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doi: 10.1016/j.pog.2011.03.017

Gestación heterotópica triple: gestación gemelar intrauterina

Triple heterotopic pregnancy: intrauterine twin pregnancy

Aida Encinas Romero a, , Leire Martinicorena Satrustegi a, Pedro Morales Utrilla a, Ane Arruti Muñoa a, Flor Sánchez Refoyo a, Amanda López-Picado b

a Servicio de Obstetricia y Ginecología, Jefe de Servicio: José Luis de Pablo, Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz, Álava, España
b Unidad de Investigación de Álava, Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz, Álava, España

Palabras Clave

Embarazo heterotópico. Gestación gemelar. Laparoscopia.

Keywords

Heterotopic pregnancy. Twin pregnancy. Laparoscopy.

Resumen

El embarazo heterotópico es cada vez más común en nuestro entorno, sobre todo debido al aumento de las técnicas de fecundación in vitro. Presentamos el caso de una gestación heterotópica tras inseminación artificial que consulta por metrorragia escasa. La ecografía mostró una gestación gemelar bicorial biamniótica intrauterina y otra gestación única en trompa derecha. Se resolvió mediante salpinguectomía unilateral por vía laparoscópica. Esta patología poco frecuente y de sintomatología inespecífica es habitualmente subdiagnosticada, ya que ante la visión de un saco gestacional intrauterino se obvia la exploración de los anejos. Debido a la gravedad de las consecuencias materno fetales, el diagnóstico precoz cobra una vital importancia.

Artículo

Introducción

El embarazo heterotópico es la coincidencia simultánea de un embarazo extra y otro intrauterino. Es inusual, se estima que ocurre en 1 de cada 30.000 gestaciones1, aunque con el desarrollo de las técnicas de reproducción asistida la incidencia alcanza el 1 de cada 3.600, aunque hay estudios que han registrado una incidencia de 1 caso cada 100 en estas pacientes1.

Las manifestaciones clínicas pueden ser variadas: dolor abdominal, sangrado vaginal, masa anexial, irritación peritoneal, aumento del tamaño uterino e incluso asintomáticas1.

La salpinguectomía constituye el principal procedimiento y es la primera línea de tratamiento en pacientes hemodinámicamente inestables o con sospecha de rotura tubárica2. En caso de integridad de la trompa se podría intentar la inyección local, bajo control ecográfico, de sustancias, tales como cloruro potásico o glucosa hiperosmolar3, 4, que han demostrado una utilidad limitada. Se contraindica el uso de metotrexato por los efectos sistémicos sobre la gestación intrauterina. Una revisión de la literatura de 11 casos de gestación heterotópica tratados con inyección local de ClK recogió que en 6 de ellos se preciso intervención quirúrgica5.

Una de cada tres gestaciones intrauterinas coincidentes se pierden espontáneamente, este porcentaje es mayor que en las gestaciones únicas intrauterinas6.

Caso clínico

Paciente de 35 años de edad, que como antecedentes médicos de interés presentaba una intolerancia a la lactosa, con historia obstétrica de gestación conseguida mediante IAC-IU y edad gestacional de 8+6 semanas que acudió por metrorragia escasa. No presentaba dolor ni otra clínica de interés.

A la exploración presentaba buen estado general, constantes normales y abdomen blando y depresible. El estudio ecográfico mostró una gestación gemelar bicorial biamniótica intrauterina y otra gestación única en trompa derecha (Figura 1, Figura 2).

Embarazo tubárico derecho.

Figura 1. Embarazo tubárico derecho.

Gestación gemelar intrauterina.

Figura 2. Gestación gemelar intrauterina.

Ante el diagnóstico de gestación heterotópica se decidió ingreso y cirugía laparoscópica. En la intervención se observó un útero gestante como de 11 semanas, con un pequeño mioma subseroso en cara anterior, una gestación ectópica tubaria derecha de unos 4-5cm en la porción ampular que no sangraba, pero al mínimo contacto con el instrumental comenzó a sangrar de manera moderada. El ovario derecho era normal, el izquierdo con un cuerpo lúteo y la trompa izquierda con una hidátide de Morgagni. Presentaba leve hemoperitoneo. Resto de pelvis y abdomen era normal.

