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Trombosis venosa profunda en miembros inferiores en un servicio de urgencias. Utilidad de un modelo clínico de estratificación de riesgo

Deep venous thrombosis of lower extremities in an Emergency Department. Utility of a clinical diagnosis model

Nuria Ruiz-Giménez a, Alfonsa Friera b, Pilar Sánchez Moliní a, Paloma Caballero b, Francisco Rodríguez-Salvanés c, Carmen Suárez a

a Medicina Interna. Hospital Universitario La Princesa. Universidad Autónoma de Madrid.
b Radiología. Hospital Universitario La Princesa. Universidad Autónoma de Madrid.
c Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital Universitario La Princesa. Universidad Autónoma de Madrid.

Palabras Clave

Trombosis venosa profunda. Modelo de diagnóstico clínico.

Keywords

Deep vein thrombosis. Clinical model.

Resumen

Fundamento: La trombosis venosa profunda (TVP) es un proceso de difícil diagnóstico. Se pretende evaluar la utilidad y efectividad diagnóstica de un cuestionario de estratificación de riesgo clínico y de una estrategia diagnóstica aplicadas a pacientes con sospecha de TVP en miembros inferiores (MMII) en un servicio de urgencias. Pacientes y método: Estudio prospectivo de 569 pacientes que acudieron al servicio de urgencias con sospecha de TVP en MMII durante 14 meses. Se les aplicó un cuestionario que estratifica en grupos de probabilidad pretest (alta, moderada o baja) según síntomas-signos, factores de riesgo y diagnósticos alternativos. Se diagnosticó TVP mediante una estrategia que combina el modelo de estratificación con eco-Doppler inicial y repetición del eco-Doppler a los pacientes de riesgo medio-alto y primer eco-Doppler negativo, con seguimiento clínico (tres meses). Resultados: La probabilidad clínica era baja en 203 pacientes (35,7%), media en 186 (32,7%) y alta en 180 (31,6%). Se diagnosticó TVP a 153 pacientes (26,9%), al 96% con el primer eco-Doppler, 3,5% con el segundo y 0,7% por seguimiento clínico. Presentaban bajo riesgo 22 pacientes (11%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 7-16%); en 43 (23%; IC del 95%, 17-30%) el riesgo era medio y en 88 (49%; IC del 95%, 41-56%), alto. La diferencia de prevalencia de TVP entre categorías fue significativa (p < 0,00001). Comparando los grupos de riesgo alto y medio con el de bajo riesgo, el modelo tiene una sensibilidad del 86%, un valor predictivo negativo del 90% y una especificidad del 43%. Conclusiones: El modelo de estratificación clínico utilizado es válido, útil y sencillo, aunque insuficiente como única herramienta para tomar decisiones. La estrategia diagnóstica utilizada es efectiva, pero poco eficiente.

Artículo

La trombosis venosa profunda (TVP) constituye una entidad frecuente en la práctica médica que reviste especial importancia por sus complicaciones potencialmente mortales, como la embolia pulmonar, y altamente imposibilitantes, como el síndrome posflebítico1. Su diagnóstico es difícil por la poca especificidad y fiabilidad de la sintomatología clínica. Sólo se confirma la TVP en el 25-30% de los casos sospechosos2,3. El método diagnóstico de referencia, la flebografía convencional, es una exploración cara, invasiva, no exenta de riesgos y de escasa disponibilidad4, motivo por el cual ha sido desplazada por la ultrasonografía de compresión venosa (eco-Doppler), técnica que en la actualidad, se acepta como prueba de elección en la detección de la TVP gracias a su alta sensibilidad y especificidad (ambas de más del 95%) y a un elevado valor predictivo (97%) en el diagnóstico de TVP proximal en pacientes sintomáticos5-7. Sin embargo, dicha sensibilidad desciende a un 40-70% en la TVP distales6,8 y, dado que un 20-30% de éstas progresa al territorio proximal, aumentando con ello el riesgo de embolia pulmonar, se recomienda realizar eco-Doppler seriados en el intento de identificar dicha progresión4,7-8. Esta medida implica mayor coste, mayor disponibilidad de medios, es incómoda para el paciente y, según algunos estudios, poco eficaz, ya que la mayoría de los pacientes en los que se repite el eco-Doppler (97-98%) no presenta TVP5,7-8. Estos inconvenientes han favorecido la búsqueda de nuevas herramientas que, incluidas en la estrategia diagnóstica, mejoren la sensibilidad y disminuyan la necesidad de pruebas seriadas. Una de estas herramientas son los modelos de estratificación de riesgo clínico.

