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Utilización de la nutrición parenteral total en un hospital general: criterios de calidad y factores asociados a su cumplimiento

Parenteral nutrition in a general hospital: quality criteria and factors associated with compliance

María Jesús Gómez Ramos a, Pedro J Saturno Hernández b

a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario. Murcia.
b Unidad Docente de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Murcia. España.

Palabras Clave

Calidad asistencial. Nutrición parenteral total.

Keywords

Health care quality. Total parenteral nutrition.

Resumen

Fundamento y objetivo: Evaluar la calidad de la utilización de la nutrición parenteral total (NPT) y sus factores asociados. Pacientes y método: Estudio retrospectivo a un año de todos los pacientes tratados con NPT en un hospital general (n = 92). Se analiza el cumplimiento aislado y simultáneo de 20 criterios divididos en tres grupos: NPT «ajustada» (correcta indicación), «segura» (ausencia de complicaciones) y «exacta» (correspondencia de la dieta administrada con la prescrita), y se comparan respecto de sus estándares. En el análisis de factores asociados, mediante modelos de regresión logística, se consideran variables del paciente (edad, sexo, presencia de diabetes mellitus) y del proceso asistencial (motivo de la NPT, destino del paciente y tipo de dieta). Resultados: Se encontraron 6 criterios significativamente por debajo del estándar. El cumplimiento simultáneo de todos los criterios fue del 17% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 10-24) en NPT «ajustada», del 38% (IC del 95%, 29-47) en «segura» y del 94% (IC del 95%, 90-98) en «exacta». La edad mayor de 65 años influye negativamente (p < 0,05) en la correcta indicación de la NTP (odds ratio [OR] = 9,4; IC del 95%, 1,1-79,8), así como en el indicador «cumple todos los criterios« del grupo «ajustada» (OR = 2,9; IC del 95%, 1,03-8,4). La utilización de dietas estandarizadas influye negativamente (p < 0,05) en la ausencia de complicaciones metabólicas (OR = 0,3; IC del 95%, 0,1-0,9). Conclusiones: Las principales anomalías se relacionan con la prescripción y con la aparición de complicaciones metabólicas. En general, la NPT se emplea peor en mayores de 65 años y aparecen más complicaciones metabólicas cuando se utilizan dietas estandarizadas.

Artículo

Desde los años setenta la nutrición parenteral total (NPT) ha adquirido gran relevancia en el curso de la atención hospitalaria de muchas enfermedades, y actualmente es una parte integral del tratamiento médico. Un gran número de pacientes hospitalizados recibe NPT, ya que se ha demostrado su importancia no sólo en la mejor evolución de la enfermedad sino incluso en la supervivencia de muchos pacientes que por su proceso patológico no conservan la función del tubo digestivo1.

En los últimos años ha surgido, además, el interés por controlar la calidad de la NPT en todas sus facetas: indicaciones, control de gastos, errores cometidos en la administración, control de complicaciones derivadas de una mala técnica de NPT, satisfacción del usuario, etc. En la bibliografía científica existen múltiples referencias parciales a la metodología de medición y control de la NPT en todos estos aspectos2-5.

En este estudio nos planteamos la necesidad de medir la calidad del servicio que ofrecemos en la Unidad de Nutrición de un hospital general, y analizar las posibles causas y factores asociados a los eventuales defectos que se encuentren. Los resultados deben ser útiles para conocer mejor el proceso de prescripción y utilización de la NPT, con el fin de establecer un programa de mejora y conseguir la calidad deseada para nuestra actividad.

Pacientes y método

El estudio se realizó en los 92 pacientes ingresados y tratados con NPT a lo largo de un año en el Hospital General Universitario de Murcia, hospital de distrito adscrito al Servicio Murciano de Salud.

Atendiendo tanto a los estudios publicados anteriormente sobre esta materia7-11 como a las líneas de actuación de las diferentes sociedades que existen sobre nutrición artificial12-14, se seleccionaron 20 criterios relativos a la calidad de la nutrición parenteral y sus respectivos estándares (nivel de cumplimiento deseable). Siguiendo el esquema de Petros y Shank15, los criterios se clasificaron en tres grupos según las características de normalización de la NPT: ajustada, segura y exacta (tabla 1). Además se establecieron tres indicadores que recogen el cumplimiento simultáneo de todos los criterios en cada uno de los grupos.

