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Depresión y cáncer de mama. Relación no negligible

Depression and breast cancer. A not negligible relationship

A Adán a, M Sánchez-Turet a

a Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica. Facultad de Psicología. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.

Artículo

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es uno de los tipos más frecuentes de neoplasia diagnosticada a las mujeres de los países occidentales y la segunda causa de muerte por dicha enfermedad tras el cáncer de pulmón. Sin embargo, sólo el 41% de casos de cáncer de mama se pueden explicar por los factores de riesgo reconocidos. Entre estos factores destaca la vulnerabilidad genética o la historia familiar positiva, que explican entre el 5 y el 10% de casos. En la actualidad, los dos genes más estudiados responsables del síndrome de cáncer de mama hereditario son el BRAC1 y el BRAC2. Mutaciones en estos genes incrementan de manera variable el riesgo y siguen un patrón de herencia autosómica dominante1,2. Otros factores de riesgo que explican una menor proporción de casos y pueden interactuar con la vulnerabilidad genética son la menarquia temprana, la menopausia tardía, la nuliparidad o haber tenido el primer hijo a una edad avanzada, el sobrepeso tras la menopausia, ciertas enfermedades benignas de la mama, el consumo de alcohol y el uso durante un período largo de anticonceptivos o terapia sustitutiva con estrógenos3-6.

Sin embargo, se desconoce la etiología de una gran proporción de casos de cáncer de mama, y la posibilidad de que algunos factores psicosociales puedan tener un papel importante en su desarrollo es una idea atribuida ya a Galeno y cuyo interés se ha incrementado en la última década. La oncogénesis, al igual que sucede en otras muchas enfermedades, es claramente multifactorial. Se han estudiado numerosas variables psicológicas y/o psicopatológicas cuya presencia previa puede asociarse con la posterior aparición de cáncer de mama. Entre dichos factores de vulnerabilidad destaca el diagnóstico de depresión mayor o de sintomatología depresiva. Además, la aparición de depresión concomitante al establecimiento del diagnóstico y a lo largo del tratamiento oncológico influye en la respuesta clínica, el reajuste a la normalidad y la calidad de vida de las pacientes en cualquier fase de la enfermedad. Nuestra exposición revisará las asociaciones en ambos casos y se comentarán las implicaciones de evaluar y abordar terapéuticamente la depresión en pacientes con cáncer de mama.

LA DEPRESIÓN MAYOR. FACTOR DE VULNERABILIDAD

Los primeros datos objetivos publicados fueron los de Herbert Snow, quien en el año 1893 concluyó que "el número de veces en que la enfermedad maligna de mama y de útero sigue de inmediato a un estado emocional de tipo depresivo es lo suficientemente elevado para que no podamos atribuirlo al azar"7. Aunque otros factores, como la presencia de sintomatología ansiosa, estrés crónico, falta de asertividad, inhibición, estilo de vida represivo, aislamiento social, han aportado algunas correlaciones positivas con la aparición de cáncer de mama, en todos los casos las asociaciones obtenidas son de menor magnitud8-10.

Los hallazgos de que factores del sistema inmunológico y endocrino se relacionan con la aparición de cáncer de mama han revitalizado el interés acerca del posible impacto de factores psicosociales sobre el funcionamiento de ambos sistemas y el riesgo de desarrollar cáncer de mama11-13.

