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doi: 10.1016/j.psiq.2012.02.002

Implicaciones neuropsiquiátricas de las citopatías mitocondriales. A propósito de un caso

Neuropsychiatric implications of mitochondrial cytopathies. A case report

Angel Royuela Rico a, , Silvia Cámara Barrio a, Violeta Guarido Rivera a, Maria Jesús Manchón Asenjo a, Ramón Rivera Mera a

a Servicio de Psiquiatría, Hospital San Telmo-Complejo Asistencial de Palencia, Palencia, España

Palabras Clave

Exploración neuropsicológica. Trastornos afectivos. Citopatías mitocondriales.

Keywords

Neuropsychological examination. Mood disorders. Mitochondrial cytopathies.

Resumen

Las citopatías mitocondriales son enfermedades raras cuya fisiopatología común consiste en una disfunción del metabolismo energético mitocondrial. Comprometen especialmente a los tejidos muscular y cerebral debido a su alto metabolismo oxidativo, por lo que frecuentemente se les denomina «encefalomiopatías».

Caso clínico

Mujer de 28 años, que a los 20 inicia un cuadro caracterizado por dificultad en la marcha y ptosis palpebral, diagnosticada de síndrome Kearns-Sayre. Es seguida ambulatoriamente tras presentar un episodio ansioso-depresivo.

Método

Se realiza una exploración neuropsicológica con el fin de evaluar la situación cognitiva. Se administraron la Escala de Inteligencia de Wechler para Adultos (WAIS-III), el Test Barcelona Revisado y el Test de Clasificación de tarjetas de Wisconsin.

Resultados

Los resultados revelan deterioro cognitivo a nivel general, que aparece invariablemente en todas las pruebas administradas. También se encuentran déficits específicos coherentes con los encontrados en estudios anteriores.

Discusión

El interés del caso estriba en la creciente importancia de la exploración neuropsicológica en trastornos neurológicos que cursan con deterioro cognitivo y alteraciones psiquiátricas. Permite objetivar el grado de deterioro cognitivo global, así como dilucidar las funciones que de manera específica se encuentran afectadas. Ofrece un análisis detallado y ayuda a establecer una correlación entre los déficits y las áreas cerebrales implicadas, por lo que es un instrumento muy útil como complemento de las pruebas de neuroimagen. El perfil obtenido es de gran utilidad para elaborar programas de rehabilitación centrados en la estimulación y la recuperación de funciones alteradas. Se discute también su relación con los trastornos afectivos.

Artículo

El síndrome de Kearns-Sayre (SKS) fue descrito por primera vez en 19581, y se caracteriza por la presencia de 3 criterios mayores (inicio antes de los 20 años, oftalmoplejía progresiva y retinopatía pigmentaria) y al menos uno de los siguientes criterios menores: bloqueo cardiaco, síndrome cerebeloso e hiperproteinorraquia2. Por su fisiopatología, se le clasifica dentro de las llamadas citopatías mitocondriales (CM). Bajo esta denominación se engloban más de 50 afecciones. Las más representativas son el SKS, la epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas, la encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica y episodios stroke-like, la enfermedad de Leber, la oftalmoplejía progresiva externa y el síndrome de Alpers3. En todas ellas existe en una disfunción del metabolismo energético mitocondrial. La presentación clínica es fundamentalmente neuromuscular y neurosensorial (por el elevado metabolismo aeróbico que se da en estos tejidos), pero pueden estar afectadas la mayor parte de las funciones fisiológicas. La epidemiología de las CM es mal conocida, si bien los estudios más recientes sugieren que la prevalencia de estos trastornos, al menos en Europa, podría ser de 1/5.0004.

La afectación cerebral justifica la alta frecuencia de trastornos psiquiátricos y de alteraciones neurocognitivas en estos pacientes. Se ha comunicado una prevalencia vital del 54% de depresión mayor, del 17% de trastorno bipolar y del 11% de trastorno de pánico5. En el SKS se han descrito retraso mental, déficits ejecutivos y visuoespaciales2. Las exploraciones neuropsicológicas realizadas en pacientes con oftalmoplejía externa crónica y progresiva y en el SKS han demostrado que, más que un deterioro intelectivo general, se producen déficits cognitivos específicos, sobre todo en la construcción visuoespacial, en la atención y en la abstracción/flexibilidad6.

