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Síndrome de neurotoxicidad irreversible por litio

Non reversible lithium neurotoxicity: a case report

Eloy García-Resa a, Hilario Blasco Fontecilla a, Agustín Valbuena Briones a

a Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Artículo

Sr. Editor: El síndrome de neurotoxicidad irreversible por litio (SNIL) se caracteriza por la persistencia de clínica neurológica, especialmente alteraciones cerebelosas, dos meses tras el cese de su uso. Asimismo, suele acompañarse de cambios inespecíficos en el EEG. Se debe principalmente al uso crónico de litio, no siempre en dosis y/o litemias superiores a las terapéuticas; además, en su génesis influyen multitud de factores de riesgo, destacando el uso concomitante de neurolépticos. Los cambios en el EEG suelen revertirse, incluso cuando persisten las secuelas clínicas.

 

Se presenta el caso de un paciente que presentó este cuadro. Varón de 77 años, con antecedentes médicos de tuberculosis pulmonar, paludismo, cataratas y glaucoma crónico bilateral; ex fumador de 20 cigarrillos/día y diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) leve; antecedentes de depresión recurrente. Fue diagnosticado de trastorno bipolar a los 62 años (1985), tras ingreso hospitalario por cuadro maniforme, durante el cual se le realizaron, entre otras pruebas, un EEG que resultó normal. En la evolución del trastorno bipolar, presentó varios episodios de descompensación que se controlaron de forma ambulatoria con carbonato de litio.

El 25 de marzo de 1998 ingresó para valorar su EPOC. Estaba en fase depresiva y en tratamiento con 300 mg/8 h de valpromida, 400 mg/24 h de carbonato de litio y 3 mg/24 h de lorazepam. Durante el ingreso presentó febrícula de origen no filiado, y se objetivó ligero temblor intencional, con una litemia de 1,0 mEq/l. Al alta, persistía únicamente la febrícula.

El 3 de junio de 1998 comenzó tratamiento con 3 mg/24 h de haloperidol y 1.200 mg/24 h de carbonato de litio por clínica maniforme. Una semana después, ingresó por temblor generalizado, rigidez, habla ininteligible y farfullante, incontinencia esfinteriana, incoordinación motora e imposibilidad para la marcha, confuso, verborreico y con amnesia parcial. Se le realizaron hemograma, bioquímica, hemostasia, determinación de hormonas tiroideas, serología de lúes y TAC craneal, que fueron normales. Se suspendió el tratamiento con litio, y el paciente presentó una litemia de 1,7 mEq/l 18 h después. Fue dado de alta diagnosticado de intoxicación por litio.

En posteriores controles persistía la clínica neurológica y las pruebas neuropsicológicas realizadas determinaron una disminución moderada de la memoria inmediata y diferida.

El 2 de noviembre de 1999 fue ingresado por empeoramiento de la clínica depresiva, con ideación deliroide de perjuicio, conductas alteradas, inquietud psicomotriz y desorientación temporospacial. Persistía la clínica residual neurológica (temblor distal, disartria y problemas amnésicos). Las siguientes pruebas ­bioquímica, hemograma, hemostasia, vitamina B12 y ácido fólico, pruebas de función tiroidea, ECG, radiografía de tórax y TAC craneal­ fueron normales. En el EEG se halló un discreto sufrimiento cortical difuso, con ondas theta difusas generalizadas de mediano voltaje, y actividad focal de frecuencia lenta con escaso voltaje en la zona temporal izquierda.

El paciente presentó clínica cerebelosa y extrapiramidal, así como un ligero déficit mnésico tras el incremento brusco de la dosis de carbonato de litio y la introducción de haloperidol. Aunque hubo una mejoría parcial, un año y medio después persistían la disartria, el temblor distal y déficit mnésico. El SNIL viene definido por la persistencia de clínica neurológica más de dos meses tras el cese del litio. Las alteraciones cerebelosas son las más frecuentes, seguidas de las extrapiramidales. Otras secuelas descritas son pérdida de memoria, seudotumor cerebri, seudo-Creutzfeldt-Jakob, dispraxia de construcción, demencia, coreo atetosis y neuropatías periféricas.

En este caso, la causa más probable de las secuelas neurológicas parece ser la brusca elevación de la dosis de litio ­junto con la introducción del haloperidol­, objetivándose una litemia de 1,7 mEq/l. La neurotoxicidad por litio puede deberse a la intoxicación aguda o, más frecuentemente, a su uso crónico, no siempre en dosis y/o concentraciones superiores al rango terapéutico (0,6-1,5 mEq/l). Los principales factores de riesgo del SNIL son la administración conjunta de litio y otros psicofármacos ­especialmente neurolépticos­, las infecciones ­especialmente con hiperpirexia­, el descenso rápido de las litemias, el estrés psicológico agudo, un grado de ansiedad y psicoticismo elevados, interacciones farmacológicas ­diuréticos tiazídicos, de asa y ahorradores de potasio, inhibidores de enzima conversiva de la angiotensina, antiinflamatorios no esteroides y tetraciclinas­ y una dieta pobre en sal o pérdida salina excesiva.

En el EEG presentaba alteraciones inespecíficas un año y medio tras la intoxicación. El litio produce cambios en el EEG en un 30 a un 40% de los pacientes. En los pacientes con SNIL es bastante común encontrar cambios inespecíficos ­actividad de fondo enlenteci da de manera difusa, ondas theta, disminución de la actividad alfa o espículas­ que suelen desaparecer tras la intoxicación, aun en los casos con persistencia clínica.

Nos gustaría destacar la importancia de los factores de riesgo en el SNIL y la conveniencia de reducir la dosis de litio cuando aquéllos están presentes, así como resaltar el papel del EEG en su prevención y seguimiento.

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