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doi: 10.1016/j.medcli.2010.02.014

Sustitución valvular aórtica: ¿es una solución a la epidemia de estenosis aórtica en el anciano? Respuesta

Aortic valve replacement: The answer to aortic stenosis epidemic in the elderly? Reply

Amelia Carro Hevia a, , Pablo Avanzas Fernández a, David Calvo Cuervo a, César Morís De la Tassa a

a Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España

Artículo

Hemos leído con interés el editorial publicado por Martínez Sellés en relación con el recambio valvular aórtico (RVA) en individuos mayores de 80 años con estenosis aórtica (EAo) grave1. Las complicaciones perioperatorias y la mortalidad relacionada con el procedimiento se incrementan de forma notable en este grupo de edad, lo que hace que sólo el 70% de estos pacientes se considere candidato adecuado para cirugía. A pesar de esto, y en ausencia de una alternativa médica aceptable, el RVA es la opción recomendada en todos los pacientes con EAo grave sintomática, independientemente de la edad. Esta recomendación se basa en las siguientes observaciones: en primer lugar, el riesgo quirúrgico del RVA en octogenarios seleccionados, incluso en nonagenarios, es razonable, estimado en torno al 5,2–9,6% para el RVA aislado y, en segundo lugar, los pacientes intervenidos consiguen mejorías en las puntuaciones de calidad de vida postoperatoria comparables a la población general2. Martínez Sellés hace referencia al artículo de Urso et al en una serie de 163 pacientes con edad superior a 75 años que reciben RVA en nuestro país. La mortalidad perioperatoria de este grupo fue del 7,3%, ligeramente inferior a la recogida por el propio autor del editorial en un análisis previo (9%)4. Bouma et al reportaron cifras de mortalidad tan bajas como el 2% en individuos mayores de 70 años que reciben RVA, si bien las condiciones de este grupo eran altamente favorables (EAo pura y escasa comorbilidad)5. Desafortunadamente, no se hace referencia a los resultados obtenidos por nuestro grupo en una serie de 104 pacientes con edad superior a 80 años6. La mortalidad perioperatoria tras RVA por EAo grave fue baja (3,4%), con una supervivencia en el seguimiento similar a la recogida por Urso et al y comparable con la publicada por otros autores7,8. Es cierto que existe un sesgo preoperatorio inherente a la selección de los pacientes enviados para cirugía así como en el seguimiento posterior (selección de los supervivientes). Sin embargo, estos datos reflejan los buenos resultados obtenidos mediante RVA si se realiza una adecuada selección. Así, las recomendaciones publicadas por la Sociedad Europea de Cirugía Cardiotorácica, la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Europea de Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas establecen la indicación quirúrgica en todos los pacientes con EAo grave que desarrollan síntomas o consecuencias como disfunción ventricular izquierda. Aquéllos con alto riesgo de cirugía o contraindicación pueden beneficiarse de implantación vía cateterismo de válvula aórtica, previa selección de los candidatos con carácter multidisciplinario, donde la evaluación de riesgo requiere de la participación de cardiólogos, cirujanos, especialistas de imagen y anestesistas9.

Otro aspecto esbozado en el editorial concierne a la calidad de vida de los pacientes que reciben RVA. Los estudios previos han demostrado una mejora de la calidad de vida de los pacientes octogenarios que han recibido RVA por EAo o insuficiencia aórtica[10]. En el artículo de Urso et al se encuentra que los pacientes intervenidos tienen una calidad de vida postoperatoria comparable e incluso superior a la población general española. Para esto emplean la versión 2 española del Short Form Health Survey 12, pero no recogen los datos preoperatorios, lo que impide sacar conclusiones respecto al efecto de la cirugía sobre la calidad de vida. Nuestro grupo sí analizó el impacto del RVA sobre estudio de la calidad de vida, y evaluó el grado funcional de la NYHA y la percepción individual del paciente de poder realizar una vida física normal según su criterio. El número de pacientes en grado funcional i - ii y que consideraban realizar una actividad física normal se incrementó desde un 56,3% previo a la cirugía hasta un 76,3% en el seguimiento, lo que está en concordancia con los datos previamente referidos a la mejoría funcional de los pacientes intervenidos.

Con todo lo anterior, es evidente que el enfoque actual está haciendo cambiar la perspectiva de la EAo en octogenarios, y parte de los pacientes que antes se considerarían para tratamiento conservador (hasta el 33% en el Euro Heart Survey) ahora se envían para tratamiento intervencionista. Aunque este tratamiento es ya una alternativa válida para estos casos, se desconocen sus resultados a largo plazo, tanto de supervivencia como en lo relativo a la calidad de vida. Hasta la finalización de ensayos clínicos aleatorizados así como la obtención de seguimientos prolongados, animamos a los médicos responsables a la participación en registros prospectivos que aporten luz sobre cuál es el tratamiento óptimo de los ancianos con EAo grave sintomática. En este sentido, y de acuerdo con la afirmación de Martínez-Sellés, el registro Pronóstico de la Estenosis Grave Aórtica Sintomática del Octogenario puede reflejar la realidad de este grupo de pacientes en nuestro país.

Autor para correspondencia. achevia@gmail.com

Bibliografía

1.Martínez-Sellés M. Sustitución valvular aórtica: ¿es una solución a la epidemia de estenosis aórtica en el anciano?. Med Clin (Barc). 2010; 134:114-5.
2.Kojodjojo P, Gohil N, Barker D, Youssefi P, Salukhe T, Choong A, et al. Outcomes of elderly patients aged 80 and over with symptomatic, severe aortic stenosis: Impact of patient's choice of refusing aortic valve replacement on survival. Q J Med. 2008; 101:567-73.
3.Urso S, Sadaba R, Vives M, Beltrame S, Trujillo J, Aldamiz-Echevarria G. Calidad de vida en pacientes ancianos intervenidos de recambio valvular aórtico: comparación con la población general española. Med Clin (Barc). 2009; 133:422-4.
4.Martínez-Sellés M, Hortal J, Barrio JM, Ruiz M, Bueno H. Treatment and outcomes of severe cardiac disease with surgical indication in very old patients. Int J Cardiol. 2007; 119:15-20.
5.Bouma BJ, Van den Brink RB, Van der Meulen JH, Verheu HA, Cheriex EC, Hamer HP, et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: The decision and its consequences. Heart. 1999; 82:143-8.
6.Calvo D, Lozano I, Llosa JC, Lee DH, Martín M, Avanzas P, et al. Cirugía de recambio valvular por estenosis aórtica severa en mayores de 80 años. Experiencia de un centro en una serie de pacientes consecutivos. Rev Esp Cardiol. 2007; 60:720-6.
7.Cerillo AG, Assal Al Kodami A, Solinas M, Andrea Farneti P, Bevilacqua S, Maffei S, et al. Aortic valve surgery in the elderly patient: A retrospective review. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2007; 6:308-13.
8.García FR, Montero JA, Gil O, Hornero F, Buendía J, Playa R, et al. Recambio valvular aórtico en pacientes mayores de 70 años: determinantes de mortalidad temprana. Rev Esp Cardiol. 2003; 56:368-76.
9.Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, Antunes M, Bax J, Cormier B, et al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: A position statement from the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2008; 29:1463-70.
10.Sundt TM, Bailey MS, Moon MR, Mendeloff EN, Huddleston CB, Pasque MK, et al. Quality of life after aortic valve replacement at the age of >80 years. Circulation. 2000; 102:70-4.