La dimensión estudiada en dichos criterios es la calidad cientificotécnica de la nutrición parenteral en diferentes aspectos. Los datos recogidos, según el esquema estructura-proceso-resultado propuesto por Donabedian16, corresponden a datos de proceso (NPT ajustada), de resultados (NPT segura) y mixtos (NPT exacta). Los datos se recogieron de la historia clínica de los pacientes mediante un formulario diseñado a tal efecto.

Los resultados de la evaluación de calidad de la NPT se expresan como porcentaje de cumplimiento de los criterios, con intervalo de confianza (IC) del 95%. El porcentaje de cumplimiento se comparó en cada criterio con los estándares establecidos y se valoró la significación estadística de la diferencia mediante el correspondiente valor de z. El análisis de factores asociados a los incumplimientos de los criterios de calidad se realizó mediante modelos de regresión logística en los que el cumplimiento del criterio es la variable dependiente, y los factores en estudio, las independientes. Las variables evaluadas como posibles factores asociados fueron el sexo, la edad, padecer diabetes mellitus, el motivo de solicitud de la NPT, el destino del paciente tras la terapéutica y el tipo de dieta empleada, todos ellos considerados de forma categórica. La elección de padecer diabetes mellitus como variable que pudiera influir en el cumplimiento de los criterios se basa en el elevado número de complicaciones tanto hidroelectrolíticas como infecciosas y sobre todo metabólicas que lleva parejo dicha enfermedad cuando se altera la homeostasis del paciente (léase una intervención, enfermedad grave y también la aplicación de la NPT). Nuestro objetivo era averiguar si se tenía en cuenta a la hora de indicar y manejar habitualmente la dieta parenteral. Las categorías y valores asignados para el análisis estadístico de las variables estudiadas se exponen en la tabla 2.

En el caso de los criterios del grupo NPT «segura», que son de resultados (básicamente ausencia de complicaciones), se analiza también la influencia del incumplimiento de los criterios de los otros grupos. Para interpretar la fuerza de asociación se calcula la odds ratio (OR) con un IC del 95% para cada una de las variables en estudio. Los datos fueron recogidos y procesados mediante una base de datos del programa SPSS 10 para Windows 98®.

Resultados

Defectos de calidad en la utilización de nutrición parenteral total

Los criterios de calidad para una NPT «ajustada» son los que menos se cumplen. Con excepción del tipo de dieta y la composición, que siempre estuvieron entre los valores establecidos por la comisión de nutrición del hospital y la ASPEN, respectivamente, el cumplimiento de estos criterios está significativamente (p < 0,05) por debajo del estándar (tabla 3). Los criterios más incumplidos (con casi la mitad de los casos) fueron los relativos al tiempo de ayuno previo a la NPT y la duración de ésta. Sólo en el 17% (IC del 95%, 10-17) de los pacientes se cumplen todos los criterios de este grupo.

En el grupo de criterios de calidad para una NPT «segura», el criterio sobre ausencia de complicaciones metabólicas, que aparecieron en la mitad de los pacientes, se encontró significativamente (p < 0,05) por debajo de su estándar. El resto de criterios obtuvieron resultados iguales o mejores que el estándar (tabla 4). Se cumplieron todos los criterios de NPT segura en el 38% (IC del 95%, 29-47) de los pacientes.

Respecto al cumplimiento de criterios del grupo NPT «exacta», todos los criterios se ajustan al estándar establecido (tabla 5). En este grupo el cumplimiento de todos los criterios simultáneamente fue del 94% (IC del 95%, 90-98).

Factores asociados a los defectos de calidad

El análisis mediante regresión logística indica que la edad se relaciona significativamente (p < 0,05) con el cumplimiento de los criterios indicación de la NPT y duración del tratamiento. Concretamente, los pacientes menores de 65 años presentan un cumplimiento significativamente mayor. En este grupo de edad el cumplimiento es del 63 y el 79%, respectivamente, frente al 53% en pacientes mayores de 65 años en ambos casos.

El cumplimiento del criterio «duración de la terapia» se encuentra asociado además (p < 0,05) al sexo del paciente: en el 75% de los varones la duración de la terapia es superior a 7 días, frente al 55% de las mujeres (OR = 3,5; IC del 95%, 1,06-12,1). También en este criterio los pacientes que padecían diabetes mellitus presentaron un cumplimiento del 77%, frente al 57% de los no diabéticos, aunque esta variable no resultó significativa en el modelo de regresión logística.

