,8  
Con guías o documentos de profilaxis tromboembólica (n, 7) 69,3 0,46
Sin guías o documentos de profilaxis tromboembólica (n, 13) 73,3  

MIR: médico interno y residente. Discusión

En una selección aleatorizada de hospitales españoles, en el 61% de los pacientes agudos ingresados había un riesgo potencial alto o muy alto de desarrollo de ETV. Esto representa un 10% más de pacientes con riesgo (tanto médicos como quirúrgicos) que en el conjunto global de los hospitales del estudio ENDORSE17. La edad de la población (5 años mayor la población española que la mediana del ENDORSE) y el tipo de asistencia sanitaria del país pueden explicar las diferencias. De hecho, en un estudio realizado en 29 hospitales canadienses (estudio CURVE) la proporción de pacientes de riesgo fue del 90%15. Aunque la proporción de pacientes médicos con riesgo (55,1%) es significativamente inferior al de pacientes quirúrgicos (74,1%), el número total de pacientes (potenciales beneficiarios de la profilaxis) es superior. La diferencia entre porcentajes de pacientes con riesgo de ETV (19%) es similar a la descrita para el conjunto de los países del estudio (22,9%)17, por lo que el hecho de que en las salas quirúrgicas haya más riesgo de ETV probablemente es una característica aplicable con carácter general, poco condicionada por el tipo de hospitales seleccionados en este estudio.

Se utilizaron medidas de profilaxis de la ETV de acuerdo con las guías de la 7.a Conferencia de la ACCP en el 71% de los pacientes de alto o muy alto riesgo, un porcentaje de pacientes similar al de los hospitales suizos y sólo superado por los hospitales alemanes17, que es un 20% superior al del conjunto de los países participantes en el estudio ENDORSE (50,2%)17. De la misma manera que en el resto de los países, los pacientes quirúrgicos con riesgo de ETV recibieron profilaxis en proporción un 20% superior a los pacientes médicos. Esta tendencia se viene consolidando probablemente debido a que la evaluación del riesgo en el paciente médico es menos clara que en el quirúrgico, que depende fundamentalmente de la edad y del tipo de cirugía18 y que es una práctica clínica instaurada hace más tiempo21.

Hay notable heterogeneidad en cuanto a la implementación de la profilaxis en los hospitales. En un estudio realizado en 200122 que incluía datos de 8 centros españoles, los pacientes quirúrgicos con riesgo de ETV recibieron profilaxis entre el 27 y el 70%. Este rango de variabilidad (43%) persiste en la actualidad (55%), aunque la proporción de los pacientes quirúrgicos que reciben profilaxis (entre el 45 y el 100%) ha mejorado. Es preciso aumentar la sensibilidad de los cirujanos (especialmente no traumatólogos) hacia este problema, mejorar la claridad y quizá la intensidad de los mensajes sobre los beneficios de la tromboprofilaxis.

La proporción de pacientes médicos de alto riesgo que recibe profilaxis de acuerdo con las guías de la ACCP (64%) está entre las más altas comparadas con el resto de los países participantes en el ENDORSE17 y es muy similar a la del conjunto de países del estudio IMPROVE (60%)12. Aun así, los esfuerzos para reducir la incidencia de la ETV deben concentrarse más en los pacientes médicos que en los quirúrgicos: la población es cuantitativamente mayor, recibe profilaxis en menor proporción y hay notable heterogeneidad de la práctica entre hospitales (41%). Según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo, en el 35% de los pacientes diagnosticados de ETV entre 1999 y 2003 se ha desarrollado la enfermedad después de ingresar con algún problema médico en el hospital y la tasa relativa respecto al total de altas del sistema mostraba una tendencia ascendente, a pesar de las pruebas del beneficio de la profilaxis3. Además, el pronóstico de la ETV es peor en los pacientes con enfermedades médicas que en los que tienen enfermedades quirúrgicas: mayor mortalidad general por EP y hemorragias así como mayor incidencia de hemorragia grave23.

La profilaxis de la ETV se realiza casi exclusivamente con HBPM en el 97,8%, cifra similar a las publicadas en observaciones anteriores22,24. La dosis de heparina no se ha facilitado en el estudio ENDORSE, aunque cabe suponer que no siempre se ha utilizado adecuadamente11,24. Los medios mecánicos de profilaxis se han utilizado en uno de cada 1.000 pacientes, una cifra muy inferior a la del resto de países participantes en el estudio ENDORSE, bien con carácter general (21%) bien como único método de profilaxis (6%)17. La profilaxis mecánica se ha estudiado menos que la farmacológica, pero se recomienda en pacientes quirúrgicos de riesgo moderado y alto18, especialmente cuando el riesgo de hemorragia es elevado. En pacientes médicos la utilidad de la profilaxis mecánica es menos clara22,25. No obstante, comparada con otros países12,17, se está infrautilizando a pesar de ser la mejor alternativa en el 7,9% de los pacientes ingresados con contraindicaciones para la anticoagulación.

