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SCImago Journal & Country Rank
doi: 10.1157/13093053

Versión española del cuestionario DASH. Adaptación transcultural, fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios

Spanish version of the DASH questionnaire. Cross-cultural adaptation, reliability, validity and responsiveness

María Teresa Hervás a, María José Navarro Collado a, Salvador Peiró b, José Luis Rodrigo Pérez c, Pedro López Matéu a, Isabel Martínez Tello a

a Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
b Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Valencia.
c Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. España.

Palabras Clave

Estudios de validación. Adaptación transcultural. Indicadores de estado de salud. Evaluación de resultados.

Keywords

Validation studies. Cross-cultural adaptation. Health status indicators. Outcome assessment.

Resumen

Fundamento y objetivo: El cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) es un instrumento específico de medición de la calidad de vida relacionada con los problemas del miembro superior. El objetivo de este trabajo ha sido desarrollar una versión española del DASH y analizar su fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios. Material y método: Se ha realizado una adaptación transcultural del cuestionario DASH siguiendo el método de traducción-retrotraducción. Para el análisis de validez se utilizó una cohorte de 98 pacientes con problemas de miembro superior que cumplimentaron la versión española (DASHe) y un cuestionario general de calidad de vida (SF-36) al inicio y final del tratamiento. Se valoraron la fiabilidad, reproducibilidad, validez de contenido, validez de constructo, validez de criterio y la sensibilidad a los cambios. Resultados: Se obtuvo una versión española lingüística y conceptualmente equivalente a la original. El DASHe mostró excelentes resultados en cuanto a consistencia interna (alfa de Cronbach = 0,96), prueba test-retest (r = 0,96), práctica ausencia de efectos techo y suelo, sus puntuaciones se asociaron a características de los pacientes que indican peor estado de salud, mostró correlaciones significativas con todas las dimensiones del SF-36, y especialmente con la dimensión dolor, y presentó una excelente sensibilidad a los cambios (tamaño del efecto y respuesta media tipificada superiores a 0,80). Conclusiones: El DASHe es un instrumento equivalente a la versión original, válido, fiable y sensible a los cambios, que puede utilizarse en pacientes españoles con problemas de miembro superior.

Artículo

La valoración funcional es esencial en el manejo de los problemas del miembro superior, tanto para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas como para valorar la evolución y la efectividad de los tratamientos. Esta valoración puede realizarse mediante algunas exploraciones y escalas funcionales que objetivan el impacto de la enfermedad sobre las estructuras y la función del miembro superior, pero, dada la importancia de la perspectiva subjetiva del propio paciente, especialmente en aspectos como el alivio de los síntomas y la reducción de la discapacidad para sus actividades habituales, existe un creciente interés por la búsqueda de medidas de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)1 específicas para los problemas de estas extremidades.

Existen diversas escalas que valoran la CVRS en problemas del miembro superior, pero en su mayor parte están enfocadas a una articulación o región anatómica (hombro, codo o mano) o a una enfermedad concreta (p. ej., síndrome del túnel carpiano). Aunque estas escalas son útiles, es conocida la importante interrelación entre las diferentes regiones del miembro superior, donde la función en una de ellas afecta al resto de regiones2, y por otro lado, en muchos casos se requiere comparar grupos de pacientes diferentes, para lo que se precisa una escala común. El cuestionario Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) se diseñó para superar estas limitaciones3. El DASH original es un cuestionario autoadministrado, que valora el miembro superior como una unidad funcional y permite cuantificar y comparar la repercusión de los diferentes procesos que afectan a distintas regiones de dicha extremidad. Desarrollado a iniciativa de la American Academy of Orthopedic Surgeons, se ha utilizado en numerosos trabajos (tanto en rehabilitación y reumatología como en cirugía ortopédica y traumatología), su fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios son bien conocidas3-15, y en EE.UU. dispone de valores normativos poblacionales16.

El DASH se ha traducido a diversos idiomas (puede accederse a las versiones aprobadas por el Institute for Work & Health en http://www.dash.iwh.on.ca/tranlate. htm) y se han realizado adaptaciones transculturales (acompañadas o no de análisis de las propiedades clinimétricas de la nueva versión) al sueco17,18, francés19,20, alemán21-24, italiano25, chino cantonés26,27, portugués (Brasil)28, armenio29, ruso29, japonés30 e incluso una adaptación española previa31. El uso de cuestionarios en entornos y lenguas diferentes de aquellos en que se desarrollaron requiere su adaptación transcultural (de modo que la traducción sea semántica y conceptualmente equivalente al original), así como la verificación de que la nueva versión mantiene las propiedades clinimétricas del instrumento de medida32-35.