Aunque los signos y síntomas son inespecíficos, estudios recientes demuestran que, al combinarlos e incluirlos dentro de escalas clínicas sistemáticas, los modelos de estratificación del riesgo clínico ayudan a identificar a los pacientes de mayor riesgo2,3. Con ellos se pretende estratificar el riesgo clínico y estimar la probabilidad pretest del diagnóstico (es decir, la probabilidad de padecer esta enfermedad que un paciente tiene)9.

Entre los distintos modelos clínicos descritos en la bibliografía, Wells et al10 desarrollan un modelo de riesgo clínico estandarizado, que permite estratificar a los pacientes con sospecha de TVP en tres grupos de probabilidad (alta, moderada o baja). Este modelo clasifica los síntomas, signos y factores de riesgo de los pacientes con sospecha de presentar una TVP en criterios mayores y menores, e introduce como factor adicional la presencia o no de un diagnóstico alternativo de probabilidad igual o superior al de TVP. Desarrollado en Hamilton (Ontario) mediante análisis de regresión logística, fue validado en 1995 en un estudio prospectivo multicéntrico de 529 pacientes10, donde se objetivó que la prevalencia de TVP, con la flebografía como prueba diagnóstica, fue de un 5% en los pacientes de bajo riesgo, de un 33% en los de riesgo medio y del 85% en los pacientes de alto riesgo. En 1997, los mismos autores publicaron una simplificación del modelo y establecieron una nueva estrategia diagnóstica que combina éste con la repetición de eco-Doppler en los de riesgo medio, y la realización de flebografía en los de alto riesgo con primera prueba negativa11. Con esta estrategia, la prevalencia según categorías de riesgo alta, media y baja fue del 75, el 17 y el 3%, respectivamente, y el riesgo de episodios tromboembólicos a los tres meses de seguimiento fue del 0,65%, similar al de otros estudios5-8. Este estudio se adapta de forma más realista a la práctica diaria habitual, y demuestra que la utilización de un modelo clínico disminuye el número de pruebas diagnósticas a realizar. El modelo clínico simplificado de Wells se ha extendido por varios países y ha sido utilizado por varios autores con resultados diferentes12-15, posiblemente por haber sido aplicado a diferentes colectivos.

El objetivo principal de este estudio es evaluar la utilidad y efectividad diagnóstica de un cuestionario de estratificación del riesgo clínico (basado en el de Wells y modificado en adecuación a nuestra experiencia) en pacientes que acuden al servicio de urgencias del hospital con sospecha de TVP en miembros inferiores (MMII). Adicionalmente evaluamos la estrategia diagnóstica seguida en el estudio, que combina el modelo de estratificación de riesgo con la repetición de eco-Doppler en los pacientes de riesgo moderado-alto.

Pacientes y método

Estudio de cohorte prospectivo de pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario La Princesa de Madrid por sintomatología en MMII sospechosa de TVP, durante 14 meses: de febrero a junio de 1999 (estudio piloto) y de mayo de 2000 a enero de 2001.

Se incluyó a todas las personas que acudieron al Servicio de Urgencias con síntomas y signos en los MMII sospechosos de TVP, tales como dolor, edema, aumento de la temperatura, cordón venoso, eritema, entre otros. Se excluyó del estudio a los pacientes con clínica indicativa de embolia pulmonar, a los que no se realizó el cuestionario de estratificación de riesgo y a los pacientes ingresados.

Procedimiento diagnóstico

Se les realizó un cuestionario (tabla 1) que fue completado por médicos de guardia (de distinta especialidad, nivel de formación y experiencia) y permitió la estratificación en tres categorías de probabilidad de riesgo para TVP. Dicho cuestionario está basado en el desarrollado por Wells10, que estratifica a los pacientes según una serie de criterios mayores y menores, al que hemos añadido factores de riesgo según nuestra experiencia clínica. Como criterios mayores, además de los establecidos y validados en el estudio de Wells, se agregaron otros factores de riesgo reconocidos en la bibliografía como antecedentes personales de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), embarazo, puerperio o toma de anticonceptivos; y como criterios menores se añadieron otros de menor peso como son los antecedentes de infarto de miocardio reciente en los tres últimos meses, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la obesidad. El algoritmo diagnóstico utilizado se recoge en la figura 1. Se evaluó el sistema venoso profundo proximal mediante ultrasonografía de compresión venosa desde la vena ilíaca hasta la bifurcación de la vena poplítea. El estudio ecográfico fue efectuado por radiólogos experimentados con un ecógrafo Toshiba, modelo Corevision, empleando una sonda lineal de 7,5 MHz. Se consideró positiva para TVP cuando no se consiguió compresión venosa en la escala de grises. En caso de ecografía positiva, se asumió el diagnóstico y se anticoaguló al paciente independientemente de su riesgo clínico. En caso de ecografía negativa y riesgo clínico bajo, se excluyó el diagnóstico de TVP. Si el riesgo era medio o alto, con ecografía negativa, se intentó encontrar un diagnóstico ecográfico alternativo que justificara la sintomatología. En su ausencia se efectuó un eco-Doppler a la semana. Se realizó seguimiento clínico a los tres meses mediante entrevista telefónica y/o valoración de ingresos y/o asistencia a consultas, en el intento de localizar posibles eventos tromboembólicos a los pacientes de los grupos de riesgo medio-alto sin diagnóstico de TVP (incluyendo los casos a los que no se practicó segundo eco-Doppler por no acudir a la cita).

