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doi: 10.1016/j.medcli.2009.02.024

Transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana. ¿Debe replantearse el riesgo en individuos con supresión virológica muy prolongada?

HIV sexual transmission. Should we review the risk among individuals with long-term viral supression?

Joan Romeu a, , Bonaventura Clotet ba

a Unidad VIH, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España
b Laboratorio de Retrovirología, Fundació irsiCaixa, Proyecto HIVACAT, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España

Artículo

A principios del año 2008, la Comisión Federal Suiza para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sida elaboró un documento en el que se replanteaba el riesgo de transmisión sexual del VIH a partir de personas en tratamiento antirretrovírico con supresión virológica durante más de 6 meses. En ausencia de una infección de transmisión sexual, el riesgo se consideraba insignificante1. Esta afirmación levantó una lógica controversia, dado que relativizaba la necesidad de utilizar el preservativo en este grupo de pacientes. Si bien la recomendación se podía basar en una serie de datos sobre transmisión del VIH en situación de supresión virológica, el mensaje que podría llegar a la población general sería el de poder llevar a «bajar la guardia» en el campo de la prevención de nuevas infecciones. El concepto de que una persona infectada por VIH no puede transmitir el virus si realiza correctamente el tratamiento y mantiene de forma indefinida valores de carga vírica inferiores al límite de detección podría llevar a minimizar el riesgo de infectarse entre la población que se halla más expuesta al virus.

La declaración ha suscitado toda una serie de reacciones controvertidas entre la comunidad científica durante el año 2008. Durante la Conferencia Internacional sobre sida que se celebró en México se habilitaron foros para debatir la cuestión. El Dr. Pietro Vernazza, primer firmante del artículo que suscitó la polémica, intentó relativizar y matizar la afirmación indicando que el objetivo principal del documento era proporcionar a los médicos suizos recomendaciones para que pudieran informar a sus pacientes de forma individualizada sobre los riesgos de transmisión en una situación muy concreta. Admitió que el mensaje podría haberse interpretado de forma inadecuada al llegar a la población general.

Los datos sobre los que se sustentó la declaración se extrajeron de diversas fuentes, y se tomaron en consideración datos epidemiológicos y biológicos.

Los datos epidemiológicos se basaron en estudios longitudinales de seguimiento de parejas serodiscordantes. En un estudio español sobre un total de 393 parejas heterosexuales discordantes seguidas durante 14 años, no se registraron seroconversiones para el VIH entre los individuos seronegativos que eran pareja de una persona infectada por VIH que seguía un tratamiento antirretrovírico. Por el contrario, entre los individuos que no seguían tratamiento antirretrovírico la tasa acumulada de transmisión alcanzó un 8,6%2. En otro estudio referente a parejas serodiscordantes que no utilizaban preservativo por deseo de procreación y en el que el varón seguía un tratamiento antirretrovírico tampoco se registraron seroconversiones entre un total de 62 parejas3. La carga vírica siempre se ha identificado como un buen predictor de la probabilidad de la transmisión vertical del VIH4. Sin lugar a dudas, la situación parece extrapolable a la transmisión sexual. Entre la comunidad homosexual de San Francisco se observó que la incidencia de la infección por VIH se redujo significativamente con la introducción de los tratamientos de alta eficacia a partir de 19965. Entre 1994 y 1996 la incidencia de la infección por VIH era de 0,12 infecciones por pareja, mientras que entre 1996 y 1999 se redujo a 0,048. Dentro de la historia natural de la infección por VIH hay algunos momentos en los que la carga vírica puede estar especialmente elevada. El período inmediatamente después de la infección aguda y la enfermedad avanzada son etapas en las que la probabilidad de transmisión del virus se halla incrementada6. Las enfermedades de transmisión sexual, especialmente la sífilis, el herpes genital o cualquier lesión que ulcere la mucosa pueden aumentar también la probabilidad de transmisión del VIH7. Durante la interrupción de un tratamiento antirretrovírico pueden registrarse valores elevados de carga vírica y también se ha documentado la transmisión del VIH en este contexto8.