El objetivo de este trabajo ha sido desarrollar una versión española del cuestionario DASH siguiendo el método de adaptación transcultural sistemática34 recomendado por los autores del instrumento36, además de analizar la fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios de la versión desarrollada.

Material y método

Diseño

Se procedió a la traducción y adaptación transcultural del cuestionario DASH, seguida del análisis de su fiabilidad y validez en una cohorte prospectiva de pacientes con afección de miembro superior a quienes se administró, además del DASH, la versión española del cuestionario Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36)37.

Instrumentos

El DASH es un cuestionario autoadministrado, que consta de un cuerpo central de 30 ítems y 2 módulos opcionales, con 4 ítems cada uno, destinados a medir el impacto de la lesión de miembro superior al tocar instrumentos musicales y al realizar deporte o trabajar36. Cada ítem se puntúa de 1 a 5, con valores crecientes en función de la intensidad de los síntomas. La puntuación de los ítems se suma para obtener una puntuación total, que puede oscilar entre 30 y 150 puntos y que se transforma en una escala de 0 (mejor puntuación posible) a 100 (peor puntuación posible). Los módulos opcionales, en su caso, se puntúan por separado siguiendo el mismo método. El DASH permite valorar la discapacidad percibida por el enfermo para realizar diversas actividades, incluidas actividades de la vida diaria y síntomas como el dolor, la rigidez o la pérdida de fuerza.

Por su parte, el SF-36 es un instrumento genérico de medición de la CVRS, autoadministrado38 y con una versión española ya validada37, que se ha utilizado sobradamente como referencia para realizar validaciones de diversos cuestionarios, incluido el DASH8,9,23,25-27,29,30. El SF-36 valora 8 dimensiones (Salud General, Función Física, Rol Funcional, Rol Emocional, Rol Social, Dolor, Vitalidad y Salud Mental), que pueden tomar valores entre 0 y 100, siendo esta última la mejor puntuación. En los estudios de validación suelen tomarse como referencia las dimensiones conceptualmente más cercanas a las medidas por el instrumento que se desea evaluar; en lo que respecta al DASH, serían las dimensiones Dolor y Función Física.

Traducción y adaptación transcultural del DASH

Siguiendo las 5 fases propuestas por los autores de la versión original36 (fig. 1), 2 traductores bilingües cuya lengua materna era el castellano tradujeron independientemente el cuestionario. Los traductores y el equipo investigador revisaron conjuntamente ambas traducciones hasta llegar a una primera versión en castellano mediante consenso. Esta versión inicial fue retrotraducida al inglés independientemente por otros 2 traductores bilingües de lengua materna inglesa, con lo que se obtuvieron 2 retrotraducciones que el equipo investigador, con consulta a los traductores, comparó con la versión original para valorar la equivalencia conceptual. En esta fase se consultó también con médicos rehabilitadores y se obtuvo una versión prefinal. Con esta versión se realizó una prueba piloto en 15 pacientes con diferentes procesos que afectaban al miembro superior. Tras la cumplimentación del cuestionario se mantuvo una entrevista abierta con los enfermos para identificar dificultades en la comprensión de las preguntas, aspectos dudosos o ambivalentes, y valorar si había que modificar alguna expresión. Tras esta fase se elaboró la versión española definitiva (DASHe), que se utilizó en el estudio de validación (anexo 1).

Fig. 1. Fases de la adaptación transcultural.

Fig. 1. Fases de la adaptación transcultural.

Validación

Para el estudio de validación se seleccionó correlativamente a los pacientes de 18 a 70 años de edad, sin problemas aparentes de comunicación o comprensión, que entre septiembre de 2002 y marzo de 2003 fueron atendidos en primera visita por algún proceso de miembro superior, tanto médico como quirúrgico, en el Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia. Este servicio cuenta con una unidad de rehabilitación hospitalaria y 9 unidades básicas de rehabilitación extrahospitalarias. Los pacientes se reclutaron en todas ellas. De los 113 pacientes a quienes se ofreció participar en el estudio, 15 no accedieron o no rellenaron los cuestionarios (se les entregaba en consulta para su cumplimentación autoadministrada en una sala aparte y debían devolverlos al finalizar), de modo que quedaron 98 pacientes que en la primera visita cumplimentaron el DASHe y el SF-36 (fig. 2). Un grupo de 30 pacientes volvió a cumplimentar el DASHe en un período de 7 a 10 días después de la primera administración para realizar el análisis de fiabilidad, y todos los pacientes debían volver a cumplimentar ambos cuestionarios al finalizar el tratamiento. Sin embargo, 29 pacientes no cumplimentaron la última administración (31 en el caso del SF-36), de modo que finalmente quedaron 98 casos válidos para el análisis de validez y 69 (67 en el caso del SF-36) para el de sensibilidad a los cambios.

