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doi: 10.1157/13075097

¿Se ha sobrevalorado la razón normalizada internacional (INR)?

Has the international normalized ratio (INR) been overestimated?

Javier Roncalés a, Natalia Lloveras a, Jordi Juncà a, Tomás Navarro a

a Servicio de Hematología (Laboratorio). Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Servei Català de la Salut. Badalona. Barcelona. España.

Artículo

Sr. Editor: Durante muchos años el tratamiento anticoagulante oral se controló mediante la actividad de protrombina, que es la expresión porcentual entre un plasma estándar y el plasma problema. Esto se consigue mediante el análisis del tiempo de Quick o tiempo de protrombina, para cuya determinación el reactivo empleado, aparte del calcio, es la tromboplastina.

La calidad y el origen de las diferentes tromboplastinas (conejo, placenta humana, entre otras) hacían que el porcentaje variara mucho de unos laboratorios a otros. Ello motivó que se estableciese la comparación con una tromboplastina de referencia obtenida a partir del cerebro humano, a la cual la Organización Mundial de la Salud dio, en 1977, una puntuación de 1; así se obtuvo el índice de sensibilidad de referencia internacional o ISI. Posteriormente se han empleado otras tromboplastinas de referencia2,3. A partir de ese momento, mediante el cálculo sencillo consistente en dividir el tiempo obtenido en la muestra por el tiempo del control o razón simple y elevar dicho cociente al ISI de cada tromboplastina, se obtuvo la razón normalizada internacional (INR)3,4.

Lo que al principio era un instrumento para armonizar los resultados de los diferentes laboratorios se utilizó también para la intensidad de anticoagulación, y del primitivo 20-30% de actividad de protrombina como valor universal de anticoagulación, se pasó a ajustar la INR según el proceso subyacente. Así, en la trombosis venosa profunda y en la embolia pulmonar, el tratamiento anticoagulante oral se ajusta a una INR entre 2 y 3; en la fibrilación auricular, entre 2 y 3; en las prótesis aórticas y mitrales, entre 2,5 y 3,5, salvo en caso de accidentes embólicos o prótesis mitrales antiguas, que precisan entre 3 y 45,6.

El problema surge a la hora de interpretar las cifras de INR, ya que el intervalo de actividad de protrombina entre INR de 3 a 4 es menor que el que existe entre 2 y 3, puesto que no se trata de una relación lineal, sino exponencial, tal como se observa en la figura 1, que fue resultado del cálculo efectuado en nuestro laboratorio en el aparato ACL Futura Plus con la tromboplastina PT-Fibrinogen HS Plus, siguiendo las instrucciones del fabricante (aparato y reactivos de Instrumentation Laboratory, Milán, Italia).

Fig. 1. Relación exponencial entre la actividad de protrombina (AP) y la razón normalizada internacional (INR).

La búsqueda exagerada de la INR «ideal» puede llevar a una presión sobre los facultativos que dosifican el tratamiento anticoagulante oral, que actualmente son los hematólogos (sin embargo, en algunas comunidades autónomas también se ven implicados los médicos de atención primaria), y dicha presión lleva a un aumento de los casos de sobredosificación y a un número de controles innecesarios.

A la INR se le exige más de lo que puede dar una simple fórmula matemática a partir del resultado de un analisis que se realiza desde 1935. A pesar de que las nuevas tecnologías permiten obtener resultados más precisos ahora que hace 20 años, la INR se basa en una prueba que mide el tiempo en que tarda en coagularse una muestra de plasma. Mínimas diferencias en el registro de este tiempo (tiempo de protrombina) se traducen en cambios sustanciales en la actividad de protrombina y en la INR. La INR es, básicamente, la estandarización de una técnica que permite la comparación entre diferentes laboratorios, reactivos y aparatos. Aunque también puede emplearse para estratificar la intensidad de la anticoagulación, no puede pedírsele más de lo que es capaz de aportar.

Bibliografía

1.Dirckx JH, Quick AJ. Pioneer and prophet of coagulation research. Ann Intern Med. 1980;92:553-8.
Medline
2.Ray MJ, Smith IR. The dependence of the international sensitivity index on the coagulometer used to perform the prothrombin time. Thromb. Haemost. 1990;63:424-9.
3.Hirsch J, Dalen J, Guyatt G. American College of Chest Physicians. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. American College of Chest Physicians. Chest. 2001;119 1 Suppl:1-2.
4.International Committee for Standardization in Haematolog.y, International Committee on Thrombosis and Haemostasis. ICSH/ICTH recommendations for reporting prothrombin time in oral anticoagulant control. Thromb Haemost. 1985;53:155-6.
Medline
5.Generalitat de Catalunya. Protocolos de tratamiento anticoagulante oral. Barcelona: Novatesa Gràfiques; 1998.
6.Hirsch J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1633-52.
Medline