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doi: 10.1016/j.psiq.2012.06.002

La conducta suicida se asocia a una reducción el área del cuerpo calloso

Suicidal behavior is associated with reduced corpus callosum area

Fabienne Cyprien abc, Philippe Courtet abc, Alain Malafosse ad, Jerome Maller e, Chantal Meslin f, Alain Bonafé bc, Emmanuelle le Bars bc, Nicolas Menjot de Champfleur bc, Karen Ritchie abg, Sylvaine Artero a,

a Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), Unit 1061, Neuropsychiatry, Epidemiological and Clinical Research, La Colombière Hospital, Montepellier, Francia
b University of Montpellier I, Montpellier, Francia
c Centre Hospitalier Régional Universitaire de Montpellier, Montpellier, Francia
d Department of Psychiatry, University of Geneva, Geneva, Suiza
e Monash Alfred Psychiatry Research Centre, The Alfred and Monash University School of Psychology and Psychiatry, Melbourne, Australia
f Centre for Mental Health Research, Australian National University, Canberra, Australia
g Faculty of Medicine, Imperial College, St. Mary's Hospital, London, Reino Unido

Palabras Clave

Cuerpo calloso. Resonancia magnética. Conducta suicida.

Keywords

Corpus callosum. Magnetic resonance imaging. Suicidal behavior.

Resumen

Antecedentes

El tamaño del cuerpo calloso (CC) se ha relacionado con la presencia de déficits cognitivos y emocionales en diversos trastornos neuropsiquiátricos y del estado de ánimo. Dado que estos déficits se observan también en la conducta suicida, hemos investigado específicamente la asociación entre la atrofia del CC y dicha conducta.

Métodos

Estudiamos a 435 individuos diestros, sin demencia, de una cohorte de base comunitaria formada por personas de edad igual o superior a 65 años (estudio ESPRIT). Dividimos a los participantes en 3 grupos: individuos con intentos de suicidio (n=21), individuos de control afectivos (CA) (n=180) sin antecedentes de intentos de suicidio pero con antecedentes de depresión, e individuos de control sanos (CS) (n=234). Se utilizaron imágenes de resonancia magnética con ponderación T1 para medir las áreas mesosagitales del CC anterior, medio y posterior. Se aplicó un análisis de covarianza multivariado para comparar las áreas del CC de los 3 grupos.

Resultados

Los análisis multivariados, con un ajuste en cuanto a edad, sexo, trauma infantil, traumatismo craneal y volumen encefálico total, mostraron que el área del tercio posterior del CC era significativamente menor en los individuos con intentos de suicidio, en comparación con los CA (p=0,020) y los CS (p=0,010). No se observaron diferencias significativas entre CA y CS. No hubo diferencias en cuanto a los tercios anterior y medio del CC.

Conclusiones

Nuestros resultados resaltan la presencia de un tamaño reducido del tercio posterior del CC en los individuos con antecedentes de suicidio, lo cual sugiere una disminución de la conectividad interhemisférica y un posible papel del CC en la fisiopatología de la conducta suicida. Serán necesarios nuevos estudios para confirmar estos resultados y esclarecer las alteraciones celulares subyacentes que conducen a estas diferencias morfométricas.