Fig. 2. Dinámica del estudio de validación. a67 en el caso del SF-36. b31 en el caso del SF-36.

Fig. 2. Dinámica del estudio de validación. a67 en el caso del SF-36. b31 en el caso del SF-36.

Además de los cuestionarios DASHe y SF-36 se registraron las siguientes variables: edad (agrupada en menores de 45 años, de 45 a 65 años y mayores de 65 años); sexo; estado civil (agrupado en casados y solteros o separados/divorciados); nivel de estudios (sin estudios/primarios, bachiller o equivalente y estudios superiores); situación laboral (amas de casa menores y mayores de 65 años, trabajadores en activo, en situación de baja laboral y jubilados por edad o invalidez); comorbilidad (agrupada según la presencia o no de alguna comorbilidad); región anatómica (hombro, codo y muñeca-mano); lado afectado (dominante o contralateral); diagnóstico; tipo de lesión (fractura o partes blandas) y tratamiento previo (conservador o quirúrgico). El estudio, observacional, no implicaba ningún tipo de intervención más allá de la cumplimentación de los cuestionarios, y fue aprobado por la Comisión de Investigación del Hospital. Se dispuso de la correspondiente autorización de los propietarios de los derechos del DASH y el SF-36 para su uso en el estudio.

Análisis estadístico

Se realizó en primer lugar un análisis descriptivo de las características de la muestra, así como de las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios DASHe y SF-36. En segundo lugar, se valoró la fiabilidad del cuestionario mediante el análisis de consistencia interna, para lo que se utilizó el coeficiente alfa de Cronbach, y la reproducibilidad mediante la prueba test-retest con los 30 pacientes que cumplimentaron en 2 ocasiones el cuestionario (coeficiente de correlación de Pearson), tanto de las puntuaciones globales como de las puntuaciones individuales de cada ítem. A continuación se valoró la validez de contenido comparando el porcentaje de casos que tomaban los valores mínimo (efecto suelo) y máximo (efecto techo) del DASHe y del SF-36. Aunque no existe un criterio de evaluación cuantitativo, se espera que los instrumentos con buena validez de contenido tengan una distribución en un amplio intervalo de valores de puntuación y un bajo porcentaje de casos en los valores de puntuación extremos. La validez de constructo se valoró analizando si determinados factores del paciente (edad, comorbilidad, diagnóstico y situación laboral) se asociaban a peores puntuaciones en el DASHe. Los aspectos de validez convergente y divergente se valoraron analizando la correlación entre el DASHe y las diversas dimensiones del SF-36. Se hipotetizó que ambos instrumentos deberían de relacionarse entre sí, aunque se esperaba una elevada correlación entre el DASHe y la dimensión Dolor del SF-36 (las que mayor comunalidad conceptual presentan), mientras que las correlaciones deberían de ser menores con otros dominios. El análisis de la correlación entre el DASHe y la dimensión Dolor del SF-36 permitía también valorar la validez de criterio, contrastando la hipótesis de que tales correlaciones serían significativas (p < 0,05) y superiores al valor preestablecido de 0,50. Dada la falta de normalidad de algunas distribuciones, se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman.

Finalmente, para analizar la sensibilidad a los cambios del DASHe se evaluó la presencia de diferencias significativas entre las valoraciones basal y al final del tratamiento, y se estimó el tamaño del efecto tipificado (diferencia entre las puntuaciones de las valoraciones en ambos momentos del tiempo, dividida por la desviación estándar de la valoración basal) y la respuesta media tipificada (diferencia entre las puntuaciones de las valoraciones en ambos momentos del tiempo, dividida por la desviación estándar de la distribución de estas diferencias)39,40. Para la interpretación de estos estadísticos se siguieron los criterios propuestos por Cohen para el tamaño del efecto tipificado41: un valor inferior a 0,20 representaría un cambio de aproximadamente la quinta parte de la desviación estándar basal y se considera pequeño; un valor de 0,50 representa un cambio de al menos la mitad de la desviación estándar basal y se considera moderado, y un valor superior a 0,80 supone un cambio de al menos 4 veces la desviación estándar basal y se considera elevado. La aplicación de estos criterios a la respuesta media tipificada es discutible42, pero vienen utilizándola la mayor parte de los autores y se ha mantenido en este trabajo. Los análisis se realizaron utilizando los programas estadísticos SPSS y STATA.

