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Comentario a "La estabilidad de los diagnósticos psiquiátricos"

Comment on ¿Stability of psychiatric diagnoses¿

M Bousoño-García a, M Bousoño-Serrano a

a Universidad de Oviedo. Oviedo. Asturias. España.

Artículo

La relectura del ya clásico artículo de Kendell sobre la estabilidad de los diagnósticos psiquiátricos, publicado en el British Journal of Psychiatry de 19741, permite a uno disfrutar de una agradable sensación de dèjàvu, al tiempo de comprobar su permanente actualidad.

Es necesario recordar que el sistema de clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana, el DSM III, no apareció hasta 1980, abandonando la orientación psicodinámica que había influido poderosamente en las anteriores ediciones, y utilizando un sistema multiaxial y criteriológico que posteriormente sería copiado parcialmente por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su versión CIE-10 del sistema internacional de clasificación, que no se introdujo hasta 1994 aunque el proceso de cambio se inició en 1983.

La aparición de ambos sistemas diagnósticos criteriológicos se debe, entre otras cosas, a la reacción científica natural frente a la profunda crítica que Kendell realizó en el artículo histórico que hoy comentamos.

A finales de la década de los setenta, la discrepancia en los diagnósticos psiquiátricos era más la norma que la excepción, y como ya señala Kendell, en algunos casos, como el de la esquizofrenia, existían diferencias de criterio muy importantes a ambos lados del Atlántico, siendo la posición norteamericana más laxa y la europea más estricta en la aplicación de dicho diagnóstico.

La formulación, por tanto, de una serie de criterios para el diagnóstico de los distintos procesos parecía obvia. Otra cuestión distinta es si la formulación de dichos criterios ha sido o no acertada y ha resuelto el problema de fondo que subyace a la estabilidad diagnóstica en psiquiatría.

Kendell analiza en su artículo 3 cuestiones básicas: a) los problemas de concordancia entre entrevistadores, es decir, las diferentes formas de interpretar la psicopatía observada, en función de la formación y la experiencia de distintos observadores. Dicha concordancia se mide mediante el índice kappa. Un bajo acuerdo interobservadores para una alteración concreta (p. ej., los trastornos de personalidad) indica una pobre definición de dicho trastorno. La aparición de los sistemas criteriológicos ha atenuado esta dificultad, pero no la ha resuelto del todo; b) los problemas de frecuencia de diagnóstico en grupos de población, con la mención concreta de Kendell al problema del diagnóstico de la esquizofrenia, utilizado en aquella época con más frecuencia en Norteamérica que en Europa. Este problema refleja fenómenos de naturaleza histórica y la influencia de distintas escuelas dentro de la Psiquiatría. La aparición de los sistemas criteriológicos ha permitido mejorar mucho esta dificultad diagnóstica, aunque todavía no ha resuelto de forma definitiva los problemas de los diagnósticos relacionados con la cultura, como el del "ataque de nervios" propio de la cultura hispanoamericana, en contraposición con las "crisis de pánico" de la cultura anglosajona, o los trastornos disociativos de la cultura europea, y c) la estabilidad diagnóstica a lo largo del tiempo y los fenómenos de comorbilidad son objeto del análisis más profundo del trabajo de Kendell, y aquí la aparición de los sistemas criteriológicos, en mi opinión, en lugar de mejorar la situación parecen haberla agravado.

Las tasas globales de estabilidad diagnóstica a lo largo del tiempo, en la revisión realizada por Kendell, son similares a las que podemos encontrar con los instrumentos diagnósticos actuales (un 58-67% de estabilidad). Aunque las tasas de estabilidad de las 4 categorías mayores --enfermedad depresiva, esquizofrenia, demencia y alcoholismo-- tenían en el estudio una estabilidad de alrededor del 70%, otras categorías, como los estados de ansiedad o los trastornos de personalidad, tenían una estabilidad por debajo del 50%. Las cosas, como se ve, no han cambiado tanto. El problema reside, por un lado, en la poca validez de ciertas categorías, pero por otra parte en que la simple formulación de criterios de diagnóstico no necesariamente aporta estabilidad en el tiempo, si se ignora la causa del proceso, y este es el punto fundamental, al que sin embargo Kendell no alude. Si se omite toda referencia a la naturaleza íntima del proceso y, como consecuencia de ello a una formulación etiopatogénica, perdemos el hilo que nos puede guiar en el ordenamiento de los distintos trastornos, que quedan reducidos a meras agrupaciones sintomáticas de frecuente aparición conjunta en la clínica.

El DSM y la CIE huyen precisamente de cualquier hipótesis sobre el origen o la naturaleza de los trastornos que describen y, como consecuencia de ello, no resuelven los problemas de estabilidad diagnóstica ni de comorbilidad, y se encuentran con cifras como las descritas por Kendell en el año 1974, como que por ejemplo el 24% de 78 pacientes inicialmente diagnosticados de estados de ansiedad o neurosis fóbica son más tarde rediagnosticados de depresiones. Para Kendell este hecho "crea dificultades obvias para aquellos que sostienen que existe una diferencia fundamental entre los estados de ansiedad y las depresiones"2.

Kendell no alcanza a comprender que muchos trastornos de ansiedad tienen nexos comunes con algunos subtipos de depresión. Y no alcanzó a comprenderlo entonces porque en aquella época, no tan lejana, la ausencia de formulaciones etiopatogénicas no era considerada un error grave, en lo que posteriormente sería el abordaje diagnóstico realizado por el DSM y la CIE-10. Hay que concederle el crédito de que, al menos, antes de la formulación de los sistemas criteriológicos, ya sintiese la necesidad de éstos y dijese aquello de "Podría, por supuesto, argumentarse que la confusión es debida a la utilización de criterios diagnósticos inconstantes o inapropiados...".

Pero, hasta el descubrimiento reciente de ciertos rasgos genéticos, comunes a ansiedad y depresión3,4, no se ha podido entender su relación íntima, y mucho menos explicar las diferencias entre los distintos subtipos de los trastornos de ansiedad. Hasta tal punto esto es así que hasta el momento, y salvo raras y meritorias excepciones5,6, no se ha sentido la necesidad de contar con una categoría específica de depresión endógena o melancólica, aunque ya sean muchos los que no están en absoluto de acuerdo con el concepto de depresión mayor7. Kennedy se limita a constatar, en su trabajo, que "se han frustrado las tentativas de estudiar el intercambio entre depresiones endógenas y reactivas, por la falta de sujetos a pesar del tamaño de la muestra original".

Bibliografía

1.Kendell RE. The stability of psychiatric diagnosis. CITA
2.Roth M, Gurney C, Garside RF, et al. Studies in the classification of affective disorders. The relationship between anxiety states and depressive illnesses. I. CITA
Medline
3.Lesch KP, Gutknecht L. Pharmacogenetics of the serotonin transporter. CITA
Medline
4.Martínez-Barrondo S, Saiz PA, Morales B, et al. Serotonin gene polymorphisms in patients with panic disorder. CITA
Medline
5.Cardoner N, Pujol J, Vallejo J, et al. Enlargement of brain cerebrospinal fluid spaces as a predictor of poor clinical outcome in melancolía. CITA
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6.Urretavizcaya M, Moreno I, Benlloch L, et al. Auditory event-related potentials in 50 melancholic patients: increased N100, N200 and P300 latencies and diminished P300 amplitude. CITA
Medline
7.Parker G. Beyond major depression. CITA
Medline