Por otro lado, trabajos recientes has descrito que tanto en la esquizofrenia como en el trastorno bipolar se observa con frecuencia una alteración del metabolismo energético7, por lo cual el interés de la psiquiatría por las CM es creciente. El hallazgo de que los polimorfismos de ADN mitocondrial y sus mutaciones afectan a la regulación del calcio mitocondrial apoyan la idea de que la desregulación podría estar implicada en la fisiopatología de los trastornos afectivos8 y, más específicamente, del trastorno bipolar9, 10.

Se presenta un caso de una paciente con un SKS incompleto, las exploraciones neuropsicológicas realizadas, sus resultados, y se discute la posible relación de las encefalopatías mitocondriales con trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, las implicaciones psiquiátricas del caso, la utilidad de las pruebas neuropsicológicas y las posibilidades de rehabilitación.

Caso clínico

Mujer de 29 años de edad con antecedentes personales de bajo rendimiento escolar. Entre los antecedentes familiares cabe destacar que su abuela paterna está afecta un síndrome de Von Hippel-Lindau.

Sobre los 20 años comenzó un cuadro clínico consistente en caída palpebral, torpeza en las manos y dificultad en la marcha. Empeoró progresivamente, de forma que a los 24 años fue ingresada en el servicio de neurología, donde se le estableció un diagnóstico de sospecha de encefalopatía mitocondrial. Fue evaluada en el centro regional de referencia de neurología, donde se completó el estudio. En la biopsia muscular se detectaron numerosas fibras rojo-rasgadas, negativas para COX. Se hizo un estudio de genética molecular en el que se apreció la existencia de reagrupamientos de ADN por deleciones múltiples. No presentaba retinitis pigmentaria, y no se pudo establecer que sufriera bloqueos cardiacos. Fue diagnosticada de un posible SKS, pues cumple los siguientes criterios: inicio antes de los 20 años, oftalmoplejía progresiva, síndrome cerebeloso e hiperproteinorraquia (113,3mg/dl).

En atención primaria se le habían pautado ansiolíticos (alprazolam), por presentar síntomas ansioso-depresivos. En neurología se le añadió escitalopram, con remisión completa de la sintomatología. A los 27 años, sin desencadenante previo, sufrió un grave episodio ansioso-depresivo, que motivó su ingreso en la unidad de hospitalización de agudos de psiquiatría. Presentaba tristeza, pena, angustia y llanto. Permaneció ingresada durante 12 días. Al alta fue remitida a tratamiento ambulatorio a la unidad de salud mental (USM). En las distintas revisiones realizadas se ha evidenciado una marcada labilidad emocional, con episodios de llanto ante mínimos conflictos, que ceden espontáneamente, y sin que exista el cortejo de síntomas afectivos mayores. La familia también refiere puerilidad.

En la USM se procedió a realizar tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico, y una evaluación neuropsicológica, que se expone más adelante. En la actualidad se mantiene una situación psicopatológica similar, con marcada labilidad emocional. El estado de ánimo es bajo, con un gran sentimiento de minusvalía. Presenta disartria y discreta bradilalia. En las entrevistas el discurso es reiterativo y pobre. Presenta ansiedad e insomnio ocasional. Se le ha prescrito duloxetina, 60mg/día; mirtazapina, 30mg/día; amitriptilina, 25mg/día; topiramato, 200mg/día, y flurazepam, 30mg/día.

Desde el punto de vista neurológico, la ataxia y la oftalmoplejía cada vez son más severas. Se ha integrado en un centro de ayuda a minusválidos físicos, lo que ha mejorado su calidad de vida.

Exploración neuropsicológica

Se realizaron las siguientes pruebas: Escala de inteligencia de Wechsler para adultos WAIS-III11, Test neuropsicológico Barcelona12 y Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST)13. A continuación, se describen los resultados de cada una de ellas.