Resultados

Adaptación transcultural

La mayoría de los ítems del DASHe no plantearon problemas de traducción y las retrotraducciones fueron muy similares a la versión original. Únicamente en unos pocos ítems se planteó la necesidad de realizar modificaciones para conseguir una equivalencia conceptual o cultural (p. ej., cambiar las medidas de peso de libras a kilogramos, o sustituir expresiones como «realizar trabajos de jardinería o en el huerto» o «jugar al disco volador o al bádminton» por equivalentes más usuales en España). En la prueba piloto no se encontraron problemas importantes de comprensión del cuestionario, aunque los pacientes mostraron dudas en las preguntas relativas a actividades que no realizaban normalmente. Este problema desapareció cuando se explicó en las instrucciones que, para las actividades que les fueran inusuales, debían valorar si podrían realizarlas en caso de tener que hacerlas. Los participantes en la prueba piloto no dejaron preguntas sin responder. En el anexo 1 se recoge la versión definitiva del cuestionario.

Descripción de la muestra

Respecto a las características de los 98 pacientes que participaron en el estudio de validación (tabla 1), más de la mitad tenía entre 45 y 65 años (extremos, 22-76) y casi dos tercios eran mujeres. Predominaron las personas con bajo nivel de estudios y con alguna comorbilidad; las más frecuentes fueron la diabetes (11%), la úlcera péptica (9%), la hipertensión (8%), la enfermedad vascular periférica (7% ) y las neoplasias (7%) . La región más afectada fue el hombro (73,5%); el lado dominante y contralateral estaban afectados casi en la misma proporción, y los diagnósticos más frecuentes fueron el síndrome subacromial (34,6%), las tendinitis de hombro (27,3%) y las fracturas de antebrazo (10,1%) y húmero (9,1%); los 18 casos restantes se distribuyeron entre 14 diagnósticos diferentes (sección de tendones, fractura de metacarpianos, de escafoides, luxaciones, etc.). En conjunto, casi la cuarta parte de las lesiones eran fracturas y el resto, de partes blandas. En cuanto a los tratamientos, un 74,5% había recibido tratamiento conservador (analgesia, infiltraciones o rehabilitación) y el 25,5%, tratamiento quirúrgico.

Aceptabilidad y fiabilidad

De los 98 pacientes, 72 contestaron todas las preguntas del cuestionario, 17 dejaron una sin responder y 9 dejaron 2 o 3 sin respuesta. No hubo ninguno que dejara 4 o más cuestiones sin contestar (límite para invalidar el caso conforme al manual del DASH36). La pregunta 21, relativa a las relaciones sexuales, fue la que en más ocasiones quedó sin responder. El tiempo de cumplimentación del cuestionario fue de aproximadamente 10 min. La consistencia interna fue muy elevada (alfa de Cronbach = 0,96). En la prueba test-retest (n = 30) la correlación entre las puntuaciones globales del DASHe en las 2 administraciones fue significativa y muy elevada (r = 0,96; p < 0,01); las correlaciones en el test-retest fueron también significativas al analizar las respuestas individuales entre las mismas preguntas (p < 0,01 en todos los casos).

Validez de contenido

Las puntuaciones de la primera administración del DASHe (tabla 2) oscilaron entre 0,0 y 96,7, y se distribuyeron conforme a una normal de media de 48,7 y desviación estándar de 19,9 (mediana, 50,0; percentiles 25-75, 33,9-63,5). Las puntaciones de las dimensiones del SF-36 (tabla 2) sólo en algún caso fueron compatibles con la distribución normal. Los porcentajes de casos con los valores máximo y mínimo fueron casi inexistentes en el DASHe (tabla 2), ya que sólo un paciente obtuvo la mejor puntuación y ninguno, la peor. En el caso del SF-36, las dimensiones Dolor, Salud General, Vitalidad y Salud Mental también presentaban escaso efecto suelo y techo, pero se detectó un considerable efecto techo en las dimensiones Función Física (20,79%), Rol Emocional (56,43%) y Rol Social (21,78%), y efecto suelo para las dimensiones Rol Funcional (70,29%) y Rol Emocional (22,77%).

