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doi: 10.1157/13124260

Valor pronóstico de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda

Prognostic value of the left ventricular ejection fraction in patients with acute heart failure

Julio Núñez a, Luis Mainar a, Vicent Bodí a, Juan Sanchis a, Eduardo Núñez a, Gema Miñana a, Oliver Husser a, María José Bosch a, Francisco J Chorro a, Àngel Llàcer a

a Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Universitat de València. Valencia. España.

Palabras Clave

Fracción de eyección. Insuficiencia cardíaca. Pronóstico.

Keywords

Ejection fraction. Heart failure. Prognosis.

Resumen

Fundamento y objetivo: La influencia de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca es motivo de controversia. El objetivo de nuestro estudio ha sido determinar, durante un seguimiento a largo plazo, el valor pronóstico de la FEVI sobre la mortalidad y el reingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca aguda (ICA) en una población no seleccionada de pacientes ingresados por ICA. Pacientes y método: Estudiamos a 507 pacientes consecutivos ingresados por ICA en el Servicio de Cardiología de nuestro centro. Se determinó la FEVI mediante ecocardiografía transtorácica durante el ingreso índice, y durante el seguimiento se registraron la mortalidad global y la existencia de nuevos ingresos por ICA. Para establecer la relación ajustada entre la FEVI y la mortalidad se utilizaron la regresión de Cox tradicional y la regresión de Cox para episodios competitivos, cuando el objetivo era el estudio de los reingresos por ICA. Resultados: Un total de 236 pacientes (47%) presentaron una FEVI de al menos el 50%. Durante el seguimiento (mediana de un año) se registraron 151 (30%) muertes y 139 (27%) reingresos por ICA. Los pacientes con FEVI inferior al 50% presentaron una mayor mortalidad (el 34 frente al 25%; p = 0,028) pero similar porcentaje de reingresos que aquéllos con FEVI del 50% o superior (el 26 frente al 29%; p = 0,510). En el análisis multivariante, tras ajustar por variables pronósticas contrastadas, la presencia de FEVI inferior al 50% no se consideró asociada de manera independiente ni con la mortalidad (razón de riesgo [HR, de hazard ratio] = 1,08; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,76-1,57; p = 0,645) ni con los reingresos por ICA (HR = 1,00; IC del 95%, 0,68-1,47; p = 1). Conclusiones: Los pacientes con FEVI conservada representan una proporción sustancial de los pacientes con ICA y presentan riesgos de mortalidad y reingresos por ICA similares a aquéllos con FEVI deprimida.

Abstract

Background and objective: The relation between left ventricular ejection fraction (LVEF) and prognosis in patients with heart failure is controversial. The aim of this study was to determine the relation of LVEF in long-term mortality and readmissions for acute heart failure in a non-selected population of patients admitted with acute heart failure (AHF). Patients and method: We included 507 patients admitted consecutively for AHF in a cardiology department of a single-centre. LVEF was assessed with transthoracic echocardiography during hospitalization. All-cause mortality and readmission for AHF were selected as primary and secondary endpoints, respectively. The independent association between LVEF and endpoints was assessed with traditional Cox regression analysis for all-cause mortality and Cox regression for competing risks for readmission for AHF. Results: 47% of patients exhibited LVEF $ 50%. During a median follow-up of one year, 151 (30%) deaths and 139 (27%) readmissions for AHF were observed. Mortality rates were higher in patients with LVEF < 50% (34 vs 25%; p = 0.028) and no differences were observed for readmissions for AHF (26 vs 29%, p = 0.510). In multivariate analysis, after adjustment for traditional risk factors, patients with LVEF < 50% did not show higher risk of mortality (hazard ratio [HR] = 1.08; 95% confidence interval [CI], 0.76-1.57; p = 0.645) or readmissions for AHF (HR = 1.00; 95% CI, 0.68-1.47; p = 1). Conclusions: Patients with preserved LVEF constitute a substantial proportion of patients with AHF, exhibiting similar mortality and readmissions risks compared with patients with depressed LVEF.