Artículo

El cuerpo calloso (CC) es la principal comisura entre los 2 hemisferios cerebrales, y atraviesa la sustancia blanca subcortical. Contiene entre 200 y 8.000 millones de fibras axónicas y tiene una importancia crucial en la interconexión de las áreas asociativas cerebrales que desempeñan un papel clave en la interacción de la información interhemisférica y las funciones cognitivas superiores. El CC muestra una considerable variabilidad interindividual en cuanto a su tamaño y forma, y presenta, además, diferencias en función de que un individuo sea diestro o zurdo1, del sexo2, 3 y del envejecimiento normal4. Sin embargo, el tamaño del CC puede sufrir también modificaciones como consecuencia de factores ambientales y, en especial, de las experiencias en la fase inicial de la vida. De hecho, la reducción del tamaño del CC se ha relacionado con el estrés grave a una edad temprana, como el debido a los malos tratos o el abuso sexual en la infancia5, 6. La trascendencia patológica y clínica de la atrofia del CC no se conoce bien, ya que esta estructura ha sido relativamente poco estudiada en los trastornos psiquiátricos, aunque sí se han establecido algunas relaciones con enfermedades neuropsiquiátricas. Se han descrito asociaciones con anomalías del CC en enfermedades neurodegenerativas7, 8, 9, pero también en el autismo10, 11, 12, la esquizofrenia13, 14, la depresión unipolar15, 16 y los trastornos bipolares17, 18, 19. Así pues, las alteraciones del CC podrían contribuir a producir una conectividad interhemisférica anormal y pueden estar en la base de las anomalías funcionales de regiones cerebrales que subyacen en la fisiopatología de los trastornos del estado de ánimo, como las de la corteza prefrontal dorsolateral, el cíngulo anterior, las amígdalas y el hipocampo20, 21. Además, las alteraciones del CC pueden conducir a la aparición de déficits cognitivos y emocionales22. La vulnerabilidad a la conducta suicida (ConS) (es decir, el intento de suicidio o el suicido completado) se ha relacionado con anomalías neurobiológicas específicas23, con un posible aumento de la sensibilidad a las emociones negativas24 y con la función cognitiva anormal25, en especial los déficits en la resolución de problemas26; sin embargo, hasta la fecha, existen pocas evidencias que indiquen una posible asociación entre las alteraciones del CC y la conducta suicida. Que nosotros sepamos, tan solo se ha realizado un estudio clínico en pacientes con trastorno bipolar en el que se haya investigado esta cuestión, y en él se observó una correlación inversa entre el tamaño del CC y el intento de suicidio27. La asociación entre el tamaño del CC y la ConS no se ha estudiado nunca en la población general. Los investigadores que trabajan en este campo han recomendado desde hace tiempo considerar la conducta suicida, definida como un intento de suicidio o un suicidio completado, una entidad nosológica específica28. Este giro histórico en la suicidología se produjo como consecuencia de la demostración de que las anomalías psicobiológicas se asocian a la vulnerabilidad a la ConS, independientemente de la presencia simultánea de trastornos psiquiátricos. Estas observaciones han llevado a un mayor interés por la identificación de otros factores etiológicos y de sus efectos sobre la función cerebral y psicológica, para un mejor conocimiento de la fisiopatología de la conducta suicida.

El objetivo del presente estudio fue examinar la asociación entre un conjunto de mediciones del CC y las tendencias suicidas en una muestra de individuos ancianos seleccionados de un estudio de base poblacional.

Material y métodos Población en estudio

Se seleccionó a los participantes de entre los individuos reclutados para el proyecto ESPRIT (Montpellier, Francia)26 entre 1999 y 2001. Este estudio forma parte de un estudio de cohorte multicéntrico, más amplio, de personas que viven en la comunidad y tienen 65 años o más, incluidas en los censos electorales de 3 ciudades francesas (Burdeos, Dijon y Montpellier). Los participantes fueron entrevistados inicialmente en uno de los centros de estudio o en su propio domicilio si estaban incapacitados. Los individuos que rechazaron participar (entre ellos el 3,3% que fueron excluidos debido a una discapacidad grave) fueron reemplazados por otros participantes elegidos de forma aleatoria en el mismo distrito electoral, de tal manera que cada distrito quedara igualmente representado. En general, los individuos que rechazaron participar tenían una edad ligeramente superior y era más probable que vivieran solos, en comparación con las personas que aceptaron participar en el estudio. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético de la Universidad-Hospital de Bicêtre (Francia), y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. El objetivo principal de este estudio fue crear una base de datos detallada que incluyera los factores de riesgo clínicos, biológicos, genéticos y ambientales de las enfermedades psiquiátricas, incluyendo un componente de neuroimagen.

Para el presente estudio se seleccionó aleatoriamente a miembros de la cohorte del ESPRIT (n=1.863) en función de los siguientes criterios: edad≤80 años y disponibilidad de una resonancia magnética (RM) con estimaciones de las áreas del CC y del volumen encefálico total (n=710). Este grupo se redujo luego descartando a los individuos zurdos (n=50)29 y a aquellos en los que no se había especificado la lateralidad o de los que no se disponía de datos de las variables de interés (n=23), así como a las personas con un diagnóstico de demencia (n=15) (véase el diagrama de flujo, Figura 1). Los demás individuos fueron entrevistados para la obtención de datos clínicos y demográficos, con objeto de descartar a las personas en las que faltara información o que no cumplieran los criterios de selección del grupo (véase más adelante).

