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Tratamiento de la insuficiencia cardíaca en régimen de hospitalización a domicilio. Estudio de 158 pacientes

Treatment of congestive heart failure in the setting of hospital at home. Study of 158 patients

Humberto Mendoza Ruiz de Zuazu a, José Regalado de los Cobos a, Elena Altuna Basurto a, Juan Miguel Cía Ruiz a, Fernando Aros Borau b, Pedro Lopetegui Eraso c

a Servicio de Hospitalización a Domicilio. Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz.
b Servicio de Cardiología. Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz.
c Servicio de Urgencias. Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz. España.

Palabras Clave

Hospitalización a domicilio. Insuficiencia cardíaca. Ingresos hospitalarios.

Keywords

Hospital at home. Heart failure. Hospital admissions.

Resumen

Fundamento y objetivo: La hospitalización a domicilio puede convertirse en una alternativa real a la hospitalización tradicional en enfermedades crónicas reagudizadas como la insuficiencia cardíaca, que representa una carga asistencial importante en el ámbito hospitalario. En este trabajo presentamos los resultados de nuestra experiencia en el período 1999-2001 en pacientes con insuficiencia cardíaca atendidos en régimen de hospitalización a domicilio. Pacientes y método: En 1999 se inició un programa de derivación de los pacientes con insuficiencia cardíaca a un régimen de hospitalización a domicilio en el Hospital Txagorritxu de Vitoria-Gasteiz, consensuado entre los Servicios de Urgencias, Cardiología, Medicina Interna y Hospitalización a Domicilio. Durante el período 1999-2001 se atendió a 158 pacientes con una edad media de 75,8 años siendo 91 (57,6%) mujeres. En el momento de su ingreso 103 pacientes (65,2%) se encontraban en grado funcional IV de la New York Heart Association. Resultados: La estancia media de los pacientes fue de 12,8 días. Se pudo dar de alta a 123 pacientes (77,9%), 29 (18,3%) reingresaron en el hospital y 6 (3,8%) fallecieron. Se objetivó un descenso significativo tanto del número de visitas a urgencias como de los ingresos hospitalarios en los 90 días siguientes al alta del Servicio de Hospitalización a Domicilio. Conclusiones: Nuestros datos confirman la validez de la hospitalización a domicilio como alternativa al ingreso hospitalario de pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada.

Abstract

Background and objective: Hospital at Home might become a suitable alternative to traditional hospital admissions for several exacerbated chronic diseases. Congestive heart failure represents an important workload at the hospital level. In this study we present the results of our experience with congestive heart failure patients attended in Hospital at Home regimen during the period 1999-2001. Patients and method: In 1999 we initiated a program to refer patients with congestive heart failure to Hospital at Home care. The program was agreed by the departments of emergency, cardiology, internal medicine and hospital at home. During the period 1999-2001, 158 patients (mean age = 76) were attended. Ninety one (58%) were women. At the moment of admission, 103 patients (68%) were on functional status IV of the NYHA. Results: On average, patient's stay on hospital at home was 12,8 days. One hundred and twenty three (78%) of them were discharged, 29 (18%) had to be referred back to conventional hospitalisation and six (4%) died. During the 90 days following the discharge from Hospital at Home, the number of visits to the emergency department and the rate of hospital admissions decreased significantly. Conclusions: Our data confirm Hospital at Home as a valid option to conventional hospital admission for the management of patients with congestive heart failure.

Artículo

La hospitalización a domicilio (HD) se inició en España hace más de 20 años como una alternativa a la hospitalización tradicional y desde entonces incluye a pacientes con enfermedades cada vez más complejas1. Una de ellas, la insuficiencia cardíaca, representa una importante carga asistencial en los servicios hospitalarios, el 2-3% del total de los ingresos, y su incidencia va en aumento en los países occidentales2,3 debido fundamentalmente al envejecimiento progresivo de la población.

Ante estas perspectivas, en 1999 decidimos valorar la opción de la HD en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca en nuestro medio, planteando esta posibilidad de una manera coordinada y planificada entre los diferentes ser vicios clínicos involucrados. Para ello iniciamos un programa de derivación a HD obtenido con el consenso de los Servicios de Cardiología, Medicina Interna y Urgencias. Los objetivos de este trabajo son describir los resultados obtenidos en el período 1999-2001 y hacer una aproximación a las estancias hospitalarias y los reingresos evitados por el mismo.

Pacientes y método

Los pacientes con insuficiencia cardíaca derivados a HD pueden provenir del Servicio de Urgencias (SU), o bien de la planta de hospitalización o de consultas externas.