Artículo



La insuficiencia cardíaca constituye un importante problema de salud pública debido a su elevada prevalencia y altas tasas de mortalidad y morbilidad1-3, por lo que la identificación de los factores determinantes más importantes del riesgo en este tipo de situación constituye un reto constante para la cardiología actual. La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo se ha considerado clásicamente un factor de mal pronóstico en diversas cardiopatías4. Sin embargo, su influencia pronóstica en pacientes con insuficiencia cardíaca es motivo de controversia. La prevalencia de función sistólica de ventrículo izquierdo conservada (FEC) en los pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es alta, alcanzado hasta el 30-50% de los casos en diferentes series5,6, con un incremento progresivo en los últimos años7, hecho fundamentalmente atribuido a un aumento de la edad de los pacientes con esta enfermedad y a la alta prevalencia de fibrilación auricular, hipertensión arterial o diabetes en la población general5-8.

Desde el punto de vista pronóstico, numerosos estudios han mostrado que los pacientes con insuficiencia cardíaca con función sistólica deprimida (FED) presentan tasas de mortalidad superiores a aquéllos con FEC4,9-12, aunque en los últimos años se ha reabierto el debate al aparecer diversas series que señalan que los pacientes con FEC presentan una mortalidad similar a aquéllos con FED6,7,13-17. Por otra parte, es escasa la evidencia científica que aborda la influencia de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en episodios no mortales, tales como reingresos evolutivos por ICA, y los datos disponibles en la literatura médica son dispares6,11,13,16,18. Los motivos de la actual discrepancia entre los diversos trabajos no están del todo claros, pero se ha planteado que podría explicarse por la utilización de diferentes criterios en la selección e inclusión de sujetos, lo que hace que la comparación entre los estudios y su validación externa resulte poco factible. Así pues, diseñamos el presente estudio con el objetivo de analizar la influencia de la FEVI sobre la mortalidad y el reingreso por ICA a largo plazo, en una cohorte consecutiva y no seleccionada de pacientes hospitalizados por ICA.

Pacientes y método

Grupo de estudio

Se incluyó en el estudio a todos los pacientes ingresados en nuestro Servicio de Cardiología entre enero de 2004 y octubre de 2006 con el diagnóstico de ICA (presentación de novo o reagudización de una insuficiencia cardíaca ya conocida). Todos acudieron al Servicio de Urgencias de nuestro centro hospitalario presentando, según criterio del cardiólogo de guardia, signos y síntomas indicativos de ICA, de acuerdo con las guías clínicas vigentes19. Se excluyó a los pacientes con valvulopatía izquierda significativa (moderada/grave) de origen primario, grave insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis, síndrome coronario agudo, enfermos trasladados de otros centros por mala evolución clínica y a aquellos en quienes, sobre la base de exploraciones o evolución clínica posterior, se descartó la insuficiencia cardíaca como cuadro responsable del diagnóstico principal del episodio.

La determinación de la función ventricular izquierda se efectuó mediante ecocardiografía transtorácica durante el ingreso inicial. Se consideró función sistólica conservada cuando la FEVI era del 50% o superior (FEC) y deprimida si era inferior al 50% (FED). Entre los pacientes con disfunción sistólica, se consideró FEVI ligera-moderadamente deprimida si ésta estaba entre el 36 y el 49%, y gravemente deprimida si era del 35% o menor. La FEVI se calculó mediante el método de Simpson en los casos con alteraciones de la contractilidad segmentaria, y mediante el método de Teicholz en el resto. Además, se analizaron variables epidemiológicas, clínicas, analíticas, electrocardiográficas, ecocardiográficas y terapéuticas con valor pronóstico reconocido sobre la mortalidad y morbilidad a largo plazo. También se cuantificó la comorbilidad de cada paciente mediante la aplicación del índice de Charlson, que contempla 17 categorías de comorbilidad obtenidas a través de la anamnesis y/o de la revisión de la historia clínica20. Dicho índice se ha utilizado ampliamente como variable de ajuste en distintos modelos pronósticos, y tanto su consistencia como su validez se han descrito ampliamente en la literatura médica21-24. El tratamiento de los pacientes fue individualizado, según el criterio del médico responsable, siguiendo las actuales recomendaciones vigentes19,25.

