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Comorbilidades de los trastornos relacionados con sustancias y los trastornos mentales en mujeres hospitalizadas

Comorbidity associated with substance use disorder and mental disorders in hospitalized women

Constanza Daigre a, Josefina Caminal a, Teresa Gutiérrez a

a Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona. Bellatera. Barcelona. España.

Palabras Clave

Comorbilidad. Trastorno mental. Trastornos relacionados con sustancias.

Keywords

Comorbidity. Mental disorder. Substance use disorder.

Resumen

IntroducciÓn: Las comorbilidades de los trastornos mentales (TM) y los trastornos relacionados con sustancias (TRS) afectan a todo el proceso de atención sanitaria. Esta investigación tiene como objetivo analizar las comorbilidades de los TRS y los TM en mujeres hospitalizadas. Material y método: Fuente de información: altas hospitalarias generadas durante 2003 pertenecientes al Conjunto Mínimo Básico de Datos de Alta Hospitalaria del Servicio Catalán de Salud. Se realizó análisis de la x2 y se evaluó la comorbilidad mediante el índice de Charlson. Resultados: El 43,1% de los pacientes diagnosticados con TM eran mujeres y el 56,9%, varones. Respecto a los TRS, el 14,8% eran mujeres y el 85,2%, varones. Comparando comorbilidades, la prueba de la x2 arroja diferencias significativas (p < 0,0001) entre los grupos de mujeres con TM y con TRS; el 2,9% con TM y el 6% con TRS presentan índice de Charlson > 4. Conclusiones: Las comorbilidades con TM y con TRS son frecuentes en el contexto hospitalario. Los pacientes con TRS presentan comorbilidad más grave que los pacientes con TM. Las mujeres con TRS presentan comorbilidad más grave que las mujeres con TM.

Artículo

INTRODUCCIÓN

La comorbilidad, entendida como el curso concomitante de otros problemas de salud adicionales a una enfermedad principal1, es un fenómeno emergente en todas las poblaciones. Aumenta a medida que pasan los años y con el desarrollo de las poblaciones, la edad de los sujetos, la mejora de los recursos de salud y el aumento de la esperanza de vida2-6.

La comorbilidad física y psiquiátrica con los trastornos relacionados con sustancias (TRS) y los trastornos mentales (TM) es frecuente e influye negativamente en todo el proceso de atención sanitaria7,8.

Las personas con TRS tienen peores condiciones de salud general, y el consumo de drogas se asocia a mayor riesgo de muerte, mayor riesgo de enfermedades respiratorias, neurológicas, digestivas e infecciosas, como por el VIH y las hepatitis C y B9,10.

El consumo de alcohol contribuye a una amplia gama de problemas médicos que incluye algunas enfermedades cardiovasculares, cáncer, síndrome orgánico cerebral y daño hepático. A su vez, contribuye a la gravedad psiquiátrica, en particular a la depresión, el trastorno de personalidad antisocial y el abuso de otras sustancias11.

La comorbilidad tiene relación con la gravedad del estado de salud. Si se considera que las mujeres, aunque tienen mayor esperanza de vida, presentan peores condiciones de salud12, resulta fundamental analizar sus comorbilidades. Las peores condiciones de salud de las mujeres respecto a los varones probablemente tengan factores relacionados con el exigente rol de género que asumen en la sociedad13.

El estado de salud y la comorbilidad médica de las mujeres que consumen drogas es especialmente relevante, ya que se ha señalado que las mujeres con TRS tienden a desarrollar problemas de salud más rápidamente que los varones, considerando que usen equivalentes cantidades de drogas9. Teniendo en cuenta que las mujeres con TRS están en peores condiciones de salud que otras mujeres, sería esperable que tuvieran un mayor número de enfermedades, tanto físicas como mentales.

Se considera internacionalmente que las mujeres con TRS están poco representadas en la administración de tratamientos, ya que presentan más barreras a la atención que los varones7.

El abordaje de las comorbilidades de los TRS y los TM en general supone un desafío para los sistemas de salud que afecta, entre otros aspectos, a los procesos de evaluación y diagnóstico de las enfermedades7, limita el establecimiento de pronósticos claros, prolonga la duración de los tratamientos, precipita las recaídas, empeora los resultados quirúrgicos, influye en la mortalidad, induce mayor demanda de servicios médicos y torna más compleja la labor de equipos de salud responsables de los cuidados4,14,15.