La sistemática implantada en el SU es la siguiente. El paciente con sospecha de insuficiencia cardíaca que acude al SU de nuestro centro es evaluado por un médico del citado servicio, quien descarta o no la presencia de insuficiencia cardíaca mediante los métodos habituales en este entorno: anamnesis, exploración física y las exploraciones complementarias que se consideran adecuadas para cada caso (analítica, que habitualmente incluye hemograma, iones, glucemia, parámetros biológicos de función hepática y renal, así como gasometría arterial o pulsioximetría, electrocardiograma [ECG], y radiografía de tórax). Una vez confirmada la existencia de insuficiencia cardíaca, el mismo médico responsable del paciente valora si éste cumple los criterios de derivación a HD que aparecen en la tabla 1 y no presenta ninguno de los criterios de ingreso en planta (tabla 2). Si el paciente es un candidato adecuado para pasar a HD por su cuadro de insuficiencia cardíaca, se confirma la ausencia de las contraindicaciones definidas en los programas de HD del País Vasco (alcoholismo activo, trastorno psiquiátrico descompensado, riesgo epidemiológico e inestabilidad hemodinámica). Por último, se informa al paciente del programa de HD y de su funcionamiento, que incluye la garantía de ingreso en el hospital si la evolución no es satisfactoria o a petición de la familia o del propio paciente. Se le informa de que el horario del servicio es de 8 a 21 h. Entre las 21 y las 8 h deben ponerse en contacto con el Servicio de Emergencias Extrahospitalarias (112) indicando que es un paciente atendido en HD. Los criterios de derivación desde consulta externa o desde la planta de hospitalización aparecen también especificados en la tabla 1.

Una vez en HD, se realizan visitas diarias por personal médico y de enfermería. La evolución favorable permite espaciar los controles médicos cada 48 h. En el domicilio se realizan tanto controles analíticos como otras exploraciones complementarias (ECG, radiografía de tórax, ecocardiograma, etc.) que se consideran oportunas a criterio del Servicio de HD.

Se decide el alta en caso de: a) mejoría demostrada que continúa a pesar de suspender la medicación intravenosa y disminuir la medicación oral; b) estabilidad clínica que permite controles con frecuencia inferior a dos por semana, y c) el tratamiento puede ser administrado de forma autónoma por pacientes y familiares.

Para cada paciente ingresado en HD se recogieron retrospectivamente la edad, el sexo, el grado funcional según la New York Heart Association (NYHA) en el momento del ingreso, la comorbilidad, el servicio de procedencia, los días de estancia y los siguien tes datos clínicos de la evolución: fallecimiento, alta sin complicaciones e ingreso hospitalario. Además se evaluó específicamente el número de ingreso o visitas al SU en los tres meses previos y siguientes al ingreso en la HD.

Análisis estadísticos

Se estudió la distribución de frecuencias de las variables categóricas (sexo, grado funcional, evolución) y la media, desviación estándar (DE) y mediana de las variables continuas (edad, días de estancia, número de ingresos). Se compararon las visitas a urgencias y los ingresos en planta 90 días antes y 90 después del ingreso a HD mediante la prueba de la t de la diferencia de medias (datos apareados) con un nivel de significación * = 0,05.

Resultados

Desde enero de 1999 hasta diciembre de 2001, fue admitido un total de 158 pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca conocida y que cumplían los criterios de derivación que aparecen en la tabla 1. En el mismo período ingresaron en el hospital 1.358 pacientes con el mismo diagnóstico. En la tabla 3 se resumen las características clínicas y demográficas de los ingresos en ambos grupos (HD y convencional).

De los 158 pacientes objeto de nuestro estudio, 91 (57,6%) eran mujeres con una edad media de 81 años, y 67 (42,4%) varones con una edad media de 75 años (edad media global de 78,1 [6,8] años). En el momento del ingreso en HaD, 103 pacientes (65,2%) se encontraban en grado funcional III de la NYHA y 29 (18,0%) en grado funcional IV, mientras que los 26 restantes (16,5%) presentaban varias enfermedades. La estancia media en los pacientes de grado funcional III fue de 9,8 días; de 16,5 días en los del grupo IV, y de 16,6 días los que presentaban varias enfermedades (estancia media global de 12,8 [6,5] días).

Fallecieron 6 pacientes (3,8%), 5 de ellos con insuficiencia cardíaca grave en fase terminal. Se dio de alta sin complicaciones a 123 pacientes (77,9%) y hubo 29 ingresos en planta hospitalaria (18,3%). De ellos, 9 se debieron a causas no relacionadas con la insuficiencia cardíaca y 4 de ellos fallecieron en las siguientes 24 h de su ingreso intrahospitalario.

La frecuencia de visitas al SU disminuyó de 2,4 veces de media en los 90 días anteriores al ingreso en HaD a 1,0 en los 90 días posteriores al alta por HaD (diferencia = 1,4; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,1-1,6; p < 0,001). Los ingresos intrahospitalarios también disminuyeron de 1,2 a 0,5 de media (diferencia = 0,7; IC del 95%, 0,5-0,8; p < 0,0005).