Definición de eventos y seguimiento

El objetivo principal fue comparar la influencia en el pronóstico a largo plazo que tiene la FEVI en este tipo de población. En primer lugar se analizó la influencia de la FEVI en la mortalidad por todas las causas, y en segundo lugar, su relación con el reingreso posterior por ICA (ambos evaluadas como episodios independientes).

El seguimiento se realizó en las visitas clínicas de control en consultas externas o, en su defecto, por contacto telefónico (pacientes que no acudían a las visitas programadas).

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como media (desviación estándar) o mediana (intervalo intercuartílico), según correspondiera. Las variables discretas se presentaron como porcentajes. Las características basales de la población de estudio se estratificaron en función de las categorías de FEVI contempladas ($ 50% y < 50%). Para su comparación se utilizó el test de la t de Student o de la U de Mann-Whitney para variables de distribución paramétrica o no, respectivamente. Se aplicó la prueba de la x2 para la comparación de variables discretas. La proporción acumulada de muertes en cada una de las categorías de FEVI estudiadas se presentó mediante curvas de Kaplan-Meier y sus diferencias se cuantificaron mediante el test de rangos logarítmicos, mientras que para el reingreso por ICA, al comportarse como un episodio intermedio que compite con la mortalidad, se analizó mediante el test de Gray26. Para el análisis multivariante se utilizó la regresión de riesgos proporcionales de Cox cuando la variable dependiente fue la mortalidad, y el test de Fine y Gray para riesgos competitivos26,27 cuando la variable dependiente fue el reingreso por ICA. Los modelos multivariantes se construyeron con variables obtenidas sistemáticamente en todos los pacientes durante el ingreso hospitalario. Se incluyeron las variables de reconocido valor pronóstico en la literatura médica, independientemente de su significación estadística; las variables que no cumplían el criterio anterior se incluyeron sólo si en el análisis bivariado habían presentado un valor de p menor de 0,20. Una vez establecidos los modelos iniciales, se procedió a su simplificación mediante la estrategia de exclusión secuencial stepdown. El supuesto de proporcionalidad del riesgo se evaluó mediante el análisis de los residuos de Schoenfeld, y la forma funcional de las variables cuantitativas (relación logarítmica lineal) se determinó mediante «polinomiales fraccionados»28. Los coeficientes estimados se expresaron como razón de riesgo (HR, de hazard ratio), con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. En todos los casos se consideró significativa una p inferior a 0,05. Para el análisis se utilizó el paquete estadístico STATA 9,2 y el paquete cmprsk de R para el análisis de riesgos competitivos.

Resultados

Características de la población según la presencia o no de disfunción sistólica

La edad media (desviación estándar) de la población de estudio fue de 73 (10) años. El 54% eran varones y 236 (47%) presentaron FEC. Entre los pacientes con FED, 190 (37%) mostraron disfunción sistólica ligera-moderada (FEVI: 36-49%) y 81 (16%) disfunción sistólica grave (FEVI # 35%). En la tabla 1 se exponen las características basales de la muestra, estratificadas en función de la presencia de FEC o FED. En general, los pacientes con FEC presentaron una mayor edad media y mayor prevalencia de sexo femenino, hipertensión arterial, presión arterial sistólica media y fibrilación auricular al ingresar; por el contrario, aquellos con FED mostraron mayor prevalencia de tabaquismo activo, dislipemia, cardiopatía isquémica, consumo de alcohol, ingresos previos por ICA, índice de Charlson de 2 o superior, tratamiento diurético previo, elevación de la troponina I y valores superiores de creatinina y hemoglobina séricas al ingresar. Del mismo modo, los pacientes con FED presentaron mayores diámetros telediastólicos del ventrículo y la aurícula izquierdos, y por lo que se refiere al tratamiento administrado, recibieron mayor proporción de espironolactona y antiagregantes. En resumen, ambas formas de insuficiencia cardíaca presentan características diferentes, pero es remarcable que no se observaron diferencias en la forma de presentación clínica entre las 2.