Los pacientes con una indicación de la NPT de causa no quirúrgica cumplen más, de forma significativa (p < 0,05), el criterio «obtención de parámetros antropométricos» (OR = 10,1; IC del 95%, 1,3-75,9). Los criterios «tiempo de ayuno previo» y «concordancia kilocalórica» no aparecen asociados de forma significativa a ninguno de los factores estudiados.

La ausencia de complicaciones metabólicas se encuentra asociada de forma significativa (p < 0,05) al tipo de dieta que se seleccione, tanto en el modelo que incluye sólo las variables estudiadas para los otros criterios como en el que incluye también como variables independientes a los criterios de NPT «ajustada», que hemos visto se incumplen de forma significativa. La dieta no estandarizada, también llamada libre, presenta un cumplimiento (ausencia de complicaciones) del 44%, cifra superior en 13 puntos al cumplimiento obtenido con las dietas estandarizadas (OR = 0,3; IC del 95%, 0,1-0,9).

En el análisis de los indicadores resumen se encuentra que la probabilidad de que se cumplan todos los criterios en los tres grupos no presenta relación significativa con ninguna de las variables estudiadas en el caso de los grupos de criterios para una NPT «exacta» y «segura»; sin embargo, en el grupo de criterios para una NPT «ajustada» comprobamos que la edad menor de 65 años influye de forma significativa (p < 0,05) en el cumplimiento del indicador «cumple todos los criterios», con una OR de 2,9 (IC del 95%, 1,03-8,4).

El valor predictivo (clasificación correcta de los valores de la variable dependiente en función de los valores de las variables independientes) de los modelos de regresión logística construidos fue en todos los casos mayor del 60%, con un valor mínimo del 62% para el criterio «tiempo de ayuno previo», y máximo de 94% para el modelo del indicador «cumple todos los criterios» de NPT «ajustada».

Discusión

La evaluación de la calidad en el proceso asistencial de esta modalidad de nutrición artificial en un hospital de segundo orden pone de manifiesto un adecuado control en la preparación y administración del tratamiento, así como, parcialmente, en el manejo del mismo, valorado a través de la aparición de complicaciones. Sin embargo, la técnica falla en el primer escalón, que son los criterios relacionados con la indicación adecuada del tratamiento, que hemos denominado grupo «ajustada». El grupo de criterios de calidad de una NPT «ajustada» engloba 8 criterios relacionados con la correcta identificación de los pacientes que podrían recibirla, con una adecuada composición y características temporales en su administración.

A tenor de los resultados (tabla 3), 5 de dichos criterios estuvieron significativamente por debajo del estándar establecido, lo cual nos lleva a reflexionar, por una parte, sobre los factores que se asocian a estos defectos de calidad y, por otra, sobre la posible repercusión en el incumplimiento de otros criterios, sobre todo de resultados (NPT «segura»). Si la indicación de la NPT es inadecuada, ¿no es posible que esto se asocie a una mayor probabilidad de aparición de complicaciones? No obstante, el análisis de la influencia del cumplimiento de los criterios de NPT «ajustada» sobre el único criterio de NPT «segura» significativamente por debajo de su estándar (ausencia de complicaciones metabólicas) no presenta una relación significativa. La ausencia de complicaciones metabólicas aparece, en cambio, asociada al tipo de dieta indicada, lo que subraya la importancia que la elección del tipo de dieta puede tener sobre la aparición de resultados adversos, y la relativamente poca sensibilidad que pueden tener los criterios de resultado (en este caso, aparición de complicaciones metabólicas) para detectar problemas o incumplimientos de criterios de proceso (en este caso, criterios relativos a una correcta indicación de la NPT).

En el análisis de factores relacionados con los defectos de calidad en la NPT, la edad mayor de 65 años se perfila como un factor relevante, ya que influye negativamente sobre el cumplimiento de dos de los 6 criterios que se encontraban significativamente por debajo de su estándar y, además, se presenta como la única variable con influencia significativa sobre el incumplimiento del indicador «cumple todos los criterios» del grupo de criterios para una NPT «ajustada». La bibliografía indica que los pacientes mayores de 65 años presentan cambios metabólicos y fisiológicos que ocurren como parte natural del proceso de envejecimiento17,18. Además, el paciente anciano presenta múltiples enfermedades y sus correspondientes tratamientos, que deben tenerse en cuenta a la hora de administrar nutrición artificial; sin embargo, existen pocos trabajos sobre sus características especiales, tanto en alimentación como en NPT propiamente dicha19. Todo ello lleva a un relativo desconocimiento de su manejo en estos pacientes y, por tanto, a errores en la prescripción y selección de la NPT. En nuestro caso, el personal médico encargado de la prescripción de la NPT es un especialista en medicina intensiva, no un geriatra, que estaría teóricamente más acostumbrado a manejar tablas e índices propios de los pacientes ancianos. Actualmente hay autores dedicados a la NPT que aconsejan la formación de unidades de nutrición compuestas de un equipo multidisciplinario para atender a las variaciones propias tanto de la edad como de las enfermedades asociadas20-23. Atendiendo a las características intrínsecas de una unidad como la nuestra, otra posibilidad con influencia potencial en una mejor utilización de la NPT es contar con un equipo multidisciplinario puntual que colabore en la prescripción y el ajuste de la NPT, aunque no sea responsable de su indicación y manejo.

