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doi: 10.1016/S0025-7753(05)72150-3

Uveítis y pamidronato

Pamidronate and uveitis

Cayetano Alegre de Miquel a, Estefanía Moreno-Ruzafa a, M José González-Fernández b

a Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de la Vall d'Hebron. Barcelona.
b Servicio de Reumatología. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. España.

Artículo

Sr. Editor: Puede resultar bastante complejo tratar al paciente con artritis reumatoide (AR) debido a las manifestaciones extraarticulares de la propia enfermedad, las comorbilidades y los efectos adversos de los múltiples tratamientos que precisa.

Una de las enfermedades asociadas más frecuentes es la osteoporosis, que puede ser propia de la paciente por ser mujer posmenopáusica, por la propia AR o por el tratamiento esteroideo. Presentamos un caso clínico de uveítis que podríamos atribuir como manifestación de la AR o como reacción adversa al pamidronato.

Mujer de 74 años diagnosticada de AR y factor reumatoide negativo desde los 24 años. Recibía tratamiento con aurotiomalato sódico a dosis de 50 mg/mes por vía intramuscular y mantenía una buena respuesta clínica.

Durante el seguimiento se le realizó un estudio densitométrico que puso de manifiesto una osteoporosis grave con los siguientes valores: 791 g/cm (­3,4) en el raquis lumbar y 410 g/cm (­3,8) en el triángulo de Ward. Recibió tratamiento con calcitonina, posteriormente con etidronato y suplementos de calcio y, por último, con alendronato, que se suspendió por intolerancia gástrica.

Se reintrodujo el etidronato y, a los 5 años, en una densitometría de control se evidenció un empeoramiento (raquis lumbar 688 g/cm [­3,61] y triángulo de Ward 288 g/cm). Por este motivo se propuso iniciar el tratamiento con pamidronato administrado por vía intravenosa a dosis de 30 mg cada 3 meses.

Dos días después de la primera infusión de pamidronato, la paciente presentó uveítis en el ojo derecho, que el servicio de oftalmología del hospital diagnosticó. Se trató con esteroides locales y sistémicos, y quedó asintomática en 3 semanas. Simultáneamente, hubo un brote articular con un aumento de los reactantes de fase aguda que también remitió con el tratamiento instaurado.

Seis meses después se reinició el tratamiento con pamidronato. A las 6 h de finalizar la infusión la paciente presentó nuevamente una uveítis aguda que remitió con tratamiento esteroideo en 48 h. No hubo una reagudización del cuadro articular.

La afectación ocular, la escleritis y la epiescleritis en la AR son hallazgos relativamente frecuentes (0,67%); la uveítis no es más frecuente que en la población general, excepto como complicación de la escleritis. Los factores de riesgo asociados son la juventud, el sexo femenino, anticuerpos antinucleares positivos, factor reumatoide negativo y un inicio oligoarticular1.

La uveítis inducida por fármacos es relativamente rara, y se calcula que su incidencia es de menos del 0,5%. El pamidronato es uno de los fármacos que se han visto relacionados2.

Buscando en PUBMED, sin límites, con los términos de «Diphosphonates AND Uveitis», de las 32 citas detectadas se encontraron 21 casos de uveítis por pamidronato, de éstos se produjo un nuevo episodio de uveítis en 6 de 8 pacientes a los que se repitió el tratamiento. Además, se han descrito 70 casos de escleritis unilateral y una bilateral en relación con el pamidronato. Estas manifestaciones oculares se produjeron entre 2 y 48 h después de la infusión del pamidronato3-5.

Esta paciente realizó una introducción del fármaco, al abandonarlo desapareció el efecto adverso que volvió a manifestarse al reintroducirlo, y esta estrategia se ajustó a un diseño tipo A-B-A. Se comunicó este efecto en el Boletín amarillo del Institut Català de Farmacologia.

Los bifosfonatos modifican el recambio óseo inhibiendo la resorción osteoclástica, por lo que los efectos adversos más comunes son la hipocalcemia, la alteración de la estructura dental y la disfunción renal. La mayoría de los efectos adversos están relacionados con la baja solubilidad en los fluidos biológicos y la formación de complejos de calcio, la potente inhibición de la resorción ósea y la vía de excreción.

La afectación ocular, pulmonar o hepática puede estar relacionada con la dosis6. En nuestra paciente, la pequeña dosis recibida (30 mg/500 µl) hace suponer que la etiología podría ser por un mecanismo de hipersensibilidad.

El planteamiento con esta paciente fue de si se trataba de una reagudización de la enfermedad de base o de un efecto adverso al pamidronato. Tras la segunda infusión del tratamiento y la nueva aparición de uveítis se confirmó la sospecha clínica de que se trataba de una reacción adversa, hecho altamente infrecuente y que en una AR o en una espondiloartroapatía pueden inducir a confusión.

Bibliografía

1.Ferry AP. The eye and Rheumatic Diseases. En: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, editors. Textbook of Rheumatology. Philadelphia: Saunders; 1981. p. 511.
2.Fraunfelder FW, Rosenbaum JT. Drug induced uveitis. Incidence, prevention and treatment. Drug Saf. 1997;17:197-207.
Medline
3.Fraunfelder FW, Fraunfelder FT, Jensvold B. Scleritis and other ocular side effects associated with pamidronate disodium. Am J Ophtalmol. 2003; 135:219-22.
4.Rey J, Daumen-Legre V. Uveitis and under recognized adverse effect of pamidronate. Case report and literature review. Joint Bone Spine. 2000;67: 337-40.
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5.Haverbeke G, Pertile G. Posterior uveitis: an under-recognized adverse effect of pamidronate: 2 case reports. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2003; 290:71-6.
Medline
6.Mondelo N, Peluffo VA, Parma MD, Cointry GR, Capozza RF, Ferretti JL, et al. Precilina toxicologia de los Bifosfonatos. Medicina (B. Aires). 1997;57 (Suppl1):93-100.