Por lo que respecta a datos biológicos, los autores destacan la estrecha correlación entre la carga vírica plasmática y la carga vírica de las secreciones vaginales o del semen9,10. En general, la concentración del ácido ribonucleico (ARN) del VIH detectada en las secreciones vaginales es inferior a la carga vírica plasmática y cuando se produce un rebote de la carga vírica en el plasma, la detección en secreciones genitales es posterior en el tiempo. La concentración del ARN del VIH en el semen es el factor principal que determina el riesgo de transmisión del virus. Dado que la carga vírica en semen se reduce hasta valores indetectables, el riesgo de transmisión sería prácticamente nulo. Para un valor de carga vírica en semen de 100.000 copias por eyaculado se calcula un riesgo de transmisión de 1/100 contactos sexuales no protegidos, mientras que para valores de 1.000 copias por eyaculado el riesgo sería de 3/10.000 contactos sexuales no protegidos11. La coexistencia de una enfermedad de transmisión sexual incrementa la carga vírica en las secreciones genitales durante algunas semanas en pacientes sin tratamiento antirretrovírico y, en menor medida, en los que reciben tratamiento antirretrovírico eficaz12.

Como conclusión final, los firmantes del documento suizo establecen que el riesgo residual de transmitir el VIH por contacto sexual no protegido a partir de individuos con supresión virológica es claramente inferior a 1/100.000 contactos sexuales no protegidos. Consideran este riesgo despreciable. En el documento también se analizan consecuencias jurídicas, puesto que los delitos de tentativa de propagación de una enfermedad peligrosa o de tentativa de una lesión corporal grave (según el código penal suizo) no se podrán imputar a una persona seropositiva que cumpla las condiciones descritas.

Todas estas cuestiones abren un nuevo período de reflexión y de debate en el campo de la prevención. La percepción de la infección por VIH como una enfermedad crónica no letal ha cambiado sustancialmente la actitud, tanto de los sujetos afectados como de la población general, hacia los comportamientos de riesgo. Por un lado, el tratamiento antirretrovírico ha conseguido mantener a nuestros pacientes con viremias de «bajo riesgo» para la transmisión y, por otro lado, ha habido una relajación en las medidas preventivas. El vector resultante de ambas fuerzas posiblemente ha tendido hacia el equilibrio en nuestro medio, pero podría ser claramente favorable a un repunte de nuevas infecciones en poblaciones menos concienciadas.

El conocimiento del riesgo de transmisión sexual del VIH será siempre aproximado, dado que no se puede disponer de datos prospectivos y controlados por evidentes razones de tipo ético y logístico. Los datos retrospectivos y basados en encuestas de prácticas de riesgo estarán siempre sometidos a sesgos multifactoriales.

La transmisión sexual del VIH se halla relacionada con gran cantidad de factores. Si partimos de una probabilidad general, sin tener en cuenta ninguna particularidad, el riesgo se ha estimado alrededor de 1/1.000 para cada contacto sexual no protegido. A partir de esa cifra, que probablemente represente un límite inferior, el riesgo puede incrementarse o reducirse si se tiene en cuenta toda una serie de variables. La dirección de la transmisión (varón a mujer, mujer a varón o varón a varón), el tipo de contacto sexual (coito vaginal, coito anal, etc.), la carga vírica, la presencia o la ausencia de circuncisión, la flora vaginal, la edad, la presencia de infecciones de transmisión sexual, etc. se han reconocido como factores implicados.