El criterio duración de la terapia superior a 7 días, que no es sino un medidor indirecto de su correcta indicación20, demostró que el sexo femenino influía negativamente en su cumplimiento, aunque dicha influencia no se explica médicamente y quizá fuera necesario analizar la enfermedad y los índices de gravedad por sexo para descartar que no sea ésta la causa real de los incumplimientos. Aunque no influye de forma significativa, hemos destacado el papel de la diabetes mellitus en el cumplimiento de este criterio. En concreto, los pacientes no diabéticos presentan un menor número de incumplimientos según nuestras estimaciones. Esta enfermedad es, quizá, uno de los motivos de «liberalidad» en la indicación de la NPT con la intención de evitar la aparición de complicaciones, tanto las agudas (interferencia en la función de los leucocitos, retraso en la cicatrización de las heridas y, en general, dificultad para la mejoría de la enfermedad previa) como las crónicas24. Por tanto, y aunque las indicaciones de soporte nutricional parenteral son las mismas que en un paciente no diabético12, además de la gastroparesia grave, los facultativos parecen verse en la necesidad de «alimentar» a dichos enfermos creyendo que evitarán complicaciones. Un correcto conocimiento de la actuación fisiológica de la NPT en el paciente diabético conduciría a la correcta indicación de la misma así como al uso de otras alternativas nutricionales24.

Sorprende que la obtención de los parámetros antropométricos se relacione con la indicación médica del tratamiento. Sin embargo, revisando este incumplimiento nos encontramos con que la mayoría de ellos eran pacientes que por la intervención quirúrgica que se les había practicado no tenían posibilidad de mantenerse en bipedestación y, por tanto, no era posible pesarlos mediante los sistemas convencionales. Este incumplimiento era exclusivamente de índole estructural y solucionable con sistemas de pesada para pacientes encamados.

Por último, la aparición de complicaciones metabólicas parece condicionada, como ya hemos comentado, por el tipo de dieta seleccionada, concretamente las dietas estandarizadas. No hemos encontrado en la bibliografía revisada antecedentes sobre esta influencia; sin embargo, nuestra reflexión se orienta hacia la facilidad de indicación. Esto es, cuando en un paciente no se ve claro el motivo de indicación y existe presión sobre el profesional de la unidad de nutrición para su administración, éste elegirá siempre una dieta estandarizada que no implique un esfuerzo sobreañadido para él y su equipo, aunque ésta no sea la más adecuada para el paciente. Este hecho no establece que las dietas estandarizadas no deban ser prescritas, sino probablemente que, en primer lugar, no se debe prescribir en quien no esté claramente indicada y, en segundo lugar, que cuando esté indicada debe seleccionarse la más adecuada a cada enfermedad con el fin de evitar la iatrogenia asociada.

La mayoría de las variables que hemos encontrado asociadas al incumplimiento de los diferentes criterios conducen a un mismo punto: las bases fisiopatológicas de la NPT y las posibles diferencias en función de la enfermedad a tratar. La solución a los pobres resultados del grupo de criterios sobre NPT «ajustada» y a la ausencia de complicaciones metabólicas pasa probablemente por mejorar el nivel de conocimiento sobre NPT entre el personal sanitario del centro. El uso adecuado de la NPT en función de las necesidades del paciente supondría una mejora en el cumplimiento de los criterios analizados, y ello, un nivel óptimo de calidad en el servicio ofrecido25.

Como conclusión destacamos que el mayor porcentaje de errores en el manejo de la NPT se encuentra en su indicación y en la aparición de complicaciones metabólicas. Además, en estos malos resultados influyen la edad y el tipo de dieta, ya que se prescribe peor y con mayor «liberalidad» en pacientes mayores de 65 años y en el caso de las dietas estandarizadas.

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