Se realizó salpinguectomía derecha por laparoscopia con extracción de trompa en bolsa (Figura 3, Figura 4). Posteriormente se comprobó la viabilidad de la gestación gemelar intrauterina. Fue dada de alta con estado satisfactorio al tercer día.

Imagen laparoscópica del embarazo ectópico.

Figura 3. Imagen laparoscópica del embarazo ectópico.

Imagen laparoscópica del embarazo ectópico.

Figura 4. Imagen laparoscópica del embarazo ectópico.

La paciente presentó un nuevo episodio de sangrado a los 4 días de la intervención, siendo valorada en el servicio de urgencias donde se comprobó la buena evolución de la gestación intrauterina.

En la semana 16 se realizó amniocentesis con resultado de 46 XX en ambos fetos. Continuó con los controles prenatales normales hasta la semana 38, momento en el que se indujo el parto que se resolvió finalmente mediante cesárea por fracaso de inducción. Los recién nacidos pesaron 2.590 y 2.180 gr con test de Apgar de 9/10 en ambos fetos.

Durante el puerperio la madre presentó varios episodios de sangrado con febrícula que se solucionaron mediante tratamiento antibiótico y una histeroscopia por sospecha ecográfica de retención de restos ovulares. Durante la realización de la misma la cavidad se distendió con dificultad y parecía ocupada por restos que se biopsiaron, resultando una endometritis crónica inespecífica probablemente postaborto. Los controles ecográficos posteriores fueron normales.

Discusión

En los últimos años, el aumento de las mujeres que se someten a técnicas de reproducción asistida ha producido un incremento significativo en el número de embarazos heterotópicos pasando de ser casos excepcionales a una realidad de práctica clínica diaria.

Se han descrito una serie de factores que parecen asociados al aumento de estos casos como son los efectos de superovulación7, embarazo ectópico previo8, el uso de DIU, antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria, alteraciones anatómicas en las trompas, endometriosis, anticonceptivos y cirugía sobre las trompas9. Pese a esto, se han descrito casos en los cuales no existía ninguno de estos factores de riesgo9, por lo que el diagnóstico exige un importante componente de sospecha clínica.

Aunque el diagnóstico mayoritariamente se realiza mediante ecografía10, la determinación de ß-HCG puede ser de utilidad sobre todo en caso de gestación intrauterina no evolutiva11, 12.

El tratamiento principalmente es mediante laparoscopia para resolver el embarazo ectópico13, 14. La realización de salpinguectomía o salpingostomía depende del riesgo de ruptura tubárica, aunque en la literatura no existe una recomendación explícita al respecto. Pese a esto, a la hora de decidir el tratamiento, se deben de valorar también las expectativas reproductivas de la paciente, por lo que en ocasiones puede ser recomendable la realización de un abordaje menos invasivo.

Este tipo de tratamiento se basa en la inyección local controlada de una sustancia (glucosa hiperosmolar, metotrexato o cloruro potásico). Hasta el momento este procedimiento ha logrado resultados dispares4, 15 por lo que se recomienda reservar este abordaje para aquellos casos en los que exista un bajo riesgo de ruptura de la trompa.

En definitiva, el embarazo heterotópico es una entidad cada vez más común en nuestro entorno que es difícil de diagnosticar debido a la sintomatología inespecífica16 e incluso inexistente en algunos casos. Por ello, es importante ante una gestación intrauterina descartar la existencia de un embarazo ectópico coexistente ya que un diagnóstico temprano es fundamental para lograr no sólo salvaguardar el embarazo intrauterino, sino para el bienestar propio de la madre.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 21 Junio 2010
Aceptado 16 Febrero 2011

Autor para correspondencia. aencinas83@hotmail.com

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