Diagrama de flujo. CA, individuos de control afectivos; CS, individuos de control sanos; RM, resonancia magnética; IS, participantes con antecedentes de intento de suicidio.

Figura 1. Diagrama de flujo. CA, individuos de control afectivos; CS, individuos de control sanos; RM, resonancia magnética; IS, participantes con antecedentes de intento de suicidio.

Entrevista psiquiátrica estandarizada

El examen clínico consistió en una exploración neurológica estandarizada, llevada a cabo por un neurólogo, y en la administración de la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) (versión en francés 5.00). La MINI ha sido validada anteriormente en el contexto de la población general30 y puede utilizarse para identificar, en función de los criterios del DSM-IV31, las conductas suicidas y los pensamientos suicidas, así como los principales trastornos psiquiátricos del Eje I. La MINI fue administrada por entrevistadores especialmente preparados (enfermeras y psicólogos) y los casos positivos fueron revisados por un panel clínico formado por 3 psiquiatras. La sintomatología depresiva en el momento de la inclusión fue evaluada también con la escala del Center for Epidemiological Studies-Depression (CES-D)32, aplicando como valor de corte una puntuación>16 para indicar un nivel de sintomatología alto.

Otras variables evaluadas

Se realizó una entrevista estandarizada que contenía preguntas sobre las características demográficas y el nivel de estudios (clasificado en 3 grupos, correspondientes a los estudios primarios, secundarios y terciarios), junto con un cuestionario de salud general que incluía los antecedentes patológicos, la medicación, el aislamiento social indicado por el propio participante, el consumo actual de alcohol y el consumo de tabaco.

Se utilizó un cuestionario retrospectivo contestado por el propio participante en el que se examinaban las experiencias traumáticas durante la infancia y la adolescencia con el empleo de instrumentos existentes, como el Childhood Trauma Questionnaire33. Se pidió a los participantes que respondieran sí o no a cada ítem. Se utilizaron 9 preguntas sobre los abusos o malos tratos en el presente estudio. Por último, se evaluó la función cognitiva global con el empleo de la Mini-Mental State Examination34 y se estimó el cociente inetelectual mediante la adaptación al francés del National Adult Reading Test35.

Criterios para la asignación a los grupos

En función de los resultados de la entrevista psiquiátrica y la historia clínica, se dividió a los participantes que no habían sido excluidos (n=435) en 3 grupos: 1) participantes con antecedentes de intentos de suicidio (IS) (n=21); 2) individuos de control afectivos (CA) (n=180) sin antecedentes de conducta suicida (intento de suicidio o pensamientos suicidas) pero con clínica (previa o actual) en algún momento de la vida de depresión mayor (MINI) o con sintomatología depresiva alta (CES-D>16) actual; y 3) individuos de control sanos (CS) (n=234) sin antecedentes de conducta suicida ni de depresión mayor, con una sintomatología depresiva actual baja (CES-D<16) y que no tomaban medicación psicotrópica (Figura 1).

Análisis de las exploraciones de imagen con resonancia magnética

Medición del cuerpo calloso. Se utilizó un GE Signa Imaging System (General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, EE. UU.) de 1,5 T para la obtención de una secuencia con ponderación T1 de recuerdo con gradiente preparado para recuperación de inversión axial alineada de comisura anterior-comisura posterior contigua, para realizar las estimaciones volumétricas (tiempo de repetición=12; tiempo de eco=2,8; tiempo de inversión=600; tamaño de matriz=256×256; espaciado de píxeles=0,9375×0,9375mm; número de excitaciones=1; grosor de corte=1,0mm). A continuación se realizó una conversión isotrópica de los cortes (0,9375mm3) y se volvieron a realizar cortes a 1,00mm3. El contorno del CC se trazó manualmente sobre el corte sagital de la línea media de las imágenes de T1, utilizando puntos de referencia anatómicos en un orden jerárquico36 y se aplicó el módulo de región de interés del programa Analyze 9.0 (Brain Imaging Resource, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, EE. UU.) en una estación de trabajo con Windows XP Professional (Microsoft, Redmond, Washington, EE. UU.). Los puntos de referencia anatómicos en el corte sagital de la línea media fueron los siguientes: 1) ausencia de sustancia blanca o sustancia blanca tan solo mínima en el manto cortical alrededor del CC; 2) la adhesión intertalámica; y 3) el septum transparente y la visibilidad del acueducto de Silvio37. Con el empleo de los puntos de referencia adaptados de Witelson2, el contorno del CC segmentado manualmente se dividió entonces automáticamente en 3 o 5 subregiones según un método descrito con anterioridad13, 38, 39. Concretamente, el CC dibujado se dividió en 3 partes horizontales paralelas de igual longitud (subregiones) utilizando la opción de Division del módulo de región de interés del programa Analyze, y se calculó el área de cada parte. Para las 3 subregiones paralelas, se utilizó la opción de Grid del programa para dividir el objeto (conjunto de todo el CC) verticalmente en 3 subregiones (CC1 a CC3; CC1 incorpora el rostrum y el genus, y CC3 es el splenium) a lo largo del eje horizontal, y se calcularon luego las áreas. En la Figura 2 se muestra el esquema de división del CC en 3 partes. Todas las áreas del cuerpo calloso se expresaron en mm2.