Los resultados de la asociación entre la presencia previa de diagnóstico de depresión mayor (mínimo un episodio) y cáncer de mama no son concluyentes, aunque sí muy sugerentes. En efecto, la depresión puede producir consecuencias fisiológicas negativas a largo plazo, como la susceptibilidad frente al cáncer de mama. El estudio realizado por el grupo de científicos de la Universidad Johns Hopkins, dirigido por Joseph J. Gallo y publicado en 2000, debe destacarse, ya que se trata de un minucioso trabajo de seguimiento durante 13 años7. Además, es el primer estudio prospectivo que utiliza criterios diagnósticos estandarizados (DSM-III) para evaluar una muestra comunitaria. Éste halló que la presencia de un episodio de depresión mayor aumenta el riesgo de cáncer de mama en la misma proporción que lo hace el hecho de no tener hijos (riesgo relativo [RR] = 3,8; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,0-14,2). Esto es, un peso reducido pero que puede interactuar con otros factores conocidos incrementando el riesgo. Estos resultados coinciden con los de otros trabajos prospectivos en los que se ha evaluado a muestras amplias de individuos14,15. En cambio, dicha asociación no alcanza valores significativos en la incidencia de otras enfermedades cancerígenas, con excepción del cáncer de próstata.

Existen otros trabajos, sin embargo, que no obtienen una asociación significativa entre la presencia de diagnóstico de depresión y la posterior aparición de cáncer de mama5,16. Dos revisiones sobre los trabajos que estudian la posible relación entre ambos trastornos concluyen que los datos existentes no permiten afirmar dicha asociación8,9. Sin embargo, los estudios evaluados son escasos y en su mayoría presentan limitaciones metodológicas que cuestionan la validez de sus conclusiones. Así, las discrepancias entre estudios pueden explicarse en parte por el diseño usado (retrospectivo, casi prospectivo y prospectivo), el criterio utilizado para evaluar la sintomatología depresiva (historia clínica, diagnóstico estandarizado, test o escalas sintomatológicas, autoevaluación), la extensión del período de tiempo evaluado en muchas ocasiones inferior al de incubación del cáncer y la falta de diferenciación del tipo de enfermedad neoplásica desarrollada. Además, la procedencia de las muestras contrastadas, una escasa atención a variables de confunsión y la selección de características de los sujetos de control pueden actuar como factores de confusión que enmascaren la posible asociación entre depresión y cáncer de mama.

Un estudio reciente ha constatado que la existencia de diagnóstico previo de depresión resulta un factor pronóstico de mortalidad en mujeres que desarrollan un tumor maligno de mama, independientemente de la edad de la paciente o del tratamiento recibido17. También se observa una asociación positiva entre historia de depresión mayor y la aparición de depresión comórbida tras el diagnóstico de cáncer de mama10,12,18. Estos datos apuntan a la necesidad de considerar la historia de depresión mayor en las pacientes tras el diagnóstico oncológico. En aquellas con historia positiva deberá valorarse el beneficio de una intervención psicológica en estadios iniciales del cáncer y un seguimiento más pormenorizado de los cambios emocionales que acontezcan durante el tratamiento.

Todavía debe avanzarse en el conocimiento de los factores de riesgo y su peso relativo en el desarrollo de cáncer de mama. Además, los trabajos encaminados a determinar posibles factores protectores y sus interacciones con los factores de riesgo son muy escasos, aunque sus resultados aporten datos de inestimable interés en el campo de la prevención. Por ejemplo, recientemente se ha observado que la obesidad sólo debe considerarse un factor de riesgo para las mujeres con una historia positiva familiar, mientras que para aquellas con historia negativa no supone un riesgo. Mantener tras la menopausia un peso adecuado en éstas últimas es, además, un factor protector6.

DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA Y SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA

La depresión mayor, como trastorno comórbido, o la presencia de sintomatología depresiva es también uno de los principales trastornos que aparece tras el diagnóstico de cáncer de mama. Ésta afecta al 20-30% de las pacientes, con independencia de las características histológicas o el tamaño del tumor, del tipo de tratamiento que deba realizarse10,12,19 y de la edad o la historia familiar positiva20,21. La incidencia de depresión resulta incluso independiente de si debe practicarse una mastectomía o puede realizarse cirugía conservadora22. La prescripción de fármacos antidepresivos en pacientes con cáncer de mama es frecuente, situándose alrededor del 20%, y superior a la de otros diagnósticos de cáncer (p. ej., del 14% el cáncer de pulmón y del 11% en el cáncer de colon)18. Además, la demanda de alguna opción de tratamiento psicooncológico tras el diagnóstico de cáncer de mama se produce en el 65% de casos23.