En lo social, desgasta a las familias y los amigos de los afectados16 e incrementa el gasto por uso de los sistemas sociales (donde aumenta la demanda de servicios), aumenta el absentismo laboral y disminuye la productividad3,17.

Los servicios de asistencia y tratamiento no suelen estar preparados para satisfacer las múltiples necesidades de pacientes con comorbilidad18. Suelen estar enfocados en manejar enfermedades individuales, con escasa colaboración entre los equipos de atención ambulatoria y hospitalaria. Centrarse en una sola enfermedad no parece ser una estrategia adecuada al ocuparse de los pacientes4. El manejo de pacientes comórbidos representa un cambio radical en la práctica clínica6.

La comorbilidad entre enfermedades médicas y TM no supone una excepción, sino que los trastornos psiquiátricos son frecuentes en los pacientes afectados de enfermedad médica19.

Se estima que aproximadamente un 30-60% de los pacientes ingresados a un hospital general tienen algún tipo de trastorno o malestar psicológico significativo, y cierta proporción además presenta trastornos en la esfera cognitiva20.

Los trastornos psiquiátricos complican la evaluación clínica de los pacientes con enfermedades médicas. Los cuadros psiquiátricos concomitantes pueden aumentar tanto la utilización de servicios de salud como la incapacidad de personas con afecciones médicas. Éstas tienden a presentar más quejas, lo que hace que sean repetidamente explorados como presentando un cuadro somático. Debido al creciente aumento de los costos médicos, las políticas actuales de salud subrayan hoy la contención de gastos disminuyendo, por ejemplo, el tiempo de las hospitalizaciones. Éstas se han demostrado más largas en pacientes con cuadros médicos crónicos y trastornos psiquiátricos concomitantes21.

Lo publicado sobre comorbilidad es muy escaso; a pesar de que los estudios coinciden en la alta prevalencia del problema, la literatura científica es insuficiente para abordarlo y es necesario aumentar su conocimiento y comprensión22.

Considerando lo anterior, quisiéramos aportar a la comprensión de la comorbilidad de los TRS y los TM desde una perspectiva de género, identificando y dimensionando este fenómeno en un contexto hospitalario.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la presente investigación se ha utilizado metodología cuantitativa. El tipo de estudio es trasversal-descriptivo.

Población y procedimiento

El presente proyecto fue realizado utilizando como fuente de información el Conjunto Mínimo Básico de Datos de las Altas Hospitalarias (CMBDAH) de los hospitales de agudos de Cataluña, por lo que se entiende que los datos se recogieron con propósitos diferentes de las necesidades específicas de la investigación desarrollada. Sin embargo, la utilización de datos secundarios no reduce la responsabilidad en la evaluación de la exactitud de los datos empleados23. Por otro lado, tienen la ventaja de la rapidez y economía, ya que si fuera necesario recolectar los datos, el proceso sería muchísimo más lento y costoso.

Este sistema de información sanitaria registra la actividad clínica de Cataluña de forma sistemática y exhaustiva. En el ámbito de la atención hospitalaria, este registro es un elemento fundamental para el análisis de la adecuación y la calidad de la atención prestada24.

Se consideraron los registros hospitalarios de los pacientes que presentan TM, ya sea como motivo de ingreso o como diagnóstico secundario, que fueron dados de alta durante el año 2003 y provenían de los 83 hospitales generales de agudos de Cataluña. En cada alta es posible identificar un diagnóstico principal o motivo de ingreso hospitalario, más 9 diagnósticos secundarios. Para los diagnósticos se utiliza la Clasificación Internacional de las Enfermedades-Modificación Clínica, novena revisión (CIE-9 MC)25.

En el presente estudio se considera el análisis de variables sociodemográficas: sexo y edad; variables admistrativas: número días de estancia en el hospital y número de altas de un mismo paciente, y variables clínicas: diagnóstico principal, diagnósticos secundarios e índice de comorbilidad (índice de Charlson).

