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Transfusión de plaquetas, ¿concentrados procedentes de un único o de múltiples donantes?

Platelet transfusion; concentrates from single or from multiple donors?

María Luisa Lozano a, Vicente Vicente a

a Centro Regional de Hemodonación. Unidad de Hematología y Oncología Médica. Hospital Morales Meseguer. Murcia. España.

Artículo

En los años cincuenta comenzaron a emplearse como opción terapéutica las transfusiones de concentrados de plaquetas (CP), cuya única fuente de obtención era la sangre total. Esto cambió en la década de los setenta con el desarrollo de los separadores celulares, que mediante técnicas de aféresis permitían la extracción de componentes hemáticos específicos, celulares o plasmáticos, con el retorno del resto de elementos al donante. En los últimos tiempos se vienen observando 2 tendencias en el campo de la medicina transfusional: un incremento del número de transfusiones de plaquetas debido al aumento de tratamientos quimiorradioterapéuticos y de trasplante de órganos, y la preferencia de que el hemoderivado sea de aféresis (plaquetas de donante único) al considerar que este producto es superior a la mezcla de varios concentrados estándar derivados de sangre total. Sin embargo, muchas de las ventajas propuestas en un principio a favor de los concentrados de donante único se han desestimado o en la actualidad se reconocen como mínimas. Esta revisión considerará 3 áreas que pueden ser relevantes a la hora de elegir el tipo de CP a transfundir: a) evaluación de la eficacia hemostática entre ambos tipos de preparados; b) análisis de efectos adversos, tanto para el receptor (aloinmunización, reacciones transfusionales, complicaciones infecciosas) como para el donante, y c) evaluación del coste-efectividad de ambos hemoderivados.

Tipos de productos

A partir de una donación de sangre total, mediante centrifugaciones sucesivas se obtienen diferentes componentes sanguíneos, que pueden infundirse a varios enfermos (típicamente concentrados de hematíes, CP y plasma fresco). Los procedimientos más utilizados para preparar los CP estándar de sangre total pueden dividirse en aquellos que emplean el método del plasma rico en plaquetas obtenido tras centrifugación inicial débil de las unidades de sangre, o métodos de buffy coat ­capa leucocítica­, por centrifugación inicial intensa. En ambos casos, inmediatamente después del fraccionamiento se pueden emplear filtros para obtener un producto leucorreducido. La mayoría de los pacientes ­a excepción de los pediátricos­ requiere una dosis de plaquetas superior a la aportada por una unidad de sangre total, por lo que deben mezclarse de 4 a 10 CP individuales para infundir una unidad de CP estándar por cada 10 kg de peso de receptor. Mientras que los CP obtenidos por la técnica del plasma rico en plaquetas suelen combinarse en un único contenedor inmediatamente antes de la transfusión, los CP de las capas leucocíticas individuales se pueden almacenar ya mezclados (pool), bien suspendidos en plasma, o adicionalmente reducir la cantidad de éste (típicamente el 65%) al añadir una solución cristaloide de almacenamiento. A pesar de que los CP estándar que se obtienen por plasma rico en plaquetas parecen tener una mayor activación plaquetaria y contaminación leucocitaria que los de las capas leucocíticas, no existe evidencia de diferencias en el comportamiento clínico entre ambos productos.

Por otra parte, los CP de donante único se obtienen por técnicas de aféresis utilizando separadores celulares y sometiendo al donante a una circulación extracorpórea, de modo que en cada donación se produce un producto con una cantidad de plaquetas semejante a 4-8 CP estándar, por lo que no es preciso la combinación de hemoderivados de varios donantes.

Ventajas de cada uno de los productos

El número y proporción de CP estándar frente a los de donante único que ofrecen los centros de transfusión varían de forma considerable, dependiendo de la experiencia local, el tipo de pacientes, la disponibilidad de hemoderivados, el coste y el riesgo transfusional de transmisión de enfermedades. Puesto que se mezclan varios CP estándar para obtener una dosis de plaquetas para una transfusión, una razón para elegir CP de donante único es minimizar la exposición del receptor a un número de donantes y, teóricamente, aminorar la posibilidad de transmisión de enfermedades. Sin embargo, por lo general cada dosis de CP de donante único cuesta entre un 50 y 100% más que la equivalente de CP estándar, lo que es el principal argumento a favor del empleo de estos últimos. En la tabla 1 se recogen las principales ventajas de cada uno de los productos.