Una vez publicada la declaración de la Comisión Federal Suiza para la infección por VIH y sida, algunos grupos de investigadores trataron de revisar la información disponible sobre el riesgo de transmisión sexual del VIH. Dos estudios merecen destacarse. En el primero de éstos, un grupo de investigadores australianos elaboró un modelo matemático para estimar el riesgo acumulado de transmisión a partir de individuos con cargas víricas inferiores a 10 copias/ml durante 10 años. Asumiendo un total de 100 contactos sexuales no protegidos anuales, se calculó una probabilidad de transmisión anual del 0,22% para la transmisión de mujer a varón, del 0,43% para la transmisión de varón a mujer y del 4,3% para la transmisión de varón a varón. De estos datos se puede calcular que en una población de 10.000 parejas serodiscordantes seguidas durante 10 años se producirían 215 transmisiones de mujer a varón, 425 infecciones de varón a mujer y 3.524 infecciones de varón a varón. Con la utilización del preservativo, estas cifras se habrían reducido a una cuarta parte13. Una de las críticas que ha recibido este trabajo es que posiblemente sobrestime el riesgo real de la transmisión14. En el modelo no se considera que pueda haber un umbral de carga vírica a partir del que la transmisión ya no sea posible.

En otro trabajo, Powers et al estudiaron la importancia de los cofactores en la transmisión sexual del VIH15. Tras efectuar un metaanálisis sobre un total de 27 artículos seleccionados a partir de más de 5.000 publicaciones, llegaron a la conclusión de que la probabilidad habitualmente referenciada de 1/1.000 casos representa el límite inferior de un amplio rango de probabilidades que se incrementa en 8 veces al comparar poblaciones de varones no circuncidados con las de varones circuncidados; en 6 veces si hay lesiones ulceradas en los genitales, en 1,9 veces en individuos con enfermedad por VIH avanzada y en 2,5 veces en los individuos cercanos a la seroconversión. Pese a incluir datos de más de 6.000 individuos expuestos a riesgo de infectarse, no se pudo cuantificar la importancia de otros cofactores descritos anteriormente, como el tipo de contacto sexual, la edad o la presencia de enfermedades de transmisión sexual, porque la información era escasa o bien insuficiente.

La determinación de la carga vírica del VIH de tipo i en semen es un dato importante para tener en cuenta en la transmisión sexual. Los datos que aportan los centros dedicados a técnicas de reproducción asistida para parejas serodiscordantes indican que aproximadamente un 5% de las muestras de semen procedentes de individuos seropositivos con carga vírica indetectable puede albergar virus detectable. En el hospital Pitié-Salpêtrière de París se analizaron 264 conjuntos de muestras pareadas (sangre y semen). En 7 de éstas, la carga vírica en semen estaba por encima del límite de detección con valores que oscilaban entre las 255 y las 1.230copias/ml, mientras que las correspondientes muestras de plasma ofrecían valores inferiores a 40copias/ml en todos los casos. También es interesante conocer que se detectaron parejas de muestras en la situación inversa (carga vírica plasmática detectable con carga vírica en semen indetectable). Estas discordancias indican probablemente que hay un fenómeno de compartimentalización tanto en la penetración de los fármacos antirretrovíricos como en la replicación del propio virus16. Pasquier et al describieron el caso de un individuo cuya carga vírica plasmática fue indetectable a partir del tercer mes de tratamiento antirretrovírico, mientras que su carga vírica en semen no fue indetectable hasta al cabo de 18 meses de haber iniciado tratamiento17. Por otra parte, Stürmer et al18 describieron recientemente el primer caso bien documentado de transmisión homosexual del VIH a partir de un individuo en situación de supresión virológica prolongada. Se trataba de un hombre que realizaba tratamiento antirretrovírico y había mantenido cargas víricas indetectables durante más de 2 años, sus cifras de linfocitos CD4 eran superiores a 0,6×109/l y no presentaba ninguna infección de transmisión sexual. Mantuvo contactos sexuales no protegidos con un individuo seronegativo, en el que se acabó constatando una seroconversión para el VIH. Mediante un estudio filogenético se pudo establecer que había homología entre los virus de los 2 miembros de la pareja y se descartó que el individuo seronegativo hubiera podido infectarse por una tercera persona.