Para algunos de nuestros análisis fue necesario generar la variable paciente, a través de la base de datos de CMBDAH, debido a que las altas hospitalarias no corresponden al número de pacientes (una persona puede generar más de un alta en la base de datos). Esta variable se obtuvo a través del identificador del hospital y del número de la ficha clínica.

Descripción de la población

Inicialmente se realizó una depuración de la base de datos considerando los siguientes criterios de selección de las altas: residentes en Cataluña, válidas en edad y sexo y con al menos un diagnóstico válido. Por estas razones se eliminó un 4% de las altas y el total de nuestra muestra fue de 826.247 altas del año 2003. Después se realizó una selección de las altas que presentaban TM, ya sea como motivo de ingreso o como diagnóstico secundario. En la CIE-9 MC, los TM corresponden a los códigos diagnósticos que van desde 290 a 319.

El 11,9% (98.710) de las altas de 2003 presentaban algún TM, de las que en el 8,9% (8.768) es la causa de ingreso y en el restante 91,1% (89.942) se identifica TM como diagnóstico secundario (fig. 1).

Figura 1. Descripción de ingresos (CMBD 2003). TM: trastorno mental.

Para realizar los análisis por TRS, se consideraron los diagnósticos correspondientes a este grupo, excluyendo abuso de tabaco. De las 98.710 altas que tienen al menos un diagnóstico por TM, 21.693 (22%) presentan TRS. De éstas, 2.530 (11,7%) tienen diagnóstico de TRS como causa de ingreso y las restantes 19.163 (88,3%) altas hospitalarias, un trastorno de este tipo en segundo lugar (fig. 2).

Figura 2. Descripción de trastornos relacionados con sustancias.

Análisis de los datos

Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS versión 12. Se realizaron análisis descriptivos para conocer mejor la población estudiada. Para comparar la comorbilidad entre las poblaciones de mujeres diagnosticadas de TRS y TM, se aplicó la prueba de la x2.

Para analizar la comorbilidad se ha utilizado la adaptación española del índice de Charlson26. El índice de Charlson, en un principio, fue desarrollado para clasificar el pronóstico de muerte al año atribuible a la comorbilidad en estudios longitudinales27; desde entonces ha sido utilizado en numerosos estudios para estratificar a los pacientes y controlar el efecto de confusión de la comorbilidad en diversos resultados, tales como duración de la estancia, reingresos hospitalarios y mortalidad. El índice de Charlson permite extraer información de las bases de datos del Sistema Nacional de Salud.

El valor del índice de Charlson se extrae de las puntuaciones que se va otorgando a las diferentes enfermedades según su gravedad, las mayores puntuaciones se asocian con las enfermedades de mayor riesgo de muerte15.

Es posible agrupar los valores del índice de Charlson en cuatro categorías ordinales de índice: 0, 1-2, 3-4 y > 4, en la cual las mayores puntuaciones indican mayor gravedad16.

RESULTADOS

Respecto a la distribución de la población en función del sexo, se encuentra mayor prevalencia de varones que de mujeres, tanto en el grupo diagnosticado de TM como en el de TRS. Sin embargo, la diferencia es mayor entre pacientes con TRS. El 14,9 y el 85,1% de los pacientes con TRS eran mujeres y varones, respectivamente. El 44 y el 56% de los pacientes con TM eran mujeres y varones, respectivamente.

La media de edad es menor en pacientes con TRS (51,4 años) que en pacientes con TM (58,2 años). La media de estancia en el hospital fue de 9,7 ± 11,08 días en pacientes con TRS y 8,6 ± 10,58 días en pacientes con TM.

Las enfermedades médicas de ingreso hospitalario más frecuentes de los TRS y los TM que se presentan como diagnóstico secundario son enfermedades del aparato respiratorio (el 17,5% en TRS y el 18,5% en TM), circulatorio (el 14,3 y el 17,9%) y digestivo (el 19,5 y el 12,4%).

El 56% de los pacientes con TRS y TM no presenta comorbilidad según los resultados del índice de Charlson y el 44% restante sí la presenta, en distinto grado. Al identificar el mayor grado de comorbilidad, como con un índice de Charlson > 4, se obtiene que hay diferencias estadísticamente significativas en la comorbilidad entre la poblaciones con TRS y con TM (gl = 1; p < 0,001; valor crítico = 291). En la población con TRS se encuentra que el índice de Charlson en el 7,8% de los casos tiene valores > 4. Para la comorbilidad con TM, se encuentra que el valor del índice de Charlson en un 4,9% de los casos es > 4 (tabla 1).