Validez de constructo y de criterio

En la tabla 3 se muestran las asociaciones bivariables entre las puntuaciones del DASHe y las características de los pacientes, en las que sólo se hallaron diferencias estadísticamente significativas en relación con la situación laboral y la presencia de comorbilidad. Respecto al SF-36 (datos no mostrados), se hallaron asociaciones con el Dolor (mejores puntuaciones en menores de 45 años, activos, sin comorbilidad y mujeres), la Función Física (mejores puntuaciones en menores de 65 años, varones, con estudios, sin comorbilidad y afectados en la región del hombro) y el Rol Funcional (mejores resultados en menores de 65 años y con estudios). El resto de dimensiones también se asociaba ocasionalmente a alguna característica de los pacientes. Las correlaciones entre las puntuaciones del DASHe y las de las diversas dimensiones del SF-36 (tabla 4) fueron todas significativas (p < 0,01) y en el sentido esperado (a mayor discapacidad del miembro superior medida por el DASHe, peor estado de salud medido por cualquier dimensión del SF-36). La asociación entre las puntuaciones del DASHe y las dimensiones Dolor (r = ­0,69) y Función Física (r = ­0,51), como se había hipotetizado, fueron superiores a 0,50.

Sensibilidad a los cambios

Las diferencias entre la puntuación inicial y final del DASHe fueron importantes (las medianas cambiaron desde 55 a 30 puntos) y estadísticamente significativas (tabla 5). La mayor parte de las dimensiones del SF-36 (todas, excepto Salud General y Rol Emocional) también mostraron diferencias significativas, y de tamaño importante en el caso del Dolor. La sensibilidad a los cambios, medida por el tamaño del efecto y la respuesta media tipificada, fue elevada (> 0,80) para el DASHe y las dimensiones Dolor y Rol Funcional del SF-36. El resto de dimensiones del SF-36 mostró una escasa sensibilidad a los cambios.

Discusión

El objetivo de este trabajo era desarrollar una adaptación del cuestionario DASH siguiendo un método estandarizado y analizar las propiedades clinimétricas de la versión obtenida. El uso del método sistemático para la adaptación transcultural evita que las puntuaciones de los pacientes reflejen problemas de traducción antes que cambios verdaderos en su estado de salud32. Además, el proceso en 5 pasos seguido en este estudio asegura la equivalencia semántica y conceptual de la versión española con otras versiones que han utilizado sistemáticas parecidas, lo que permite su uso en estudios multinacionales34. Mientras este trabajo estaba en curso, se publicó una versión española del DASH31 que también se realizó siguiendo la sistemática estandarizada de adaptación transcultural. Aunque en este trabajo previo, realizado exclusivamente en pacientes afectados de síndrome del túnel carpiano, apenas se evaluaban las propiedades clinimétricas de la nueva versión y en algún ítem existen pequeñas diferencias, en conjunto se trata de versiones muy similares y probablemente equivalentes.

La aceptabilidad y validez de contenido del DASHe está apoyada por el relativamente corto tiempo de cumplimentación y la exhaustividad de las respuestas, la adecuada distribución de las puntuaciones y la ausencia de efecto techo y suelo. El tiempo de cumplimentación se halla entre los 5 y 15 min descritos en otros estudios12,17,23,25,26,29,30. Respecto a la exhaustividad de las respuestas, habitual en las adaptaciones del DASH17,24,25,20,31, la menor tasa del ítem referido a actividad sexual se ha comunicado también en otros trabajos15,25,29,30,43 y parece deberse a la renuencia a contestar (especialmente en viudas de mayor edad) antes que a problemas en la traducción o comprensión del ítem. La puntuación media del DASHe en este trabajo se halla en el límite alto de las descritas en otros estudios de validación (entre 29 y 59)3,7,9,11,12,16-18,23,25,26, aunque este aspecto depende en parte de la población seleccionada en cada trabajo. El amplio rango de puntuaciones9,17,22,25,27,30 y la ausencia de efecto suelo y techo7-9,17,19,20,25,26,30 coinciden con todos los trabajos que han valorado estos aspectos, esenciales para el correcto funcionamiento de un instrumento, ya que le permiten valorar situaciones muy diversas y facilitan los cambios de puntuación en la escala cuando el paciente mejora o empeora.

