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Terapéutica hormonal sustitutiva como prevención en la posmenopausia: ¿fin de la controversia?

Hormone replacement therapy for prevention in postmenopausal women. The end of controversy?

Juan Balasch a

a Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia. Hospital Clínic-Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Facultad de Medicina-Universidad de Barcelona. España.

Artículo

El pasado 10 de julio de 2002 los medios de comunicación nacionales e internacionales se hacían eco de la noticia médica del día en los Estados Unidos: un importante estudio aleatorio (tratamiento frente a placebo) y multicéntrico estadounidense (el Women's Health Initiative Study) cuyo objetivo era valorar el papel de la terapia hormonal sustitutiva (THS) (estroprogestagenoterapia) como medida preventiva sobre la salud general en 16.608 mujeres posmenopáusicas sanas con útero intacto, era interrumpido a los 5,2 años de seguimiento (2,3 años antes de lo planeado inicialmente) debido a que los riesgos para la salud (en forma de incremento significativo de coronariopatía, ictus, tromboembolismo pulmonar y cáncer de mama) superaban los beneficios obtenidos1. Casi simultáneamente títulos como «THS para la prevención: más evidencia, más pesimismo»2, «La THS pierde el favor de los expertos»3, o «Fracaso de la terapéutica estroprogestagénica como medida preventiva»4 han encabezado importantes editoriales sobre el tema. ¿Debería esto sorprendernos?: no. Estos datos recientes no hacen más que confirmar lo que estudios anteriores indicaban acerca de los riesgos, beneficios e incertidumbres de la THS y que nosotros recogíamos con anterioridad5. ¿Cuál es pues el motivo de la controversia creada en torno a la THS? A continuación se resume el proceso que, a lo largo de las dos últimas décadas ha creado unas falsas expectativas en torno al supuesto valor preventivo de esta terapia.

El hecho de que el cese fisiológico de la función ovárica se presente por término medio alrededor de los 50-52 años supone que la mayoría de mujeres van a pasar un tercio de su vida en la situación de posmenopausia y, dadas las acciones fisiológicas de los estrógenos sobre los vasos sanguíneos y la masa ósea, una implicación clinicopráctica frecuente a lo largo de los últimos 10-15 años ha sido la de prescribir THS con fines profilácticos a la mujer climatérica. Un argumento adicional ha sido el de la mejoría de la calidad de vida en la mujer que recibe este tratamiento. El contrapunto a estos supuestos beneficios es el incremento de riesgo de cáncer de mama asociado a la estroprogestagenoterapia sustitutiva a partir de los 5 años de uso. Por esto, en los análisis de potenciales riesgos y beneficios y de cambio neto estimado en la esperanza de vida para establecer las recomendaciones de uso de la THS a largo plazo, los factores considerados han sido esencialmente el binomio hueso/vasos frente a la mama6. La interpretación final de estos análisis ha sido motivo de controversia y, en general, se recomienda que la decisión última la tome el médico conjuntamente con la paciente tras el pormenorizado análisis de cada caso y la evalución individual y objetiva de potenciales riesgos y beneficios7,8. Con todo, han sido muchos los facultativos que considerando que los efectos protectores de los estrógenos sobre los sistemas óseo y cardiovascular compensaban el potencial incremento de riesgo de cáncer de mama, han estimado que la THS debía ofrecerse a toda mujer menopáusica, lo que se ha llevado a cabo sin proporcionar con frecuencia una información adecuada a la paciente sobre los pros y los contras del tratamiento9.

La controversia relacionada con el potencial riesgo/beneficio de la THS a largo plazo se ha debido esencialmente a la falta de ensayos clínicos prospectivos y aleatorios que permitieran la obtención de conclusiones válidas basadas en la evidencia científica. Las recomendaciones y análisis existentes hasta este momento se han basado en estudios clínicos o epidemiológicos observacionales sobre determinadas asociaciones entre tratamiento/no tratamiento y existencia o no de un episodio y han incluído la mayoría de las veces mujeres de raza blanca y clase media/alta que viven en países del mundo occidental. Esto ha provocado, con frecuencia, una diferencia entre las mujeres que recibían THS y las que no la recibían. Las primeras suelen tener un nivel cultural y un estilo de vida más favorables que las que no recibían tratamiento y, por tanto, los resultados obtenidos en aquellos estudios no son extrapolables a la población femenina en general7.