La depresión debe diagnosticarse y tratarse aunque se manifieste de inmediato tras el diagnóstico de cáncer de mama, puesto que ello tiene un beneficio en el funcionamiento psicológico y la calidad de vida de las pacientes24,25, pero también en la respuesta al tratamiento oncológico y la supervivencia a largo plazo17,24,26. Aunque algunos estudios señalan la disminución de la sintomatología depresiva durante el tiempo, datos recientes constatan que ésta puede persistir con igual o mayor intensidad tras un año del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama21. En pacientes oncológicos se aconseja utilizar instrumentos de medición para la depresión que eliminen la sintomatología somática asociada al propio trastorno médico (como la fatiga, el dolor o el insomnio) en lugar de las escalas más clásicas, como la Hamilton, Beck o Montgomery-Asberg27,28.

La escala hospitalaria de depresión y ansiedad (HADS) desarrollada por Zigmon y Snaith29 es un instrumento breve y una de las más utilizadas para medir el malestar psicológico en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama12,23,30,31. Está constituida por un total de 14 ítems, que puntúan en una escala de 4 puntos, 7 para cada una de las subescalas. Puntuaciones de 11 o más en la subescala de ansiedad y/o depresión se consideran un caso significativo, entre 8-10 representan una situación límite y de 0 a 7 se categorizan como normales. La escala HADS se halla disponible en diversos idiomas, incluido el castellano, y resulta válida para evaluar la gravedad de la sintomatología ansiosa y depresiva en pacientes de atención primaria y diversas especialidades médicas28,32. Presenta una sensibilidad de 71% y una especifidad del 60% en pacientes con cáncer de mama evaluadas con anterioridad al inicio del tratamiento oncológico12. Sin embargo, algún estudio alerta sobre un elevado número de falsos negativos para detectar depresión en mujeres con cáncer de mama, en especial en los estadios iniciales33,34.

La experiencia vivenciada con el "sistema médico" resulta un factor importante en el surgimiento de psicopatología concomitante tras el diagnóstico de cáncer de mama. Una percepción negativa en alguna fase del tratamiento (relación doctor/paciente, comunicación) se asocia significativamente con la aparición de síntomas depresivos. Esto perjudica el proceso terapéutico, así como el posterior reajuste a la normalidad de la paciente23,31,35. Asimismo, el simple hecho de someterse a un control de mamografía produce en el 46% de mujeres puntuaciones límite o clínicamente significativas en la subescala de depresión de la HADS, y un primer diagnóstico falso positivo o retrasar la información de la biopsia tienen efectos adversos sobre la sintomatología depresiva36. Ésta remite rápidamente si no se confirma la existencia de una enfermedad cancerígena y se mantiene elevada en los casos con diagnóstico positivo37.

DEPRESIÓN Y CURSO DEL CÁNCER DE MAMA

Los principales factores de pronóstico para la supervivencia al cáncer de mama son los relacionados con las características patológicas, como el tipo histológico, el tamaño y el grado del tumor38. Sin embargo, la puntuación en la subescala de depresión de la HADS tras el diagnóstico de cáncer de mama puede considerarse un factor de pronóstico para la respuesta al tratamiento, ya que cuanto mayor es la puntuación, peor es la respuesta, en especial si debe administrarse quimioterapia39. Además, esto resulta independiente del tamaño del tumor. Asimismo, las mujeres que en fases iniciales del diagnóstico de cáncer de mama presentan puntuaciones elevadas de depresión tienen un riesgo incrementado de mortalidad en los primeros 5 años de seguimiento27,40, incluso cuando el tumor se detecta en estadios poco avanzados17. Del establecimiento de estas relaciones se desprenden implicaciones terapéuticas importantes y la necesidad de un tratamiento concomitante psicológico si aparece depresión comórbida en el diagnóstico oncológico.