La procedencia de los pacientes atendidos en HaD se presenta en la tabla 4. El SU fue el origen más habitual, con 74 pacientes (46,8%), seguido del de Cardiología con 52 (26,6%). En la tabla 5 se resume la evolución clínica de los pacientes según su procedencia.

Discusión

La HD puede convertirse en una alternativa real a la hospitalización tradicional asumiendo enfermedades cada vez más complejas, tanto agudas como crónicas reagudizadas, aportando una asistencia en el domicilio similar a la realizada en el hospital2. La profesionalización de estas unidades debe encaminarse a la atención de enfermedades médicas que antes, irremediablemente, requerían un ingreso hospitalario2-4.

Las unidades de HD funcionan sin un criterio unitario dependiendo de países e incluso, dentro de nuestro país, de comunidades autónomas. Además, las enfermedades que atienden son muy diferentes según cada unidad. En España, sólo el grupo de Bechich et al del Hospital Sagrado Corazón de Barcelona5 ha publicado una serie de 110 pacientes con insuficiencia cardíaca tratados en HD, obteniendo una reducción de los ingresos hospitalarios convencionales y de la frecuentación de los SU. Nuestra serie, más amplia, confirma estos resultados. En efecto, la frecuentación del SU pasó de una media de 2,4 visitas/paciente en los tres meses previos al ingreso en HD a una visita/paciente en los tres meses siguientes (en el trabajo de Bechich et al se redujo de 1,4 a 0,2), y lo mismo sucedió con los reingresos, que disminuyeron de 1,2 a 0,5 (en el trabajo de Bechich et al se redujeron de 1,1 a 0,1). Nuestro sistema organizativo ha demostrado también una buena evolución clínica, con un 77,9% de los pacientes dados de alta desde HD. Si a esto le añadimos el 3,8% de fallecimientos conseguimos un total del 81,7% de ingresos intrahospitalarios evitables por HD del total de 158 pacientes. La estancia media fue de 12,8 (6,53) días, algo menor que la de otros estudios publicados5, aunque mayor que la propia de nuestro hospital (9,5 [7,4] días), quizás en relación con la menor presión que tiene nuestra unidad sobre acortamiento de estancias. La edad media fue mayor que la de los pacientes que ingresaron en el hospital (78,1 frente a 75,8 años), ya que los de menor edad, con inicio de la insuficiencia cardíaca, quedaban hospitalizados en mayor proporción. El porcentaje de fallecimientos fue menor que en el hospital (3,8 y 9,8%) en relación con la gravedad (los que cumplían criterios de gravedad ingresaban en el hospital) y con el hecho de que, tras un empeoramiento, los pacientes atendidos por HD eran derivados a los servicios intrahospitalarios (4 de ellos fallecieron en las primeras 24 h).

Fuera de España existen numerosas publicaciones basadas en los programas de home care apoyados básicamente en labor de enfermería. Con estos programas se demuestran una reducción en los ingresos hospitalarios6-12 y una mejora en la morbilidad de los pacientes13,14. Algunos grupos utilizan inotrópicos positivos intravenosos (dobutamina) en domicilio con buenos resultados15-17.

Se han publicado ensayos clínicos con intervención multidisciplinaria en domicilio demostrándose una reducción de la tasa de reingresos en el hospital13,18-21, de la mortalidad extrahospitalaria y de los costes asistenciales14,22. En general, estos programas se basan en visitas de enfermería, mientras que la visita médica en muchas ocasiones no se realiza o sólo se efectúa telefónicamente. No hemos encontrado propuestas claras de pacientes candidatos a la HD con insuficiencia cardíaca ni de la evolución pormenorizada de los pacientes ingresados en estas unidades. En nuestro caso, los criterios de derivación a HD fueron consensuados entre los servicios más involucrados en la atención a estos pacientes, la labor asistencial fue realizada de forma conjunta por personal médico y de enfermería y los datos de morbimortalidad respecto a los pacientes hospitalizados son satisfactorios (tabla 3).

La estrecha colaboración con el SU y el planteamiento de ofrecer la alternativa asistencial en domicilio al paciente que acude a urgencias ante una reagudización de su insuficiencia cardíaca ha provocado que sea este servicio el causante del mayor número de pacientes derivados (46,8%), si bien no se ha contabilizado el número de pacientes que prefirieron la hospitalización. Los datos de las tablas 4 y 5 indican que posiblemente los Servicios de Cardiología y Medicina Interna pudieran aumentar sus derivaciones a HaD.

En resumen, en nuestro hospital la HD se ha convertido en una herramienta eficaz en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, evitando ingresos y acortando estancias, disminuyendo la frecuentación de urgencias y ofertándole al paciente una alternativa real y eficaz, en su domicilio, a la hospitalización convencional23.

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