Evaluación de la eficacia hemostática entre ambos tipos de preparados

Antes de considerar los datos disponibles acerca de la capacidad hemostática de los diferentes CP hay que señalar que la evaluación en el laboratorio de los productos puede no reflejar de forma fidedigna la eficacia de éstos in vivo. Se dispone esencialmente de 4 tipos de parámetros para analizar la calidad de los CP: análisis in vitro de las características de las plaquetas, transfusión a modelos animales de trombocitopenia, análisis de recuperación y supervivencia de plaquetas marcadas infundidas a voluntarios sanos y valoración del incremento del recuento plaquetario en pacientes trombocitopénicos.

Análisis in vitro

Para analizar in vitro la capacidad hemostática de las plaquetas se puede evaluar una serie de parámetros, como el estado metabólico, la capacidad de las células de sufrir cambios de forma en respuesta a determinados estímulos, el grado de activación, los parámetros de lisis celular o el crecimiento bacteriano. Aunque no existe un test que de forma óptima refleje el grado de lesión, en general se acepta que las combinaciones que incluyan parámetros metabólicos, grado de activación, funcionalismo y cambio de forma pueden ser indicativas de la capacidad hemostática de las células, aunque ninguno de los estudios de laboratorio se ha validado de forma adecuada en el contexto de la transfusión a pacientes.

La capacidad que tienen las plaquetas para adherirse al endotelio lesionado y agregarse en respuesta a estímulos fisiológicos, como el difosfato de adenosina, la trombina y el colágeno, es crítica para la formación del «tapón hemostático». La aproximación clásica para analizar esta cualidad son los estudios de agregación plaquetaria, en los que la función plaquetaria se mide por la formación de agregados detectados por los cambios en la transmisión de la luz. Los estudios in vitro realizados hasta el momento han mostrado una respuesta a activadores superior en CP de donante único que en estándar1,2. Sin embargo, estas mediciones no son muy informativas, por dos motivos: a) aunque esta capacidad disminuya in vitro, puede ser parcialmente restituida tras la transfusión, y b) la estimulación con un único agonista no refleja los mecanismos de activación y agregación habituales in vivo. Otra forma más fisiológica de analizar la capacidad hemostática es mediante métodos que permiten reproducir in vitro tanto los procesos de adhesión como de agregación plaquetarias. Durante este tipo de ensayos, las plaquetas se adhieren al colágeno que recubre la abertura de una membrana y empiezan a activarse liberando el contenido de gránulos y agregándose al contacto con inductores como el difosfato de adenosina o la adrenalina, hasta que finalmente se detiene el paso de sangre. Al igual que ocurre con los análisis de agregación, estos estudios han mostrado mejores respuestas funcionales en plaquetas que proceden de donante único1.

Los estudios que analizan el grado de activación celular examinan generalmente la liberación que se produce al medio del contenido de los gránulos alfaplaquetarios (selectina P, ß -tromboglobulina, factor 4 plaquetario). Un mecanismo que puede inducir esta activación plaquetaria durante el almacenamiento es la activación del complemento por la vía alternativa. Los estudios realizados muestran que la activación de las plaquetas es superior en CP estándar, probablemente en relación con la sedimentación que tiene lugar durante su preparación1,3, y que los valores de C3a también son mayores1, lo que podría relacionarse con una menor calidad del producto.

Así pues, la aproximación para comparar las propiedades funcionales de las plaquetas in vitro señala hacia la superioridad de las que provienen de donante único respecto a los CP estándar. Sin embargo, ningún ensayo in vitro de forma aislada es un predictor preciso del comportamiento in vivo. Por ello, surge la siguiente pregunta: ¿las diferencias en el laboratorio entre ambos productos tendrán repercusiones en el análisis postransfusional de los productos in vivo?