Comparando comorbilidad en mujeres con TRS y con TM, la prueba de la x2 (p <0,001; gl = 1; valor crítico = 94) arroja diferencias significativas; el 2,9% de las mujeres con TM y el 6% con TRS presentan índice de Charlson > 4 (tablas 2 y 3).

Al observar el porcentaje de índice de Charlson en los diferentes grupos de edad, se ve que a medida que aumenta la edad de los sujetos el porcentaje del índice de comorbilidad se incrementa (fig. 3).

Figura 3. Edad e índice de Charlson > 1 en población con trastornos relacionados con sustancias (TRS) y con trastorno mental (TM).

Al analizar los días de estancia media en el hospital y los valores del índice de Charlson, en ambos grupos se ve que a medida que aumenta la comorbilidad aumentan los días que el paciente permanece ingresado (fig. 4).

Figura 4. Estancia media en el hospital por valores del índice de Charlson de pacientes con trastorno mental (TM) y con trastornos relacionados con sustancias (TRS).

DISCUSIÓN

La comorbilidad con TM y con TRS es frecuente en el contexto hospitalario estudiado. Los pacientes con TRS tienen comorbilidad más grave que los pacientes con TM en general. Las mujeres con TRS presentan comorbilidad más grave que las mujeres con TM.

Los resultados obtenidos van en la línea de investigaciones anteriores respecto a la comorbilidad, que plantean que ésta es elevada en diferentes poblaciones4,15,19,21,22,26. En el ámbito de hospitales de corta estancia, se evidencia que es muy frecuente que pacientes con TM o TRS al mismo tiempo tengan más de una dolencia y se las trate a la vez, y además estos individuos presentan más días de estancia en el hospital.

Generalmente, los pacientes ingresan al hospital por problemas diferentes de los mentales: el 88,3% de los pacientes con TRS y el 91,1% de los pacientes con TM ingresan al hospital por enfermedad médica. Las enfermedades médicas más frecuentes como motivo de ingreso de los pacientes con TM y con TRS son de los aparatos respiratorio, circulatorio y digestivo, que en total corresponden a casi la mitad de las causas de ingreso. Los pacientes con TRS tienen enfermedades del aparato digestivo con mayor frecuencia que los pacientes con TM, lo cual puede tener relación con consumo de alcohol y sustancias. Esto concuerda con que el consumo de drogas ilícitas es un importante factor de riesgo de infecciones en el tracto digestivo, entre otras afecciones28. De esta interacción se desprende la necesidad de acercar el trabajo de especialistas de estas áreas a los profesionales de salud mental, para generar instancias de colaboración con el objetivo último de continuar avanzando en la mejoría y el bienestar de las personas que experimentan diversas enfermedades en un momento dado.

Al analizar la distribución por sexo de la muestra, se encuentra que hay un mayor porcentaje de varones que de mujeres (el 56,9 y el 43,1%) ingresados que presentan TM. Este resultado concuerda con los estudios realizados en Cataluña en el ámbito hospitalario29,30. Cabe mencionar que estos datos difieren, por proceder de una población con otras características, de la distribución por sexo que se observa en los pacientes tratados en los centros ambulatorios de salud mental en Cataluña, donde las mujeres tienen un mayor porcentaje de ingresos que los varones30.

El porcentaje de varones con TRS es notoriamente mayor que el de mujeres (el 85,2 y el 14,8%). Estos hallazgos concuerdan con datos nacionales; los indicadores de tratamiento del último informe del Observatorio Español sobre Drogas (2004)31 muestran que el 84,7% de los admitidos a tratamiento son varones. Cabe mencionar la idea que las mujeres están poco representadas entre los pacientes que demandan atención por esa causa debido a factores como temor al alejamiento de los hijos y rechazo en medios sociales y laborales32. Es posible que en nuestra muestra los diagnósticos secundarios relacionados con sustancias en las mujeres también estén subrepresentados, por resistencia de las mujeres a dar información referente al consumo de drogas, por sesgos de parte de los profesionales o por los procedimientos para pesquisar este problema. La falta de representación repercute en escasez de ayuda a un problema que probablemente está más presente en las mujeres de lo que se informa12.