Mortalidad y fracción de eyección del ventrículo izquierdo

Con una mediana de seguimiento de un año (intervalo intercuartílico: 4-22 meses), se registraron 151 fallecimientos (30%). Los pacientes con FEC presentaron una proporción de eventos mortales significativamente inferior a aquéllos con FED (el 25 frente al 34%; p = 0,028) (tabla 2). En las curvas de Kaplan-Meier se observó cómo los pacientes con FEVI inferior al 50% mostraron una mayor incidencia acumulada de episodios mortales, que ya se hizo evidente desde el inicio del seguimiento y que se incrementó durante éste (fig. 1a). Cuando se clasificó a los pacientes con FED en 2 categorías ­disfunción sistólica ligera-moderada (FEVI: 49-36%) y disfunción sistólica grave (FEVI # 35%)­, no se detectaron diferencias en la proporción de muertes entre ambas categorías de disfunción sistólica (el 34 frente al 33%; p = 0,889), hecho que se corroboró durante todo el seguimiento al observar el solapamiento de las curvas de Kaplan-Meier para mortalidad entre los pacientes con disfunción sistólica ligera-moderada y disfunción sistólica grave (fig. 1b). En el análisis multivariante, tras ajustar por variables pronósticas contrastadas ­modelo final ajustado por edad, sexo, clases de la New York Heart Association (NYHA) basal III/IV, índice de Charlson, presión arterial sistólica, hemoglobina, filtrado glomerular estimado y tratamiento con bloqueadores beta­, los pacientes con FEVI inferior al 50% presentaron un riesgo de mortalidad similar al de los pacientes con FEVI del 50% o superior (HR = 1,08; IC del 95%, 0,76-1,57; p = 0,645), hecho que se constata gráficamente cuando se ajustan las curvas de Kaplan-Meier (fig. 2a). Se obtuvieron resultados similares cuando se comparó el riesgo de mortalidad de los pacientes con FEC y las 2 categorías de FED contempladas (FEVI $ 50% frente a FEVI del 36-49%: HR = 1,05; IC del 95%, 0,72-1,55; p = 0,793. FEVI $ 50% frente a FEVI # 35%: HR = 1,21; IC del 95%, 0,73-2,02; p = 0,452) (tabla 3). En la figura 2b se muestra cómo las incidencias acumuladas de mortalidad se equiparan entre las 3 categorías de FEVI al ajustar las curvas de Kaplan-Meier por las covariables del modelo final.

Fig. 1. Curvas de Kaplan-Meier que muestran las trayectorias de la mortalidad según diferentes categorías de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): a) FEVI $ 50% o < 50%; b) FEVI $ 50%, FEVI del 36-49% o FEVI # 35%. Se observa una mayor incidencia acumulada de muertes en los pacientes con función sistólica del ventrículo izquierdo deprimida frente a aquéllos con función conservada.

Fig. 2. Curvas de Kaplan-Meier que muestran las curvas ajustadas de mortalidad según diferentes categorías de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): a) FEVI $ 50% frente a < 50%; b) FEVI $ 50% frente a FEVI 36-49% y FEVI # 35%. Tras ajustar por contrastadas variables pronósticas desaparecen las diferencias en mortalidad observadas en la figura 1. Curvas ajustadas por edad, sexo, hemoglobina, presión arterial sistólica al ingresar, clases basales III/IV de la New York Heart Association, índice de Charlson, tratamiento con bloqueadores beta y filtrado glomerular estimado.