Hasta el momento, las técnicas de reproducción asistida para parejas heterosexuales serodiscordantes en las que el hombre está infectado por VIH han conseguido resultados muy satisfactorios sin que se hayan documentado seroconversiones de mujeres expuestas19. Según la situación clínica de las parejas, los centros llevan a cabo una inseminación intrauterina, una fertilización in vitro o una inyección intracitoplásmica de semen tratado previamente con técnicas de lavado o de migración en gradiente de densidad. Por otra parte, determinados autores han comunicado su experiencia en embarazos obtenidos por vía natural en parejas serodiscordantes en las que el varón se hallaba en supresión virológica. Con la idea de reducir el riesgo de transmisión, se recomendaba restringir los contactos sexuales durante el período fértil del ciclo menstrual de la mujer20.

Sobre la base de toda la información revisada, creemos que el mensaje que debemos transmitir a la población general debe continuar poniendo énfasis en la prevención del VIH. La utilización sistemática del preservativo se mantiene como herramienta principal para evitar tanto nuevas infecciones por VIH como otras infecciones de transmisión sexual. Dentro de la población infectada por VIH se podría estimar que hasta un 40% de nuestros pacientes no cumple los requisitos estipulados por Vernazza et al9. Se trata de un grupo importante en el que tenemos que seguir estimulando la educación sanitaria para la prevención de nuevas infecciones. En el contexto de una consulta médica, ya sea de un profesional de atención primaria o bien de un especialista en infección por VIH, el mensaje puede individualizarse en función de varios parámetros (relación médico y paciente, adherencia al tratamiento, compromiso con los controles analíticos, aversión al riesgo de infección, grado de promiscuidad y de contactos sexuales, deseo de procreación, etc.). Ante una pareja heterosexual serodiscordante que manifieste deseo de tener hijos, se puede plantear que tengan contactos sexuales no protegidos en los días fértiles de la mujer si el varón cumple las condiciones expuestas en la declaración suiza. La mujer seronegativa debería conocer a través del profesional sanitario el mínimo riesgo residual y asumirlo. Las parejas homosexuales serodiscordantes deberían ser conscientes del mayor riesgo residual que puede incrementarse según el tipo de práctica sexual. El individuo seronegativo debería tender a realizar prácticas de menor riesgo (coito anal insertivo en lugar de coito anal receptivo)21. En el caso de contactos sexuales esporádicos, creemos que la utilización del preservativo sigue teniendo las garantías suficientes para evitar la exposición a enfermedades de transmisión sexual y debe utilizarse sistemáticamente. Los individuos seronegativos sin pareja estable nunca deben renunciar a protegerse, puesto que no pueden verificar a ciencia cierta si su compañero sexual es seronegativo ni si se encuentra en situación de supresión virológica (en el caso de realizar tratamiento antirretrovírico).

Nuestra experiencia clínica diaria nos permite asegurar que en la mayoría de los pacientes el uso del preservativo, una vez convertido en un hábito de la relación sexual, no representa ninguna limitación para relaciones sexuales placenteras. En los individuos con supresión virológica mantenida, el uso del preservativo debe prevalecer, pero la escasa o la nula probabilidad de infección en caso de rotura nos permiten transmitir una gran tranquilidad a la pareja serodiscordante y reducir el componente de ansiedad asociado a esta situación.

