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Biperideno para el tratamiento de la sialorrea inducida por quetiapina

Biperiden for the treatment of quetiapine-induced sialorrhea

M Vidal a, M L Montejo a

a Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Palabras Clave

Quetiapina. Hipersalivación. Etiopatogenia. Tratamiento.

Keywords

Quetiapine. Hypersalivation. Etiopathogenesis. Treatment.

Resumen

Objetivos: La sialorrea, aunque poco frecuente, puede ser un efecto secundario al tratamiento con los neurolépticos. La quetiapina, uno de los más nuevos antipsicóticos atípicos, produce pocos efectos secundarios y, entre ellos, se ha citado un 2% de casos con hipersalivación. La aparición de este síntoma adverso en un paciente, nos ha motivado a buscar sus posibles etiopatogenia y tratamiento. Método: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica referente a los temas a través de MEDLINE (años 1990-2001). Debido a la escasa información que existe sobre quetiapina hasta la fecha, la búsqueda se ha hecho extensiva a otros neurolépticos estructuralmente similares: clozapina y olanzapina. Conclusión: Se han valorado tres mecanismos diferentes a través de los cuales puede producirse la sialorrea inducida por la quetiapina. Igualmente, se analizan los tratamientos utilizados por los diversos autores, correlacionándolos con las diferentes hipótesis. Los argumentos etiopatogénicos existentes son aún empíricos y habrá que seguir investigando sobre el tema.

Abstract

Objectives: Although unusual, sialorrhea can be an adverse effect of neuroleptic-based treatments. Quetiapine, one of the newest atypical anti-psychotic agents, produces few adverse effects, but 2% of patients present hypersalivation. The development of this adverse effect in a patient prompted us to search for its possible etiopathogenesis and treatment. Method: A literature search on these topics was carried out through Medline (years 1990-2001). Because little information on quetiapine has been published to date, the search was extended to other structurally similar neuroleptics, clozapine and olanzapine. Conclusion: Three different mechanisms through which quetiapine-induced sialorrhea can be produced are assessed. The treatments used by several authors are analyzed and correlated with the various hypotheses. Existing etiopathogenic explanations are still empirical, and further investigation in this field is required.

Artículo

INTRODUCCIÓN

La quetiapina, un derivado dibenzotiazepínico, es un antipsicótico atípico que ha sido comercializado recientemente en España. Tiene mayor afinidad (in vitro) por los receptores serotoninérgicos 5-HT2 que por los dopaminérgicos D2. El neuroléptico actúa sobre los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, pero presenta una incidencia de efectos secundarios muy inferior a la de los neurolépticos clásicos1. Además, no produce hiperprolactinemia. Debido a todo esto, la quetiapina suele ser bien aceptada y tolerada por los pacientes2.

Los efectos secundarios que con más frecuencia se han comunicado son: somnolencia (22%), cefaleas (13,4%) y sequedad de boca (10%).

Sin embargo, Copolov et al (2000)3 señalan la incidencia de 2% de hipersalivación. Este efecto secundario resulta muy estigmatizante para el paciente y puede producir, además, problemas respiratorios4 e incluso el abandono de la medicación.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una varón de 37 años, que hace un año comenzó a padecer alucinaciones auditivas en forma de voces amenazantes, así como comentadores de su actividad e imperativas. También se le observó gran aislamiento, risas inmotivadas e ideas delirantes de perjuicio. Negaba fenómenos de eco, difusión o control del pensamiento.

En septiembre de 2000 ingresa por primera vez en una clínica privada, saliendo de alta al cabo de 20 días con un tra tamiento de15 mg/día de olanzapina, 20 mg/día de clorace pato dipotásico, 4 mg/día de biperideno. A los 5 días reingresa por una reagudizadión del cuadro clínico y se prescriben 6 mg/día de risperidona.

Ingresa en nuestro servicio el 26 de enero de 2001 por presentar una intensa acatisia que le obligaba a caminar sin descanso. Asimismo, consumía grandes cantidades de café, bebida que según el enfermo le aliviaba su inquietud. Había perdido mucho peso, se mostraba muy irritable y persistían las alucinaciones auditivas.

Evolución

Se inicia tratamiento con propranolol 15 mg/día y se sustituyó el neuroléptico que tenía pautado por quetiapina, presentando una buena tolerancia, hasta alcanzar dosis de 400 mg/día, momento en el que empieza a tener abundante sialorrea. Por este motivo se retiran 100 mg/día del neuroléptico y se añaden 4 mg/día de biperideno. En forma progresiva desaparecen la sialorrea y acatisia, así como la sintomatología alucinatoria, siendo dado de alta al cabo de 15 días.