Las limitaciones de los estudios observacionales en los que se basaron las recomendaciones sobre THS hace una década, llevaron a la puesta en marcha de importantes ensayos clínicos (a destacar el mencionado Women's Health Initiative, The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study HERS, Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial, Women's Estrogen for Stroke Trial, Papworth Hormone Replacement Therapy Atherosclerosis Study) cuyos resultados están siendo clarificadores y por ello han sido recientemente motivo de simposios, artículos originales y de opinión, y editoriales en prestigiosas revistas médicas1-4,10-15 a cargo de reconocidos expertos internacionales en problemas de salud de la mujer. De acuerdo con esto, en este momento, el valor que los expertos dan a la THS para la profilaxis de las denominadas complicaciones de la menopausia puede resumirse de la siguiente manera:

 

a) No existe evidencia de efecto protector en cuanto al aparato cardiovascular. Es más, la THS puede en realidad incrementar el riesgo de coronariopatía (e incluso de ictus isquémico) en los 2 primeros años de uso tanto en ensayos clínicos de prevención primaria como secundaria. Por otra parte, la estrogenoterapia triplica el riesgo a corto plazo de tromboembolismo venoso. Es por esto que la Asociación Americana de Cardiología ha recomendado recientemente a sus profesionales que no debe prescribirse la THS con el único propósito de prevenir la coronariopatía.

b) En cuanto al aparato locomotor, los estrógenos previenen la disminución de la masa ósea aunque no existe evidencia definitiva de que reduzcan el riesgo de fractura y es por esto que en 1999 la Food and Drug Administration americana suprimió la osteoporosis como indicación para la THS. Además, la preservación de la masa ósea en la mujer mediante la THS exige el tratamiento de por vida y no tan sólo en los 5-10 primeros años tras la menopausia tal como se había postulado antes, por lo que es recomendable recurrir a otras opciones terapéuticas para la osteoporosis de la mujer posmenopáusica.

c) En cuanto a la calidad de vida, los estrógenos carecen de acción positiva universal cuando se administran en la posmenopausia y sólo tienen un efecto positivo sobre la psique y la sensación de bienestar en las mujeres que consultan por síntomas vasomotores y trastornos del sueño. No existe evidencia de que los estrógenos mejoren la sintomatología o retrasen la progresión de la enfermedad de Alzheimer.

d) En cuanto a la sintomatología urinaria, la estrogenoterapia carece de efecto beneficioso sobre la incontinencia urinaria. Es más, en el estudio HERS se evidenció un efecto adverso de la THS en este sentido.

e) En cuanto al riesgo de cáncer de mama, el incremento de riesgo de cáncer de mama tras 5 o más años de uso de THS es similar al incremento de riesgo que comporta el retraso de la menopausia o la obesidad en el climaterio. El riesgo es mayor con el uso de estroprogestagenoterapia combinada que con estrógenos solos.

 

La importancia de todo lo anterior queda bien patente en una monografía sobre buena práctica clínica que se ha publicado en el verano de 2002 y que recoge las recomendaciones, basadas en la evidencia, correspondientes a un consenso internacional sobre salud de la mujer y menopausia (Best Clinical Practices from the International Position Paper on Women´s Health and Menopause: A Comprehensive Approach), esponsorizado y editado por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) y el National Institute of Health (NIH) de los Estados Unidos y en el que participó casi un centenar de expertos. Esta monografía incluye y desarrolla de forma más amplia los 5 puntos anteriores sobre el valor de la THS en la prevención de la enfermedad en la mujer posmenopáusica.

En conclusión, hoy por hoy y de acuerdo con las opiniones más cualificadas, la THS constituye una posibilidad de tratamiento a corto plazo de aquellos síntomas de transición menopáusica que estén relacionados con los cambios hormonales, pero debe recurrirse a otras terapéuticas una vez la sintomatología ha remitido. Como pretendido modelo de profilaxis a largo plazo y de prolongación de la vida de la mujer, la THS no ha cumplido las expectativas y no puede ser recomendada: ¿fin de la controversia?

Bibliografía

1.Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the women's health initiative randomized controlled trial. CITA
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2.Petitti DB. Hormone replacement therapy for prevention: more evidence, more pessimism. CITA
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3.Vastag B. Hormone replacement therapy falls out of favor with expert committee. CITA
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4.Fletcher SW, Colditz GA. Failure of estrogen plus progesting therapy for prevention. CITA
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5.Balasch J. Terapéutica hormonal sustitutiva en la postmenopausia: beneficios, riesgos e incertidumbres. CITA
6.American College of Physicians. Guidelines for counseling postmenopausal women about preventive hormone therapy. CITA
7.Clinical Synthesis Panel on HRT. Hormone replacement therapy. CITA
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Articulo
8.Santoro NF, Col NF, Eckman MH, Wong JB, Pauker SG, Cauly JA, et al. Hormone replacement therapy Where are we going? CITA
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9.Newton KM, Lacroix AZ, Leveille SG, Rutter C, Keenan NL, Anderson LA. The physician's role in women´s decision making about hormone replacement therapy. CITA
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10.Friedrich MJ. Recent studies bring risks, benefits of hormone replacement therapy under scrutiny. CITA
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11.Grady D, Cummings SR. Postmenoupausal hormone therapy for prevention of fractures: How good is the evidence? CITA
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12.Dixon JM. Hormone replacement therapy and the breast: We should worry about the increase in the risk of breast cancer. CITA
13.Rexrode KM, Manson JE. Postmenopausal hormone therapy and quality of life: No cause for celebration. CITA
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14.Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy. Heart and estrogen/progestin replacement study follow-up (HERS II). CITA
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15.Hulley S, Furberg C, Barret-Connor E, Cauley J, Grady D, Haskell W, et al. Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy. Heart and estrogen/progestin replacement study follow-up (HERS II). CITA
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