La consistencia interna fue muy elevada y muy similar a la obtenida en otras validaciones del DASH (entre 0,90 y 0,97)15-18,20,21,24-26,29-31. Este aspecto apoya la equivalencia conceptual y la comparabilidad de las interpretaciones entre países. Sin embargo, la elevada correlación entre los diversos ítems, al igual que la importante correlación ítem-total señalada en algunos trabajos17,20,26, apunta a la posibilidad de redundancia (el DASH se concibió para cubrir una amplia gama de actividades de la vida diaria, que pueden solaparse) y de reducir el instrumento manteniendo sus propiedades. De hecho, Beaton et al44 han publicado recientemente una versión reducida (QuickDash), con sólo 11 ítems, que parece mantener las características clinimétricas del original y es más sencilla de utilizar en la práctica clínica. La correlación en el test-retest también es similar a la relatada en otros trabajos (en general, con coeficientes de Pearson o de correlación intra clase superiores a 0,90)3,4,7,12,13,17,21,24,28,29,31, pese a los diferentes intervalos de tiempo utilizados en los estudios.

La validez de constructo viene apoyada por: a) la asociación entre comorbilidad y baja laboral (en que se espera una discapacidad mayor que les impedía realizar su ocupación habitual), con peores puntuaciones en el DASHe, asociación que también se había identificado en otros trabajos7,8, al igual que la asociación con algún diagnóstico17, la mayor edad12, la discapacidad43 o la percepción de gravedad de los pacientes8, y b) la correlación con las dimensiones de Función Física, Dolor y Rol Funcional del SF-36, también coincidente con otros trabajos8-10,24,25,27,29,30. Además, el DASHe superó los criterios de correlación preestablecidos con las dimensiones Dolor y Función Física. Hay que señalar, no obstante, que las dimensiones del SF-36 pueden no ser una buena referencia en algunos procesos de miembro superior (especialmente si la pérdida funcional no se acompaña de dolor importante, ya que la medición del Rol Funcional en el SF-36 se apoya esencialmente en el miembro inferior) o en los que afectan a otras articulaciones (en este caso, la valoración del SF-36 dependerá más de la situación global de la persona que del proceso del miembro superior). Esto explicaría que las correlaciones entre el DASH y otras medidas específicas de miembro superior4,7,8,13,15,22-24,27,28 tiendan a ser mayores que cuando se emplean instrumentos genéricos de calidad de vida10,24,25. Respecto a los diagnósticos, se obtienen peores puntuaciones en los cuadros más distales (fracturas de antebrazo) y mejores en las tendinitis de hombro, aunque el número de casos estudiados en cada grupo no permite ser concluyente en este aspecto.

El análisis de validez de constructo identificó algunas asociaciones inesperadas con dimensiones como la Salud Mental o el Rol Emocional, que incluso fueron mayores que con otras esperadas (como el Rol Funcional). Esta situación se ha descrito en algunos trabajos (pero no en otros) y probablemente deriva del tipo de pacientes seleccionados para cada estudio (el impacto concreto de algunos problemas podría afectar de forma muy diferente a diferentes grupos de pacientes). La sensibilidad a los cambios del DASHe fue elevada y en el intervalo de la señalada en otros trabajos (en general, de moderada a alta)7,10-15,18,22, aunque tanto el tamaño del efecto como la respuesta media estandarizada dependen notoriamente del tipo de pacientes seleccionados y de la evolución esperable del proceso en el tiempo entre las 2 mediciones utilizadas.

Entre las limitaciones de este estudio hay que citar, en primer lugar, el escaso número de pacientes susceptibles de administración de los módulos opcionales, lo que no permitió el análisis de sus propiedades clinimétricas. A este respecto hay que señalar que la importante correlación entre el DASH y estos módulos hace sospechar que en buena medida son redundantes respecto al instrumento principal. En segundo lugar, la distribución de la muestra ­muy centrada en los problemas de hombro, típicos en rehabilitación y poco equilibrada­ ha favorecido que no se haya podido identificar algunas asociaciones (edad, sexo, nivel de estudios, diagnóstico) que es posible que existan.

En todo caso, el estudio realizado permite disponer de un cuestionario en castellano conceptual y clinimétricamente equivalente a la versión original y a las desarrolladas en otros países. Además, la aceptabilidad, la validez de constructo y la elevada sensibilidad al cambio demostrada deberían favorecer un mayor uso práctico de este instrumento para valorar el miembro superior como una unidad funcional, ya sea en pacientes quirúrgicos o médicos. A este respecto, hay que señalar que, de confirmarse el mantenimiento de las propiedades clinimétricas en la versión reducida, su mayor facilidad de cumplimentación podría ser de utilidad en la difusión práctica de esta medida de CVRS específica para papa pacientes con problemas del miembro superior.

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