Fig. 1. Estrategia diagnóstica seguida en el estudio. TVP: trombosis venosa profunda: PP-test: probabilidad pretest.

Se definió como «caso» el paciente en el que se confirmaba la TVP en el primer eco-Doppler o en el segundo, o el que desarrollaba ETEV durante el seguimiento clínico.

Método estadístico

Se calcularon la prevalencia de TVP con el primer eco-Doppler, la prevalencia total al final de la estrategia y la proporción de episodios tromboembólicos tras seguimiento a los tres meses. Se comparó la frecuencia de TVP total entre las tres categorías de riesgo mediante la prueba de la * 2 de tendencia lineal.

Se calcularon como parámetros de efectividad diagnóstica del modelo clínico: la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos negativo y positivo, y la razón de verosimilitud (likelihood ratio). Para ello, se agrupó a los pacientes en dos estratos: el grupo de riesgo alto-medio frente al grupo de riesgo bajo. Se agrupó de esta manera por considerarla la más adecuada a la estrategia diagnóstica utilizada. Se tomó como patrón de referencia el resultado del total de TVP tras la estrategia diagnóstica y el seguimiento clínico. La prueba de hipótesis empleada fue la de la * 2 o la prueba exacta de Fisher. Los intervalos de confianza (IC) del 95% se obtuvieron mediante la aproximación normal a la distribución binomial y los análisis estadísticos se llevaron a cabo mediante los programas SSPS para Windows, EpInfo y Epidat. En todos los casos se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

En el período de 14 meses, se atendió a 598 pacientes con sospecha de TVP de los MMII en el Servicio de Urgencias. Se excluyó a 25 por presentar clínica de embolia pulmonar y a 4 pacientes a los que no se realizó el cuestionario de estratificación.

De los 569 pacientes estudiados, 362 eran mujeres (63,6%) y 207 varones (36,4%), con una edad media (DE) de 66,6 (16,2) años (rango: 9-100 años).

De acuerdo con la escala de estratificación de riesgo, 203 pacientes (35,7%) se clasificaron de baja probabilidad pretest, 186 (32,7%) de probabilidad media y en 180 (31,6%) ésta era alta. Las características clinicodemográficas en función del grupo de riesgo se reflejan en la tabla 2.

En el Servicio de Urgencias, con el primer eco-Doppler se diagnosticó de TVP a 144 pacientes de los 569, lo que supone un 25% de los casos sospechados. De ellos, 20 (9,9%) eran de bajo riesgo; 40 (21,5%), medio, y 84 (46,7%) alto, con una diferencia de porcentajes entre los tres grupos estadísticamente significativa (p < 0,0001).

De los 425 pacientes con primer eco-Doppler negativo, 183 eran de riesgo bajo y no se indicó repetición del eco-Doppler. A pesar de ello, 2 volvieron al Servicio de Urgencias entre los días 5 y 12 por persistencia de los síntomas y se les diagnosticó de TVP. De los 242 pacientes de riesgo medio-alto con primer eco-Doppler negativo, se repitió éste a 168: 89 de riesgo medio (con resultado ecográfico positivo en tres) y 79 de riesgo alto (con resultado positivo en otros tres). No se repitió eco-Doppler en 74; en 14 de ellos por la existencia de diagnóstico ecográfico alternativo (4 quistes de Baker, 4 celulitis, tres casos de tromboflebitis superficial, dos de síndromes posflebíticos y un tumor en la pierna), y en 50 se realizó seguimiento clínico a los tres meses. De estos últimos, un paciente de riesgo alto volvió al Servicio de Urgencias a los 3 días y se le diagnosticó de embolia pulmonar y TVP; otro presentó parada cardiorrespiratoria a los 7 días pero, al ser ésta consecuencia de un broncospasmo grave y estar anticoagulado en límites correctos, se consideró improbable un episodio tromboembólico como causa del fallecimiento. En el resto se descartó ETEV. En los 10 pacientes restantes (7 de riesgo medio y tres de riesgo alto) no se obtuvo información, lo que supone que el 5,6% de los pacientes (IC del 95%, 2,8-10%) se perdieron durante el seguimiento (fig. 2).