DISCUSIÓN

La quetiapina posee un perfil estructural muy similar al de la clozapina y olanzapina también incluidas en el grupo de neurolépticos atípicos (fig. 1)5.

Fig. 1. Estructura química de quetiapina, clozapina y olanzapina.

Al igual que éstas, presenta una afinidad por los receptores, como los dopaminérgicos, los histamínicos, los muscarínicos y, sobre todo, 5-HT 2A (tabla 1) (Roth, 1998)6.

La hipersalivación descrita en este caso clínico es un efecto secundario ya citado con la clozapina7-11 y con la olanzapina12, y que nosotros ahora hemos observado con la quetiapina.

Las hipótesis planteadas para explicar la hipersalivación inducida por la quetiapina son muy similares a las que explicarían este efecto secundario en el caso de la clozapina y la olanzapina (tabla 2).

La primera hipótesis se puede explicar por el bloqueo de los receptores alfa-2, que producirían aumento de la salivación5. La aparición de sialorrea, un inexplicable efecto secundario de la clozapina, puede sugerir bloqueo en este receptor13. Los receptores alfa-2 tienen un efecto inhibitorio de la secreción de saliva y los agonistas al fa-2 mejoran la hipersalivación inducida por clozapina. Sobre la base de esta hipótesis, Corrigan et al14, tratan la sialorrea con lofexidina, agonista alfa-2, que se usa para el tratamiento a corto plazo de la abstinencia a opiáceos. De los nuevos antipsicóticos, la quetiapina tiene un efecto antagonista sobre los receptores alfa-2 a dosis clínicas habituales, siendo también útil esta hipótesis para explicar la hipersalivación inducida por esta medicación5,15. La olanzapina en cambio posee una afinidad muy baja por los adrenoreceptores alfa-25, por lo que se puede poner en duda que esta hipótesis explique la sialorrea inducida por este fármaco. No es el único antipsicótico atípico que teniendo baja afinidad por los receptores alfa-2 produce hipersalivación, pues la remoxiprida también produce como efecto colateral un aumento de la salivación, a pesar de su baja afinidad por lo adrenoreceptores alfa-216.

Una segunda hipótesis se fundamenta en el hecho de que el efecto de estimulación del receptor M4 puede exceder al bloqueo de M3 dando como resultado hipersalivación. Zorn et al (1994)17 han demostrado que la clozapina tiene un agonismo completo sobre los receptores muscarínicos M4, mientras que sobre los demás subtipos el efecto es antagonista. Aunque el receptor predominante en las glándulas salivares es el M318, en algunos pacientes el efecto estimulador del receptor M4 excede al bloqueo M3 apareciendo hipersalivación. Zeng XP et al (1998)19 han descrito esta acción en la olanzapina, pudiendo explicar esta hipótesis el hecho de la sialorrea inducida por ésta. La afinidad de la quetipina por el receptor M4 es baja6, por lo que resulta dudoso este mecanismo inductor de hipersalivación; sin embargo, el tratamiento de nuestro paciente fue con un anticolinérgico y éste resultó eficaz, por lo que es una hipótesis a tener en cuenta. El paciente mejoró su sialorrea con la ingesta de 4 mg/día de biperideno, producto con intensa acción antimuscarínica. La pirencepina24, la amitriptilina25, la benzotropina26, el trihexifenidilo27, todos ellos antagonistas muscarínicos, han sido usados también con éxito en el tratamiento de la sialorrea inducida por clozapina.

Existe una tercera hipótesis: el antagonismo de los receptores D2 produce síntomas extrapiramidales, entre ellos la hipocinesia, con disminución de los movimientos de la musculatura facial que impedirían la normal deglución de la saliva, que acaba saliendo por rebosamiento. Tanto la clozapina, como la olanzapina y la quetiapina tienen una baja afinidad por los receptores D2, pero con los tres fármacos han sido descritos efectos secundarios extrapiramidales5,20-23. Copolov et al (2000)3 describió un 14% de pacientes con efectos extrapiramidales al ser tratados con quetiapina.

CONCLUSIONES

1. Entre los efectos secundarios de la quetiapina, se ha señalado un 2% de incidencia de sialorrea3.

2. En el caso que aportamos, esta complicación surgió con la toma de 400 mg/día, mejorando tanto por disminuir la dosis a 300 mg/día, como por añadir 4 mg/día de biperideno, fármaco anticolinérgico.