La media de edad de los individuos con TM (57,8 ± 20,27 años) es comparativamente superior a la media de edad del grupo con TRS (51,1 ± 16,03 años). Se puede considerar elevadas ambas medias, pero es coherente con el contexto hospitalario, que difiere de los centros especializados de tratamiento7.

Para el conjunto de TM, la media de estancia en los hospitales de agudos, en los cuales el tiempo de hospitalización es el más breve posible, fue de 8,6 ± 10,58 días. La estancia media fue superior por más de 1 día (9,7 ± 11,08 días) en el grupo de pacientes con TRS. Esto se puede asociar a que el consumo de drogas repercute en la utilización de servicios sanitarios.

Los resultados de la aplicación de índice de Charlson indican que el 44% de los casos con TRS y con TM presentan comorbilidad. Este dato respalda la idea de que la comorbilidad afecta a una porción muy importante de personas con enfermedad psiquiátrica en el ámbito hospitalario. Entre un 30 y un 60% de los pacientes ingresados a hospitales generales tiene algún tipo de trastorno mental20. Esta situación nuevamente resalta la importancia del trabajo interdisciplinario y la necesidad de colaboración activa entre diversos profesionales de la salud.

Se observan diferencias significativas respecto a la comorbilidad entre las poblaciones con TRS y con TM, y se encuentra que los pacientes con TRS tienen más probabilidades de comorbilidad y de la más grave. Esto tiene relación con que los pacientes con problemas de drogas están en peores condiciones de salud7,9.

Centrándose en las diferencias de la comorbilidad según el sexo, se ve que las mujeres con TRS tienen comorbilidad grave con mayor frecuencia que las mujeres con TM, lo que confirma que las mujeres con TRS tienen más enfermedades médicas que otras mujeres9,10.

Se encuentra que, a medida que aumenta la edad de los sujetos con TM o con TRS, aumenta el porcentaje de personas con comorbilidad (índice de Charlson $ 1). Estos hallazgos concuerdan con que la comorbilidad aumenta con la edad de los sujetos3-5. Es lógico pensar que las personas al hacerse mayores presentan más dificultades de salud, muchas de éstas se hacen crónicas y así la comorbilidad se hace más prevalente entre las poblaciones.

Se identifica que a mayor valor del índice de Charlson aumenta el número de días de estancia en el hospital. Este dato confirma le idea de que la comorbilidad tiene relación con más utilización de recursos sanitarios. De lo que se desprende la necesidad de generar un cuerpo de conocimiento más sólido respecto a la comorbilidad, ya que genera más gastos a los sistemas sociales, donde los recursos frecuentemente son escasos.

Como conclusiones se plantea que la comorbilidad con TM y con TRS en pacientes en contexto hospitalario tiene relevancia clínica por su prevalencia. La población de pacientes con TRS presenta comorbilidad grave con mayor frecuencia que los pacientes con TM. Las mujeres con TRS presentan comorbilidad grave con mayor frecuencia que las mujeres con TM en general.

Entre las limitaciones del presente trabajo, los resultados encontrados no son generalizables ya que, como se ha mencionado, el contexto de la presente investigación son los hospitales de corta estancia.

Otra consideración se refiere a que el índice de Charlson, por como fue desarrollado, se basa en enfermedades relacionadas con mortalidad y no considera enfermedades que pueden complicar el estado de salud pero no representan relevante riesgo de muerte, como son la mayoría de los TM.

Terminando, como implicaciones prácticas de este análisis, se menciona que los trabajadores de la salud de hospitales de corta estancia deberían tener presente la alta comorbilidad con los TM y los TRS en la población atendida, teniendo especial cuidado en la población de mujeres con TRS, y estar abiertos a desarrollar e implementar estrategias más adecuadas de intervención en la generalidad de los problemas de los usuarios, pues la comorbilidad genera un escenario cuantitativa y cualitativamente diferente, que afecta a todo el proceso de interacción entre profesionales y usuarios de los sistemas de salud.

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