Fig. 2. Diagrama de flujo de la población estudiada. En esta figura se expone el algoritmo diagnóstico de nuestra población. *Si se asume que los pacientes con seguimiento clínico negativo para la trombosis venosa profunda (TVP) habían tenido un segundo eco-Doppler negativo y el paciente con TEP un eco-Doppler positivo, el porcentaje de positivización esperable es del 3,2%. ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; PP-test: probabilidad pretest; B: bajo riesgo clínico; M: medio riesgo clínico; A: alto riesgo clínico; TEP: tromboembolia pulmonar.

Al final del estudio se diagnosticó de TVP a 153 pacientes: 144 de ellos (96%) con el primer eco-Doppler; 6 con el eco-Doppler seriado, es decir un 3,56% (IC del 95%, 1,4-7,9%) de los repetidos, y tres pacientes desarrollaron un episodio tromboembólico en el seguimiento clínico de tres meses, lo que supone un 0,7% (IC del 95%, 0,1-2,2%) del total.

De los 153 pacientes con TVP, 22 eran de bajo riesgo clínico, 43 de medio y 88 de alto. La prevalencia total de TVP fue del 26,8% y la prevalencia según categorías de estratificación fue de un 11% en los de riesgo bajo, de un 23% en los de riesgo medio y un 49% en los de alto riesgo. La diferencia de la prevalencia de TVP entre los grupos es estadísticamente significativa (p < 0,0001) (fig. 3).

Fig. 3. Prevalencia de trombosis venosa profunda-riesgo clínico. Se expresan los porcentajes de trombosis venosa profunda (TVP) respecto a los tres grupos de riesgo clínico con sus intervalos de confianza del 95%. La diferencia de prevalencia de TVP entre los tres grupos se calculó mediante una prueba de tendencia lineal. * 2 de Pearson = 72,26; gl = 2; p < 0,0001. Razón de verosimilitud: 72,60; gl = 2; p < 0,0001. Asociación lineal: 69,25; gl = 1; p < 0,0001.

Para calcular los parámetros de efectividad diagnóstica del modelo clínico se agrupó a los pacientes en dos estratos: riesgo bajo (n = 203) y riesgo medio-alto (n = 366). Se diagnosticó de TVP a 22 de los 203 pacientes de bajo riesgo, frente a 131 de los 366 de riesgo medio-alto. La sensibilidad fue del 85,6% (IC del 95%, 78-90%), con una especificidad del 43% (IC del 95%, 38-48%), un valor predictivo negativo del 89% (IC del 95%, 83-93%) y un valor predictivo positivo del 35,7% (IC del 95%, 30-41%). Se obtuvo una likelihood ratio positiva de 1,51 (IC del 95%, 1,36-1,68) y una likelihood ratio negativa de 0,33 (IC del 95%, 0,22-0,41) (tabla 3). El 85,6% de los pacientes que presentaron TVP al final del estudio era de riesgo clínico medio-alto. Un 43,5% de las personas sin TVP presentaba un riesgo clínico bajo. Con el modelo propuesto los pacientes de bajo riesgo tienen un 89% de probabilidad de no cursar la enfermedad y los pacientes con una prueba positiva (es decir, los de riesgo medio-alto) tienen un 35,7% de probabilidad de padecer la enfermedad.

Discusión

La TVP es una entidad que se sospecha con frecuencia, pero se confirma solamente en un 26% de los casos, resultado que coincide con lo publicado en la bibliografía2,3. Es una enfermedad de difícil diagnóstico cuando se atiende exclusivamente a la clínica, ya que los síntomas y signos indicativos son frecuentes en la población general y pueden deberse a numerosas causas no trombóticas2,3, hecho que nos lleva a la realización de un elevado número de pruebas complementarias con resultados negativos.

Los modelos clínicos de estratificación se han convertido en los últimos años en una herramienta crucial en el diagnóstico inicial de TVP16. Aunque por separado los síntomas y signos clínicos tienen poco valor diagnóstico, al combinarse, ya sea de forma empírica17 o utilizando una serie de reglas de predicción clínica basadas en sistemas de puntuación10-11,18, ayudan a identificar a los pacientes de mayor riesgo, mejoran la eficacia y seguridad de los juicios clínicos y permiten construir diagramas de flujo que optimicen los recursos, con lo que se evita la realización innecesaria de exploraciones invasivas y costosas, sin que ello ocasione disminución en la detección de los pacientes con TVP ni un aumento de episodios tromboembólicos en un seguimiento de tres meses.