3. Hasta la fecha la causa por la que quetiapina produce sialorrea constituye un tema que se debe seguir investigando.

Bibliografía

1.Dev V, Raniwalla J. Quetiapine a review of its safety in the management of schizophrenia. Drug Saf 2000;23:295-307.
Medline
2.Prieto M, Arana A, Navarro F. Quetiapina, un nuevo antipsicótico atípico para el tratamiento de la esquizofrenia. Psiquiat Biol 2001;8:113-21.
3.Copolov DL, Link CG, Kowalcyk G. A multicentre, double-blind, randomized comparison of quetiapine (ICI 204,636,
4.Hinkes R, Quesada T, Currier B, González-Blanco M. Aspiration pneumonia possibly secundary to clozapine-induced sialorrhea [letter]. J Clin Psychopharmacol 1996;16:462-3.
Medline
5.Richelson E. Receptor pharmacology of neuroleptics: relation to clinical effects. J Clin Psychiat 1999;60(Suppl 10):5-14.
6.Roth BL, Meltzer HY, Khan N. Binding of typical and atypical antipsicotic drug to multiple neurotransmitter receptors. Adv Pharmacol 1998;42;482-5.
7.Szadaby E. Clozapine-induced hypersalivation [letter]. Br J Psychiatry 1997;171:89.
Medline
8.Corrigan FM, MacDonald S, Reynolds GP. Clozapine-induced hypersalivation and the alpha-2 adrenoceptor [letter]. Br J Psychiatry 1995;167:412.
Medline
9.Burgeois JA, Drexler KG, Hall MJ. Hypersalivation and clozapine [letter]. Hosp Comm Psychiatry 1991;42:1174.
10.Soler Roibal MA, Oca Bravo L y Montejo Iglesias ML. La hipersalivación inducida por clozapina y su tratamiento. Actas Esp Psiquiatr 1999;27:408-11.
Medline
11.Davydov L, Botts SR. Clozapine-induced hypersalivation. Ann Pharmacother 2000;34:662-5.
Medline
12.Perkins DO, McClure RK. Hypersalivation coincident with olanzapine treatment. Am J Psychiatry 1998;155:7.
13.Reynolds GP. Receptor mechanisms of antipsychotic drug atypicality. Europ Psychiat 1998;13(Suppl 1):5-8.
14.Corrigan FM, MacDonald S, Reynolds GP. Clozapine-induced hypersalivation and the alpha-2 adrenoceptor [letter]. Br J Psychiatry 1995;167:412.
Medline
15.Blake TJ, Reynolds GP. Antipsychotic drug action at alpha-2 adrenoceptor subtypes in postmortem human brain. J Psychopharmacol 1996;10(Suppl):A7.
16.Szabadi E. Clozapine-induced hypersalivation and the alpha-2 adrenoceptor [letter]. Br J Psychiatry 1996;169:380-1.
Medline
17.Zorn SH, Jones SB, Ward KM, Liston DR. Clozapine is a potentand selective muscarinic M4 receptor agonist. Eur J Pharmacol Mol Pharmac Section 1994;269:R1-R2.
18.Leahy DJ, Newgreen TJ. Characterisation of funtional muscarinic receptors in human submandibular salivary gland. Br J Pharmacol 1997;120:204.
Medline
19.Zeng XP, Le F, Richelson E. Muacarinic M4 receptor activation by some atypical antipsychotic drugs. Eur J Pharmacol 1997;321:349-54.
Medline
20.Peacock L, Gerlach J. Antipsychotic-induced side effects related to receptor affinity. En: Csernansky JG, editor. Handbook of experimental pharmacology 1996;120:359-88.
21.Farde L, Nordstrom A-L, Wiesel F-A, Pauli S, Halldin C, Sedvall G. Positron emission tomographic analysis of central D1 and D2 dopamine receptor occupancy in patiens treated with classical neuroleptics and clozapine: relation to extrapyramidal side effects. Arch Gen Psychiatr 1992:49:538-44.
22.Raedler TJ, Knable MB, Lafargue T, Urbina RA, Egan MF, Pickar D, et al. In vivo determination of striatal dopamine D2 receptor occupancy in patients treated with olanzapine. Psych Res Neuroimaging 1999;90:81-90.
23.Pilowsky LS, Busatto GF, Taylor M, Costa DC, Sharma T, Sigmundsson T, et al. Dopamine D2 receptor occupancy in vivo by de novel atypical antipsychotic olanzapine-a 123 I IBZM single photon emission tomography (SPET) study. Psychopharmacology 1996;124:148-53.
Medline
24.Caulfield MP. Muscarinic characterization, compiling and function. Pharmal Ther 1993;58;319-79.
25.Copp PJ, Lamet R, Tennet TG. Amitriptyline in clozapine-induced sialorrhea [letter]. Br J Psychiatry 1991;159-66.
26.Spivac B, Adlersgerg S, Rosen L, Gonen N, Merter R, Eizman A. Trihexyphenidyl treatment of clozapine – induced hypersalivation. Int Clin Psychopharmacol 1997;213–5.