Estudios in vivo

El principal objetivo con la transfusión de CP es prevenir o tratar la hemorragia en pacientes con trombocitopenias graves o disfunción plaquetaria4. Sin embargo, debido a que la frecuencia de morbilidad y mortalidad por hemorragia importante es rara (2%) y a lo difícil de constatar y cuantificar la hemorragia, en general se emplean medidas indirectas de la eficacia hemostática. Desde el año 1993 hasta la actualidad han sido diversos los estudios comparativos que han concluido que no existen diferencias en el comportamiento in vivo (incremento corregido del recuento postransfusional, supervivencia y recuperación de plaquetas marcadas) entre los 2 tipos de componentes plaquetarios, siempre que el número de células infundido sea similar y que el tiempo de almacenamiento no varíe3,5-8. Con ello, aunque en los estudios in vitro sí pudieran existir diferencias funcionales, esto no se refleja en una superioridad in vivo de los CP de donante único.

Efectos adversos

Análisis de aloinmunización

Tradicionalmente, uno de los principales argumentos a la hora de defender el uso de los CP de donante único frente a los estándar es la posible reducción de la aloinmunización. Así, se postula que la generación de anticuerpos contra aloantígenos de plaquetas de donantes, una causa fundamental de refractariedad a las transfusiones de plaquetas en pacientes con trombocitopenia, puede ser menor cuando se emplean CP de donante único de acuerdo con la disminución a la exposición a donantes. Esto, sin embargo, se ha desestimado tras la realización del estudio clásico TRAP (Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group; Grupo de Estudio para la Reducción de Aloinmunización a Plaquetas)9. En dicho trabajo la refractariedad aloinmunitaria no resultó ser significativamente diferente en los pacientes transfundidos con CP en los que los leucocitos habían sido inactivados por irradiación ultravioleta (5%) o filtrados, tanto de aféresis (4%) como estándar (3%); esta incidencia fue significativamente mayor en pacientes que recibían CP no tratados (13%). Así, se concluyó que la modalidad terapéutica fundamental a llevar a cabo en pacientes politransfundidos para prevenir la aloinmunización es la utilización de filtros desleucotizadores, y que los CP de donante único no ofrecen ventajas adicionales respecto a los CP estándar.

Respecto al tratamiento de pacientes con refractariedad aloinmunitaria ya establecida, es decir, en los que se han generado anticuerpos generalmente dirigidos contra aloantígenos del sistema HLA, la transfusión de CP de donante único es la opción más adecuada. Una vez confirmada dicha refractariedad, los CP de donante único se escogerán: a) definiendo la especificidad del anticuerpo y evitando los antígenos incompatibles utilizando donantes fenotipificados; b) seleccionando donantes HLA compatibles familiares o de un registro de donantes de plaquetas de aféresis, o c) realizando una prueba cruzada de CP de donante único con el depósito de hemoderivados disponible en el centro.

Análisis de reacciones transfusionales

Cuando se respeta la transfusión isogrupo en receptores de CP, la reacción que más frecuentemente se asocia a las plaquetas es la febril (dos tercios de complicaciones transfusionales), debido a la presencia de citocinas, la mayoría procedentes de leucocitos (factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas 6 y 8), aunque también pudieran ser plaquetarias (factor transformador del crecimiento beta). La incidencia de estas reacciones transfusionales cuando se emplean CP estándar se reconoce superior (4,51%) a las asociadas al uso de CP de donante único (1,78%)10. No obstante, la acumulación de las citocinas se asocia al contenido de leucocitos del producto (menor en CP de donante único), y las reacciones febriles pueden ser prevenidas con la leucodepleción del producto prealmacenamiento. En este sentido, la filtración de leucocitos antes del almacenamiento reduce drásticamente los valores de diversas citocinas pirógenas como las interleucinas 8 y 6 en CP, aunque no modifica los de citocinas proinflamatorias derivadas de plaquetas, como el factor transformador del crecimiento beta11, lo que podría explicar un número de reacciones febriles residuales. Así, si se emplean productos que han sido filtrados antes del almacenamiento para reducir la carga leucocitaria, la incidencia de este tipo de complicaciones se reduce a menos del 1% (0,62%)10, y es similar entre CP de donante único y estándar12-14. En los pacientes en los que la carga leucocitaria puede ser trascendente, como son aquellos que presentan riesgo de aloinmunización (politransfundidos) o que hayan presentado reacciones febriles transfusionales, la utilización de CP estándar leucodeplecionados es una estrategia más coste-efectiva que el empleo de CP de donante único.