WAIS-III

Capacidad intelectual baja. CI total: 69; CI verbal: 73; CI manipulativo: 67; comprensión verbal: 82; organización perceptiva: 67; memoria de trabajo: 67; velocidad de proceso: 63.

Test neuropsicológico Barcelona

Deterioro cognitivo grave. Puntuación global normalizada: 69. Percentil: 1,92-0,47. Puntuación z: –2,06-2,60. Descripción cualitativa: muy deficitario. Se aprecia enlentecimiento motor. Obtiene puntuaciones significativamente bajas en las pruebas con rendimiento dependiente del tiempo. Falta de inhibición: incluye detalles innecesarios en algunos subtest. Lenguaje: no hay afasias. Pobreza de contenido. Rendimiento deficitario en pruebas de razonamiento tanto verbal como manipulativo. Secuencia de posturas, con movimientos perseverativos, presencia de intrusiones, incapacidad para conseguir realizar las secuencias motoras correctamente. Escritura correcta, lenta, cursiva inadecuada y con ciertas dificultades motoras. Rendimiento bajo-medio en pruebas de memoria inmediata y diferida, tanto con preguntas como por evocación; bajo-medio en memoria visual: en elección inmediata y en reproducción diferida. Atención deficitaria: no mantiene la atención sostenida ante tareas que requieren mayor demanda de recursos cognitivos.

Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin

Funciones ejecutivas alteradas. Las puntuaciones obtenidas son inferiores al centil 1, que corresponde a un deterioro cognitivo grave. No se llega a completar ninguna categoría del test. La paciente no es capaz de cambiar el criterio de clasificación, no se beneficia del feedback recibido y muestra errores perseverativos a lo largo de toda la prueba.

Discusión

La mitocondria es la principal fuente de energía intracelular de los mamíferos, ya que produce el 90% del ATP. Las CM comprometen especialmente a los tejidos muscular y cerebral por su alto metabolismo oxidativo. La enfermedad mitocondrial solo se manifiesta cuando la mitad o más de las mitocondrias celulares están afectadas14. En la mayor parte de las CM existe una herencia por vía materna, aunque también pueden seguir un patrón mendeliano. Otras, como el SKS, son de aparición esporádica3. Varias enfermedades «degenerativas», como el Parkinson y algunas demencias, también se han considerado causadas por las alteraciones en la síntesis proteica, por insuficiencia en los mecanismos de reparación y por el deterioro en la función respiratoria mitocondrial parcial o total15, 16.

La disfunción mitocondrial se ha relacionado con problemas psiquiátricos, como en el trastorno bipolar y la esquizofrenia8, 9, 10. La paciente presentó un síndrome depresivo, sin evidencias de manía hasta el momento. Sin embargo, no se puede afirmar que la etiología de la depresión en este caso sea únicamente debida a la CM, pues el deterioro físico y social podría generar un bajo estado de ánimo de forma reactiva.

En trabajos previos6 se han referido alteraciones neuropsicológicas similares a las encontradas en esta paciente: en la construcción visuoespacial, en la atención y en la abstracción/flexibilidad. El deterioro de las funciones ejecutivas detectado en el test de Wisconsin refleja una alteración a nivel prefrontal y explicaría la labilidad emocional de la paciente17.

Este caso resalta la importancia de la exploración neuropsicológica en síndromes neurológicos que cursan con deterioro cognitivo y alteraciones psiquiátricas. Se puede así objetivar el grado de deterioro cognitivo global, y dilucidar las funciones que de manera específica se encuentran afectadas. Esto permite un análisis más detallado y ayuda a establecer una correlación de los déficits encontrados con las áreas cerebrales implicadas, lo que hace de estas pruebas un instrumento sumamente útil como complemento de las exploraciones de neuroimagen. El perfil obtenido es de gran utilidad en la elaboración de programas de rehabilitación centrados en la estimulación y en la recuperación de funciones alteradas.

1. Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Autor para correspondencia. aroyuela@saludcastillayleon.es

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