Pautar una estancia corta en el hospital, de 2-5 días, en las pacientes que deban someterse a mastectomía o tumerectomía mejora su satisfacción y estado psicológico, en comparación con el de las que permanecen ingresadas por un tiempo prolongado, aportando en ambos casos una evolución de la intervención y el drenaje similares41. El ajuste psicológico tras el diagnóstico y la intervención terapéutica para el cáncer de mama depende de las estrategias de afrontamiento de las pacientes25,42, pero también del funcionamiento apropiado y el apoyo que se reciba del entorno familiar y social35,43. Este aspecto debe tenerse en cuenta para un abordaje psicooncológico integral y más eficaz en los casos que sea necesario.

Otro dato de interés es la observación de que las mujeres supervivientes de cáncer de mama aportan un grado superior de malestar emocional. El seguimiento de una muestra de 60 mujeres tratadas con mastectomía radical, que se hallaban libres de enfermedad por un período superior a 5 años y que previamente no tenían ningún diagnóstico psiquiátrico, aporta una mayor presencia de sintomatología depresiva (29%) y una menor calidad de vida en comparación con mujeres de control con un bajo riesgo para desarrollar cáncer de mama44. Ello nos alerta sobre la necesidad de establecer algún tipo de soporte psicológico a largo plazo para reducir dicha sintomatología y mejorar la calidad de vida de las pacientes.

Actualmente, la evaluación del estado psicológico de las pacientes afectadas de cáncer de mama se halla poco extendida y, en general, la indicación de un tratamiento concomitante si aparecen síntomas significativos tampoco se halla generalizada35. El tratamiento del cáncer de mama debería contemplar la necesidad de una evaluación cuidadosa de la presencia de trastornos psicológicos comórbidos y, en especial, de depresión. En los casos positivos, el abordaje psicofarmacológico y/o psicológico mejorará la efectividad del propio tratamiento oncológico y la probabilidad de sobrevivir sin recurrencia.

Las posibilidades de tratamiento psicooncológico son variadas y, en general, todas ellas eficaces si las pacientes se adhieren correctamente. Se han obtenido reducciones totales de la sintomatología depresiva en pacientes con cáncer de mama que asistieron durante un año a una terapia grupal de apoyo31 y parciales tras 6 meses de intervención10,45. Los resultados son positivos incluso al realizar la terapia de apoyo a través de Internet42. La terapia individual cognitivo-conductual también aporta una adecuada efectividad, en especial si su inicio se produce al poco tiempo del diagnóstico oncológico25,35. La hipnosis resulta una estrategia terapéutica complementaria que mejora la depresión y el funcionamiento inmunológico, aunque su beneficio se limita al tiempo de tratamiento, para luego remitir casi por completo46. Recientemente, un estudio ha obtenido que el entrenamiento exclusivo en sesiones de ejercicio físico mejora no sólo el funcionamiento cardiopulmonar, sino también el estado psicológico de pacientes supervivientes de cáncer de mama en mayor medida que las intervenciones cognitivo-conductuales47. Deben diseñarse estudios sistemáticos de coste-beneficio relacionados con todo ello, ya que hasta el momento éstos son prácticamente inexistentes12,42.

Por otro lado, el malestar psicológico de mujeres con cáncer de mama en fase terminal aumenta en los últimos 3 meses de vida, y muy en especial por lo que se refiere a la sintomatología depresiva48. Los factores predictores del deseo de muerte anticipada en pacientes terminales con cáncer son el diagnóstico clínico de depresión, con un riesgo 4 veces superior, y la desesperanza, mientras que el soporte social y la capacidad física se comportan como predictores débiles49. Esto no se explica por el cambio en la intensidad del dolor asociado a dicha situación, y una intervención clínica especializada es de vital importancia para aliviar el sufrimiento de estas pacientes28. El tratamiento de la depresión en cuidados paliativos puede realizarse exclusivamente con psicofármacos o con psicoterapia, o bien con una combinación de ambos28,50,51, y se debe destacar la necesidad de una mayor atención para detectar y abordar terapéuticamente dicho trastorno.