Análisis de complicaciones infecciosas

Contaminación bacteriana. La contaminación bacteriana de los CP representa la enfermedad infecciosa más frecuentemente transmitida a través de transfusiones, y el riesgo clínico fundamental cuando se infunden estos concentrados es la sepsis postransfusional en el receptor, complicación que se asocia a mortalidades en torno al 20%. Por este motivo, en la actualidad se están desarrollando diversos mecanismos de detección o inactivación de dichos patógenos, aunque todavía no existe consenso sobre qué técnica se debe instituir en los bancos de sangre. La contaminación de los productos suele ser debida a la flora cutánea o a bacteriemias asintomáticas del donante, por lo que parece lógico que la reducción que supone el número de exposiciones a donantes cuando se emplean concentrados de aféresis reducirá en unas 5 veces el riesgo de dicha complicación (1:3.000 frente a 1:15.000)15-17. Sin embargo, la posibilidad de que las consecuencias clínicas sean fatales parece ser mayor en los receptores de plaquetas de donante único, lo que puede reflejar una mayor capacidad potencial de crecimiento bacteriano en este producto, debido a su mayor volumen15. No obstante, los datos más recientes del estudio BaCon (Bacterial Contamination; Contaminación Bacteriana) no reflejan más episodios de sepsis en los receptores de CP estándar respecto a CP de donante único16, por lo que se precisan estudios adicionales que aclaren esta controversia.

Riesgo de transmisión de infecciones virales. Al igual que sucede con la posibilidad de transmisión de infecciones bacterianas, la reducción en la exposición a donantes se debe asociar de forma proporcional a la disminución en el riesgo de transmisión viral por la transfusión. En España, este riesgo, en el momento actual, es extremadamente bajo; se ha reducido de forma sustancial a cifras de 1:75.000 para la hepatitis B, 1:150.000 para la hepatitis C y de 1:500.000 para el virus de la inmunodeficiencia humana18. Así, en la actualidad, con el uso de análisis de cribado para patógenos extremadamente sensibles y con la mayor rigurosidad en la selección de los donantes, no existen evidencias definitivas de diferencias en la incidencia de infecciones transmitidas por la transfusión de ambos tipos de productos en pacientes oncológicos, aunque esta consideración podría ser relevante en pacientes que reciben pocas transfusiones.

Por ejemplo, imaginemos una comunidad de 1.000.000 de habitantes, donde se emplearan al año unas 5.000 transfusiones de plaquetas (5.000 de donante único frente a 30.000 donaciones estándar combinadas para hacer 5.000 pooles [combinaciones]). Si utilizamos exclusivamente CP de donante único, evitaremos 25.000 exposiciones a donantes por año, con lo que evitaremos en 10 años la transmisión de 3 casos del virus de la hepatitis B. Si además consideramos que tan sólo el 70% de los pacientes transfundidos sobrevivirá más de 5 años, y que únicamente el 10% de los infectados se convertirá en portador crónico, con el uso exclusivo de CP de donante único vamos a prevenir en 50 años un caso de portador crónico del virus de la hepatitis C (lo que costaría cerca de 35 millones de euros a la comunidad).

La estrategia transfusional debe ser, sin embargo, un proceso dinámico, que tenga en cuenta la incidencia de patógenos en un determinado momento. Así, si súbitamente irrumpiera un patógeno con una incidencia elevada en la población de donantes, que podría ser del 1% (similar al riesgo de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana en San Francisco durante el pico de la epidemia de sida en 1982), con CP de donante único evitaríamos la transmisión de 250 casos de infecciones al año en una comunidad de 1.000.000 de habitantes. Por tanto, ésta se consideraría una estrategia de obligada adopción, hasta que se dispusiera de una metodología adecuada de detección o inactivación de este patógeno en hemoderivados.