En este estudio se confirman la validez y utilidad de un cuestionario de estratificación de riesgo en un servicio de urgencias. Permite clasificar de forma estandarizada, sencilla, barata, rápida y fiable a casos sospechosos de TVP en tres grupos de probabilidad pretest (alta, moderada y baja).

A pesar de su utilidad, sin embargo, la estratificación de riesgo no puede ser la única herramienta diagnóstica a utilizar en la toma de decisiones. Es importante la confirmación diagnóstica ya que, incluso en situaciones de probabilidad clínica alta, un 51% (IC del 95%, 43-58%) de los pacientes no la padece, y al contrario, hasta en un 11% (IC del 95%, 7-16%) de los que apenas presentan factores de riesgo y están clínicamente asintomáticos se detecta TVP. Una posible explicación a estos resultados viene dada por la propia limitación del modelo clínico, que al ser estandarizado no tiene en consideración otros factores de riesgo que podrían ser útiles en la predicción de la trombosis y que pueden depender de la población estudiada19; por otro lado, al estar el modelo clínico muy condicionado por la presencia o no de posibles diagnósticos alternativos, puede provocar desacuerdos entre los observadores17.

Nuestros hallazgos no se asemejan a los estudios de Wells, que demostraban una prevalencia de TVP del 85% en el grupo de riesgo alto y del 5% en los de bajo riesgo10. Entre las posibles causas que justifiquen estas diferencias, en primer lugar hay que considerar que el modelo original ha sido modificado con la introducción de una serie de variables clínicas en función de nuestra propia experiencia. Adicionalmente cabría discutir varios aspectos intrínsecos al lugar donde se realizó el estudio. Para empezar, en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital la heterogeneidad de los médicos que rellenan la escala de estratificación es grande, ya que lo hacen no sólo médicos internistas, sino también médicos en período de formación de diferentes especialidades y experiencia, que pueden ser más cautos y, en caso de duda, asignar una puntuación más alta; otro aspecto es la falta de instrucción sobre el cuestionario al personal médico involucrado, derivada de la gran movilidad de personal en este servicio. Otros factores que influyen en la diferencia de resultados entre nuestro estudio y el de Wells son los debidos a la metodología empleada. En nuestro estudio incluimos a pacientes anticoagulados con la idea de ajustarnos lo máximo posible a la práctica diaria, pero estos pacientes suelen ser de alto riesgo en quienes, al ser la anticoagulación un factor protector para ETEV, aumentan el porcentaje de pacientes de alto riesgo negativos para TVP. Otro factor que puede condicionar la prevalencia de TVP fue la no realización de flebografía en pacientes con alta probabilidad como en los algoritmos diagnósticos sugeridos por Wells10-12,15 y no haber llevado a cabo un seguimiento clínico de los pacientes de bajo riesgo. Finalmente, habría que tener en cuenta las posibles diferencias entre las poblaciones a las que se aplican estas escalas, lo que denotaría la necesidad de validar en cada medio las escalas de estratificación antes de admitirlas como ciertas.

La estrategia diagnóstica seguida en el estudio es eficaz, ya que sólo tres pacientes sin diagnóstico de TVP presentaron un episodio tromboembólico en el seguimiento a los tres meses, lo que corresponde a un 0,7%, porcentaje similar al observado en estudios previos5-8. No obstante, al estar basada en la repetición del eco-Doppler, requiere disponibilidad de medios y es incómoda para el paciente, costosa y poco eficiente, ya que la mayoría de los pacientes a los que se repite el eco-Doppler no presenta TVP (sólo la presenta un 3,5%). Es posible que la utilización conjunta con otras herramientas diagnósticas de reciente aparición, como la determinación plasmática del dímero-D, de fácil realización en urgencias y con un alto valor predictivo negativo, ayude a aumentar la fiabilidad diagnóstica en los pacientes con sospecha clínica de TVP y a reducir la repetición del eco-Doppler20-23.

Agradecimiento

A todo el personal del Servicio de Urgencias y al Servicio de Radiología del Hospital La Princesa, con mención especial a los médicos de guardia y a las Dras. Morón y Cuevas por su imprescindible colaboración. A la Dra. R. Arrieta por su corrección de estilo y a Ricardo Enríquez por su apoyo informático.

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