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Tratamiento del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética con urea

Treatment of the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone with urea

José Luis Callejas a, Inmaculada Vallejo b, César Palmero a, Antonio Fernández-Moyano a

a Medicina Interna. Hospital San Sebastián. Écija. Sevilla.
b Farmacia Hospitalaria. Hospital San Sebastián. Écija. Sevilla.

Artículo

Sr. Editor: El tratamiento del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) en la fase aguda está bien establecido y su objetivo es normalizar las cifras de sodio (Na+) mediante su aporte intravenoso, restricción hídrica y diuréticos de asa. En el SIADH crónico el objetivo es mantener las cifras de Na+ utilizando fármacos que inhiben la acción renal de la ADH como la demeclociclina1 o el carbonato de litio2, siendo fundamental en el SIADH secundario a procesos neoplásicos el control de la enfermedad primaria. En caso de persistencia de la hiponatremia, ya sea por ausencia de respuesta al tratamiento, por imposibilidad para mantener la restricción hídrica, sobre todo en pacientes que mantienen indemne el mecanismo de la sed, o por diseminación de la neoplasia, el tratamiento es complejo. Se han ensayado nuevos fármacos antagonistas de los receptores de la ADH como el conivaptán3, si bien no hay estudios en los que se demuestre su eficacia a largo plazo. La administración de urea4-7, por su efecto antinatriurético y diurético osmótico, permite un rápido control de la hiponatremia que se mantiene a largo plazo, con la ventaja añadida de no requerir restricción hídrica, por lo que en nuestra opinión debería considerarse un fármaco de primera línea en el tratamiento de estos pacientes.

Presentamos el caso de un paciente con un SIADH crónico paraneoplásico sin respuesta a tratamiento convencional que se corrigió tras la administración oral de urea, y revisamos su mecanismo de acción y las ventajas de su administración en relación con otras opciones terapéuticas.

 

Varón de 55 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, diagnosticado 8 meses antes de carcinoma de células pequeñas con diferenciación neuroendocrina en una biopsia de una masa en región lateral de cuello. La determinación de Na+ en el momento del diagnóstico fue de 134 mEq/l. Se inició tratamiento con 6 ciclos mensuales de carboplatino y taxol, así como radioterapia local, con nula respuesta. Ingresa en nuestro hospital por somnolencia progresiva y dolor abdominal. En la analítica se objetivó una hiponatremia grave de 106 mEq/l. La exploración física puso de manifiesto la presencia de una masa dolorosa de 8 cm de diámetro en región lateral izquierda del cuello, de consistencia pétrea. La presión arterial fue normal y no había edemas en los miembros inferiores. En el estudio destacaban los siguientes resultados: Na+ en orina de 65 mEq/l; osmolaridad plasmática de 225 mOsm/l, y osmolaridad en orina de 650 mOsm/l. La determinación de hormonas tiroideas y del eje suprarrenal fueron normales. La gammagrafía ósea evidenció metástasis múltiples. Con diagnóstico de SIADH se inicia aporte de Na+ intravenoso, restricción hídrica (< 500 ml/día) y furosemida intravenosa (60 mg/día), con control de las cifras de Na+; simultáneamente se añadió demeclociclina oral (300 mg/6 h), pero no se pudo reducir el aporte parenteral de Na+ por agravamiento sintomático de la hiponatremia. La restricción hídrica no se pudo mantener por referir el paciente intensa sensación de sed. Iniciamos tratamiento con urea cristalizada (Acofarma®, pureza > 98%, Ph. Eur.) a dosis de 0,5 g/kg/día que se diluían en el momento de su administración en 100 ml de agua, con aporte de líquidos (1.500 ml/día) siendo la respuesta clínica y analítica favorable. El paciente recuperó las cifras normales de Na+, situación que se ha mantenido tras tres meses de seguimiento.

 

El SIADH se define por la presencia de hiponatremia con natriuresis elevada (Na+ orina > 20 mEq/l), con disminución de la osmolaridad plasmática y aumento de la urinaria, en pacientes con función renal, suprarrenal y tiroidea normales y en ausencia de edemas e hipertensión, criterios que cumple el paciente que presentamos.

El SIADH implica una secreción persistente de ADH o de un péptido vasopresina-like que actúa por varios mecanismos. Por un lado, provoca un aumento de la permeabilidad al agua y a la urea en el túbulo colector con retención excesiva de agua que conduce al desarrollo de una hiponatremia dilucional con hipoosmolaridad plasmática; por otro, disminuye la reabsorción de Na+ en el túbulo proximal, lo que, junto al hipoaldosteronismo provocado por la expansión de volumen extracelular, determina un aumento de pérdidas de Na+ en orina con hiperosmolaridad.

La administración exógena de urea4 actúa en el SIADH en dos sentidos: a) produce un incremento en el atrapamiento de urea en la medula que determina una mayor extracción pasiva de agua en el asa descendente y, por tanto, un aumento en la concentración de Na+ en el asa ascendente, la cual es selectivamente permeable al cloruro sódico; esta mayor concentración de Na+ en el asa ascendente produce una mejor difusión pasiva al intersticio y un descenso en su pérdida en orina, y b) compensa el descenso de la reabsorción de Na+ que se produce en el túbulo distal. Además, la urea tiene la ventaja, con respecto a otras opciones terapéuticas, de que a dosis altas (30-60 g/día) se comporta como un diurético osmótico, aumentando la excreción de agua libre6.

La prevalencia de SIADH en pacientes con cáncer es alta, hasta del 2%8, siendo del 3% en el cáncer de cabeza y cuello9, como en nuestro caso. El objetivo del tratamiento en este grupo de pacientes es mantener unas cifras de Na+ que los mantengan asintomáticos a largo plazo. Para ello, la urea constituye una opción de gran interés por su efecto antinatriurético, que permite un control de la hiponatremia, y por su efecto como diurético osmótico, que permite al paciente mantener una toma normal de líquidos. Su bajo precio, buena tolerancia y la ausencia de efectos secundarios nefro y hepatotóxicos que presentan la demeclociclina o el litio10 determinan, en nuestra opinión, que deba ser considerado como fármaco de elección en el tratamiento de estos pacientes.

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