FATIGA Y DEPRESIÓN EN EL CÁNCER DE MAMA

Finalmente, cabe mencionar que diversos trabajos han asociado la fatiga, uno de los síntomas físicos más frecuentes en pacientes con cáncer de mama, con la presencia concomitante de depresión. La fatiga es de difícil abordaje, ya que se desconoce el factor preciso causante. Algunos trabajos la relacionan con el propio tratamiento radiológico o de quimioterapia26,52 y con el dolor en fases terminales28. Sin embargo, otros concluyen que los factores psicológicos tienen mayor valor predictivo en la presencia de fatiga que los relacionados con el tratamiento oncológico53,54.

En el futuro debe profundizarse sobre la efectividad de realizar intervenciones en las pacientes centradas en su sintomatología depresiva y observar si ello se correlaciona con una disminución de la fatiga. Los datos aportan resultados positivos con la utilización de tratamiento psicológico53, psicofarmacológico y combinado55. La asociación entre fatiga y depresión en las pacientes podría sustentarse en una alteración del ritmo circadiano, tanto en parámetros fisiológicos como psicológicos. Existen evidencias acerca de que la enfermedad cancerígena puede alterar los ritmos circadianos, y en mujeres con cáncer de mama, en concreto, el de la melatonina56. La alteración del ritmo circadiano se correlaciona con la intensidad de la fatiga y de la depresión52. Así, efectuar una medición inicial del grado de afección del ritmo circadiano podría tener un valor predictivo del desarrollo de sintomatología depresiva y fatiga en las pacientes durante el tratamiento. En los casos de riesgo parece recomendable iniciar el tratamiento psicooncológico lo antes posible, estrategia que revertirá en la tolerabilidad al tratamiento y la supervivencia de las pacientes54.

CONCLUSIONES

1. Diversos estudios prospectivos con muestras amplias de individuos y períodos de seguimiento largos obtienen que el trastorno de depresión mayor aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama y que las pacientes presenten depresión comórbida tras el diagnóstico oncológico. Al diagnosticar cáncer de mama debe explorarse la historia positiva de depresión mayor, para valorar el beneficio de una intervención psicológica en estadios iniciales y seguir con mayor atención los cambios emocionales que acontezcan durante el tratamiento.

2. La presencia de sintomatología depresiva tras el diagnóstico de cáncer de mama afecta al 20-30% de las pacientes. Éste es un factor de pronóstico de la respuesta al tratamiento oncológico y un factor de riesgo de mortalidad en los primeros 5 años de la intervención, incluso cuando el tumor se detecta en estadios poco avanzados. También se relaciona con un peor reajuste a la normalidad en pacientes sin recurrencia del cáncer de mama.

3. Las posibilidades de tratamiento psicooncológico son variadas y, en general, todas ellas eficaces. El beneficio para las pacientes es superior cuanto menor sea el tiempo transcurrido tras la detección de depresión comórbida al cáncer de mama. En fase terminal, la presencia de depresión es un factor predictor del deseo de muerte anticipada, y prestarle más atención mejoraría la calidad de vida y aliviaría el sufrimiento de las pacientes.

4. La depresión es uno de los principales factores predictores del síntoma físico de fatiga en pacientes afectadas de cáncer de mama. Las intervenciones terapéuticas encaminadas a mejorar el funcionamiento psicológico aportan también beneficios sobre la fatiga. Esto puede explicarse por la alteración que la enfermeda cancerígena produce sobre la expresión rítmica circadiana, lo que en el futuro debe valorarse como un posible marcador del riesgo de desarrollar concomitantemente depresión y fatiga.

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