Se han propuesto diferentes estrategias para extender la práctica de la profilaxis en los hospitales, aunque los resultados globales no han sido muy alentadores hasta ahora14, especialmente en pacientes médicos. En hospitales estadounidenses, la profilaxis en estos pacientes apenas aumentó del 26 al 33% en el período de 2001 a 200426. Las presentaciones y las sesiones clínicas mejoran la profilaxis de los que ya la hacen, pero no extienden la práctica por el hospital27. La implantación de guías clínicas en los hospitales28 es una medida eficaz porque reduce significativamente los casos de TVP diagnosticados mediante ecografía. También las alertas electrónicas29 han demostrado utilidad al reducir los casos de ETV sintomática dentro de los 90 días después del alta así como al mejorar la implementación de métodos mecánicos de profilaxis. Este sistema se ha ensayado con éxito en España, y se han reducido significativamente los casos de ETV durante la hospitalización en pacientes médicos (OR de 0,36)30.

Deben tenerse en cuenta algunas limitaciones del estudio. Los datos se han obtenido de un número reducido de hospitales. Aunque el método de selección de los centros participantes se escogió buscando la mayor representatividad, no se puede garantizar plenamente que los resultados reflejen fielmente la práctica clínica en España. Por otro lado, la información sobre los pacientes ha podido verse limitada al utilizar las historias clínicas en lugar de las entrevistas. También se han podido perder datos relevantes de los pacientes no recogidos en las historias. Por último, el diseño transversal del estudio limita las observaciones hasta el día del estudio, sin tener en cuenta el resto de la hospitalización, lo que podría sobrestimar en alguna medida la proporción de pacientes con profilaxis adecuada.

Muchas situaciones clínicas de la vida real no se han evaluado en ensayos clínicos, por lo que no debe considerarse necesariamente inadecuada la profilaxis prescrita a los pacientes que no se consideran de alto riesgo por la guías de la ACCP ni a los pacientes con riesgo a los que se les administra otro tipo de profilaxis diferente a la recomendada por la ACCP (el 4% del total).

En conclusión, la implantación de la profilaxis de la tromboembolia venosa en España es comparable a la que hay en otros países del entorno. No obstante, identificar a los pacientes de alto riesgo y aplicar medidas de prevención es claramente un campo por mejorar, pues un 18% de los pacientes quirúrgicos y un 36% de los pacientes médicos no se benefician de la profilaxis de la ETV. Los clínicos deben conocer bien la magnitud del riesgo de los pacientes que tratan así como los beneficios económicos y de bienestar que se derivan de aplicar correctamente la profilaxis de la ETV.

Agradecimientos

A Xavier Llovet, a Cristina Moros (Sanofi-Aventis) y a Patrick Bohan (Harrison Clinical Research Ibérica) por su inestimable ayuda para la realización de este trabajo.

Apéndice.

Juan I. Arcelus (Investigador principal para España, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada), Miguel Carrascosa (Hospital Comarcal, Laredo), Antonio Clavo (Hospital Juan Grande, Jérez de la Frontera), Rafael Cuenca (Hospital Comarcal Sant Jaume, Calella), Pedro Díaz de Sousa (Hospital de la Línea, la Línea de la Concepción), Francesc Epelde (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona), Florentino García (Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares), María Guil (Hospital Comarcal de la Axarquía, Vélez-Málaga), José Luis Lobo (Hospital Txagorritxu, Vitoria), Luciano López (Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba), Ramón Mateo (Hospital Rafael Méndez, Lorca), José Carlos Molina (Hospital Comarcal d’Alt Penedés, Vilafranca del Penedés), José Antonio Nieto (Hospital Virgen de la Luz, Cuenca), José Luis Ramos (Hospital Universitario de Getafe, Getafe), Alberto Ruíz (Hospital Serranía, Ronda), Pedro Ruiz (Hospital General Básico, Baza), Angel Luis Samperiz (Hospital Reina, Tudela), María José Soto (Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz), José María del Val (Hospital Obispo Polanco, Teruel), Reina Valle (Hospital Sierrallana, Torrelavega) y Jerónimo Ramón Vela (Hospital de Alcañiz).

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