Reingresos por insuficiencia cardíaca aguda y fracción de eyección del ventrículo izquierdo

La incidencia acumulada de episodios de reingreso por ICA fue similar entre los pacientes con FEC y FED (tabla 2 y fig. 3a). Sin embargo, en las curvas de incidencia acumulada, ajustando por mortalidad como episodio competitivo, se observó cómo los pacientes con depresión grave de la FEVI (FEVI # 35%) mostraron una menor incidencia de reingresos, especialmente durante las fases iniciales del seguimiento (fig. 3b). En el análisis multivariante, tras ajustar por variables asociadas de manera independiente con el reingreso por ICA (sexo, diabetes, antecedentes de hipertensión arterial, índice de Charlson, frecuencia cardíaca al ingresar, clase funcional de la NYHA, elevación de la troponina I y filtrado glomerular estimado), no se encontró asociación independiente entre las diferentas categorías de FEVI contempladas (dicotómica, 3 categorías y continua) y el reingreso por ICA (tabla 4).

Fig. 3. Incidencia acumulada de reingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca aguda (ICA) según diferentes categorías de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): a) FEVI $ 50% frente a FEVI < 50%; b) FEVI $ 50% frente a FEVI 36-49% y FEVI # 35%.

Discusión

En el presente trabajo, sobre una población consecutiva y no seleccionada de pacientes ingresados con el diagnóstico de ICA, la FEVI (analizada como variable continua, dicotómica o categórica) no se asoció a un riesgo mayor de muerte ni de reingreso hospitalario por ICA durante un seguimiento a largo plazo. Es destacable que los pacientes con FEC representaron cerca del 50% de la muestra y que sus características basales fueron diferentes de las de aquéllos con FED, a pesar de lo cual tuvieron un riesgo de morbimortalidad similar.

El valor pronóstico de la FEVI en pacientes con insuficiencia cardíaca es motivo de permanente controversia. En este trabajo, al igual que en numerosos estudios previos, los pacientes con FEC presentaron un perfil de riesgo distinto de aquéllos con FED3,6,8,10,16. Desde el punto de vista pronóstico, diversas publicaciones han señalado un mayor riesgo de complicaciones en los pacientes con FED; sin embargo, trabajos recientes han reabierto el debate al no hallar diferencias en cuanto a episodios tanto mortales como no mortales entre pacientes con FEC y FED5-7,13-16.

A este respecto, numerosas circunstancias podrían explicar estas discrepancias. Entre las más importantes figura, en primer lugar, el diferente perfil de riesgo de la población estudiada. Así, por lo que respecta a las características demográficas, diversas series han evaluado el valor pronóstico de la FEVI en poblaciones seleccionadas con predomino de varones3,5, de jóvenes14, de etiología isquémica5 o de disfunción sistólica13. Otra fuente de variabilidad es en qué momento de la historia natural de la insuficiencia cardíaca se determina la FEVI. Asimismo algunos estudios evalúan su influencia pronóstica desde fases asintomáticas29, pasando por grados de enfermedad leve o precoz30, hasta fases avanzadas de la enfermedad11,13. Finalmente, por lo que respecta a la situación clínica, algunos estudios incluyen a pacientes en fase estable de la enfermedad (insuficiencia cardíaca crónica)29,30, mientras que otros incluyen a pacientes hospitalizados ya por un episodio de ICA3,6.