Análisis de seguridad del donante

Debido a que en la actualidad se requiere un número muy superior de transfusiones de concentrados de hematíes que de CP, y que por ello la sangre total se seguirá recogiendo independientemente de su posterior procesamiento para la obtención de CP o no, el riesgo para el donante de sangre total (CP estándar) se puede considerar nulo. Sin embargo, los procesos de aféresis de plaquetas requieren una circulación extracorpórea, y pueden asociarse a diversas toxicidades, como las debidas al citrato, reacciones vasovagales, complicaciones de la venopunción o incluso otras más graves, como hipovolemias, embolia gaseosa, reacciones alérgicas o anafilácticas. Se calcula que ocurren reacciones adversas en aproximadamente un 2,18% de las donaciones de aféresis19 y que, aunque en la mayor parte de los casos éstas son leves, la tasa de hospitalización de donantes de aféresis es 20-150 veces mayor que la de donantes de sangre total20,21.

Evaluación coste-efectividad

Consideremos de nuevo una comunidad de 1.000.000 de habitantes que transfundirá unas 43.000 unidades de concentrados de hematíes y unas 5.000 transfusiones de plaquetas (5.000 de donante único frente a 30.000 donaciones estándar). Si se estima que se producirán unas 50.000 donaciones de sangre total en dicha comunidad al año para suplir la demanda de concentrados de hematíes, el coste de una combinación (pool) de 6 unidades de CP estándar leucodeplecionadas procedentes de plasma rico en plaquetas es de aproximadamente 147 e , y si se proviene de capa leucocítica con adición de solución aditiva es de cerca de 100 e . Sin embargo, el coste de producción aproximado de un CP de donación única leucorreducida es de unos 279 e . Esto supone para la comunidad un gasto adicional al año con la utilización de productos de donante único respecto a estándar de 660.000 e (plasma rico en plaquetas) o 900.000 e (capa leucocítica)22.

Por otra parte, la forma más aceptada de realizar el análisis coste-efectividad es mediante el análisis del coste de años de vida logrados ajustados a calidad, en función de la estrategia terapéutica empleada. Se han llevado a cabo estudios que han evaluado: a) el coste directo de la transfusión de CP de donante único o estándar, más el coste del tratamiento de las complicaciones infecciosas derivadas de la transfusión en función de la probabilidad de adquirirlas, y b) la reducción en los años de vida y en su calidad en los receptores de los productos como consecuencia de la transmisión de patógenos, bacterianos o virales. Estos trabajos han mostrado que la ganancia de un año de vida ajustado a calidad utilizando CP de donante único respecto a CP estándar costaría en torno a los 400.000 e en el contexto de unidades de trasplante de progenitores hematopoyéticos, y 200.000 e en pacientes sometidos a bypass coronario23. En la actualidad, en los países desarrollados una modalidad terapéutica se considera coste-efectiva si el coste de un año de vida ajustado a calidad gracias a aplicar el tratamiento no supera los 50.000 e . Por ello, se deduce que la utilización de CP de donante único no lo es24. Si analizamos cuánto cuesta evitar una muerte, se debería transfundir un número muy elevado de CP de donante único para poder prevenir una complicación fatal secundaria a la transmisión de patógenos, y el coste de dicha muerte evitada resultaría en torno a unos 15 millones de e . Esta estrategia resulta así entre 1 y 3 logaritmos más costosa que las técnicas de cribado actualmente empleadas para valorar la contaminación viral25.

Conclusiones

En la tabla 2 se recogen las principales conclusiones de lo expuesto hasta ahora. En la actualidad: a) si tenemos en cuenta que el beneficio de la transfusión de CP de donante único se restringe a la disminución en la exposición al número de donantes; b) el grado de seguridad transfusional alcanzado en nuestro país, y c) la limitación de los recursos sanitarios, no se sustenta la sustitución de CP estándar por los procedentes de donante único. Considerando el problema de la mayoría de los centros de transfusión en cuanto a disponibilidad de plaquetas, lo más lógico es que ambos tipos de productos se suplementen para garantizar así el mantenimiento de unos niveles adecuados en depósito. Esta situación podría variar si en un momento determinado emergiera un patógeno con elevada incidencia en donantes, hasta que se estandarizaran técnicas para la inactivación de patógenos en hemoderivados o de cribado que permitieran una detección adecuada del microorganismo. En dicha circunstancia, la reducción de exposición a donantes con el uso de plaquetas de donante único, sí sería una estrategia terapéutica claramente ventajosa respecto a los CP estándar.

 

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