Autor para correspondencia. jromeu.germanstrias@gencat.cat

Bibliografía

1.Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle. Bull Med Suisses. 2008; 89:165-9.
2.Castilla J, Del Romero J, Hernando V, Marincovich B, García S, Rodríguez C. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005; 40:96-101.
Medline
3.Barreiro P, Del Romero J, Leal M, Hernando V, Asencio R, De Mendoza C, et-al. Natural pregnancies in HIV-serodiscordant couples receiving successful antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006; 43:324-6.
Medline
4.García PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK, et-al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. N Engl J Med. 1999; 341:394-402.
Medline
5.Porco TC, Martin JN, Page-Shafer KA, Cheng A, Charlebois E, Grant RM, et-al. Decline in HIV infectivity following the introduction of highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2004; 18:81-8.
Medline
6.Brenner BG, Roger M, Routy JP, Moisi D, Ntemgwa M, Matte C, et-al. High rates of forward transmission events after acute/early HIV-1 infection. J Infect Dis. 2007; 195:951-9.
Medline
7.Chesson HW, Pinkerton S.D. Sexually transmitted diseases and the increased risk for HIV transmission: Implications for cost-effectiveness analyses of sexually transmitted disease prevention interventions. J Acquir Immune Defic Syndr. 2000; 24:48-56.
Medline
8.Bernasconi E, Vernazza PL, Bernasconi A, Hirschel B. HIV transmission after suspension of highly active antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001; 27:209.
Medline
9.Vernazza PL, Troiani L, Flepp MJ, Cone RW, Schock J, Roth F, et-a.l, the Swiss HIV Cohort Study. Potent antiretroviral treatment of HIV-infection results in suppression of the seminal shedding of HIV. AIDS. 2000; 14:117-21.
Medline
10.Cu-Uvin S, Snyder B, Harwell JI, Hogan J, Chibwesha C, Hanley D, et-al. Association between paired plasma and cervicovaginal lavage fluid HIV-1 RNA levels during 36 months. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006; 42:584-7.
Medline
11.Chakraborty H, Sen P, Pranab K, Helms RW, Vernazza PL, Fiscus SA, et-al. Viral burden in genital secretions determines male-to-female sexual transmission of HIV-1: A probabilistic empiric model. AIDS. 2001; 15:621-7.
Medline
12.Sadiq ST, Taylor S, Kaye S, Bennett J, Johnstone R, Byrne P, et-al. The effects of antiretroviral therapy on HIV-1 RNA loads in seminal plasma in HIV-positive patients with and without urethritis. AIDS. 2002; 16:219-25.
Medline
13.Wilson DP, Law MG, Grulich AE, Cooper DA, Kaldor J.M. Relation between HIV viral load and infectiousness: A model-based analysis. Lancet. 2008; 372:314-20.
Medline
14.Garnett GP, Gazzard B. Risk of HIV transmission in discordant couples. Lancet. 2008; 372:270-1.
Medline
15.Powers KA, Poole Ch, Pettifor AE, Cohen M.S. Rethinking the heterosexual infectivity of HIV-1: A systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2008; 8:553-63.
Medline
16.Marcelin AG, Tubiana R, Lambert-Niclot S, Lefebvre G, Domínguez S, Bonmarchand M, et-al. Detection of HIV-1 RNA in seminal plasma samples from treated patients with undetectable HIV-1 RNA in blood plasma. AIDS. 2008; 22:1677-9.
Medline
17.Pasquier C, Moinard N, Sauné K, Souyris C, Lavit M, Daudin M, et-al. Persistent differences in the antiviral effects of highly active antiretroviral therapy in the blood and male genital tract. AIDS. 2008; 22:1894-6.
Medline
18.Stürmer M, Doerr HW, Berger A, Gute P. Is transmission of HIV-1 in non-viraemic serodiscordant couples possible?. Antivir Ther. 2008; 13:729-32.
Medline
19.Bujan L, Hollander L, Coudert M, Gilling-Smith C, Vucetich A, Guibert J, et-al. Safety and efficacy of sperm washing in HIV-1-serodiscordant couples where the male is infected: Results from the European CREAThE network. AIDS. 2007; 21:1909-14.
Medline
20.Barreiro P, Castilla JA, Labarga P, Soriano V. Is natural conception a valid option for HIV-serodiscordant couples?. Hum Reprod. 2007; 22:2353-8.
Medline
21.Jin F, Crawford J, Prestage GP, Zablotska I, Imrie J, Kippax SC, et-al. Unprotected anal intercourse, risk reduction behaviours, and subsequent HIV infection in a cohort of homosexual men. AIDS. 2009; 23:243-52.
Medline