En segundo lugar, el desfase temporal contribuye a explicar estas discrepancias. Según evidencias recientes, la mortalidad de los pacientes con disfunción sistólica ha disminuido en los últimos años7, debido a la generalización del uso de medidas farmacológicas recomendadas que han mostrado su beneficio pronóstico en estos pacientes (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, bloqueadores beta)19,25,31. Sin embargo, no se han apreciado cambios evolutivos en las tasas de mortalidad en pacientes con FEC7, sobre los que hay menos recomendaciones terapéuticas específicas25. De esta manera, es posible conjeturar que diferencias que se observaban en estudios anteriores no sean evidentes en la actualidad.

En este sentido, con vistas a extrapolar los resultados aquí presentados a los pacientes de la práctica clínica diaria, hemos de destacar que el perfil basal de riesgo y las tasas de morbimortalidad de nuestra serie se equiparan a las de los registros contemporáneos más importantes de ICA (ADHERE8, EFFECT32 y OPTIMIZE33), por lo que juzgamos improbable que haya un sesgo de selección llamativo que invalide nuestros resultados a la hora de extrapolarlos a la práctica clínica diaria (tabla 5).

Ciertos autores han señalado que el exceso de riesgo postulado para los pacientes con insuficiencia cardíaca y FED, frente a aquéllos con FEC, podría deberse a un mayor porcentaje de muerte arrítmica en los primeros, aunque la causa más frecuente de fallecimiento en los pacientes con estadios avanzados de la enfermedad, como en nuestro grupo, es la insuficiencia ventricular progresiva, mientras que la muerte arrítmica tiene un menor peso porcentual34,35. Por otro lado, se ha planteado que los pacientes con FEC presentan una mayor comorbilidad y peor estado funcional basal que los pacientes con FED11, y en este sentido podría esperarse un exceso de mortalidad no cardiovascular en pacientes con FEC; sin embargo, en el presente estudio observamos que, al contrario de lo esperado, los pacientes con FED tuvieron mayor comorbilidad basal asociada, cuantificada mediante el índice de Charlson.

En resumen, en el presente trabajo, tras un minucioso ajuste multivariante que mostró un adecuado poder discriminativo, observamos que el riesgo de mortalidad y reingresos fue similar en los grupos de FEVI considerados. Esto indicaría que los síntomas congestivos y el pronóstico estarían más relacionados con las propiedades diastólicas del ventrículo izquierdo que con las sistólicas.

La inclusión de los pacientes y el seguimiento prospectivo de éstos se realizaron siguiendo métodos cuidadosos y adecuados. Para el análisis de los reingresos hospitalarios se utilizaron técnicas de riesgos competitivos, lo que proporciona mayor rigor a los resultados presentados. Por otro lado, el estudio presenta ciertas limitaciones que deben tenerse en cuenta: a) dado su carácter observacional, es posible que haya sesgos debido a la dificultad de incluir variables de valor pronóstico desconocidas o no recogidas en nuestro registro; b) el método utilizado para la estimación de la FEVI (ecocardiografía transtorácica) no fue uniforme en todos los pacientes, lo que podría suponer un factor de variabilidad importante, y la ausencia sistemática de datos de la función diastólica impide la caracterización en este sentido, y c) a pesar de que la población estudiada se asemeja en gran medida a la de los grandes registros actuales de ICA, podrían surgir problemas a la hora de extrapolar los resultados del estudio a la población general con ICA, dado que se ha realizado en un solo centro y únicamente se incluyó a pacientes ingresados en el Servicio de Cardiología.

En resumen, la FEVI determinada durante un episodio de ICA no se relaciona con la mortalidad ni con los reingresos posteriores durante un seguimiento a largo plazo. Los pacientes con FEC representan un porcentaje muy importante de los pacientes con ICA y tienen cifras elevadas de mortalidad y de reingresos hospitalarios por ICA, sin diferencias respecto a los pacientes con FED. Futuros estudios deberán confirmar nuestros hallazgos y profundizar en la fisiopatología, con el fin de implementar estrategias terapéuticas que lleven a una mejoría pronóstica de la insuficiencia cardíaca, particularmente en los pacientes con FEC.

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