Ejemplo de una sola división (arriba) y de una división en tres partes (abajo) del cuerpo calloso. Se trazó el contorno en las imágenes de resonancia magnética con ponderación T1, utilizando el programa Analyze 9.0.

Figura 2. Ejemplo de una sola división (arriba) y de una división en tres partes (abajo) del cuerpo calloso. Se trazó el contorno en las imágenes de resonancia magnética con ponderación T1, utilizando el programa Analyze 9.0.

Variabilidad intraevaluador e interevaluadores. Los contornos del CC fueron trazados por 2 investigadores adecuadamente capacitados que no conocían las hipótesis del estudio, la asignación a los grupos ni las identidades de los participantes. Se evaluó la fiabilidad de las mediciones del CC con el empleo de una fórmula para calcular las correlaciones intraclase e interclases que presupone una elección aleatoria de los evaluadores40. Los 2 investigadores (J.M., C.M.) volvieron a trazar los contornos en 5 imágenes de RM que se habían elegido aleatoriamente de entre las imágenes en las que habían realizado el trazado del contorno anteriormente, y de 5 imágenes correspondientes al grupo de individuos en los que el trazado había sido realizado antes por el otro investigador. La correlación intraclase fue de 0,957 para J.M. y de 0,962 para C.M. La correlación interclases fue de 0,915. Todos estos valores estaban claramente dentro de los límites aceptables.

Volumen cerebral. Se calculó el volumen encefálico total (sustancia gris más sustancia blanca) para cada individuo con el empleo de la opción Segment m-file del programa informático SPM5 (Wellcome Department of Cognitive Neurology, Londres, Reino Unido). Todos los resultados fueron objeto de una inspección manual para asegurar la exactitud y validez de los datos. Estos datos se emplearon como covariables para reducir al mínimo el efecto debido a las diferencias del tamaño encefálico global.

Análisis estadístico

Se realizaron análisis descriptivos con el empleo de pruebas de χ2 o de análisis de la varianza, según las características de las variables. Los análisis fueron bilaterales y el nivel de significación se estableció en 0,05. Las mediciones del cuerpo calloso mostraron una distribución normal según lo indicado por la prueba de Shapiro-Wilk. Las diferencias entre los grupos se calcularon con un análisis de covarianza multivariado (MANCOVA), que permitía la evaluación combinada de todo el conjunto de mediciones del CC (área mesosagital anterior, media, posterior y total) que están correlacionadas y no son totalmente independientes. Este análisis se llevó a cabo tomando el sexo, la edad, el traumatismo craneal, los abusos en la infancia y el volumen encefálico total como covariables. Tras un MANCOVA global significativo, se evaluaron también las diferencias entre los grupos para cada una de las áreas del CC mediante un análisis de covarianza, utilizando las mismas variables como covariables.

Por último, realizamos análisis complementarios para evaluar la fiabilidad de nuestros resultados. Concretamente, la asociación entre el tamaño del CC y la conducta suicida se volvió a examinar tras la exclusión de los varones, de los casos de trastorno bipolar y de los casos de ansiedad a lo largo de la vida en el grupo de CS.

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el empleo del programa SPSS for Windows versión PASW 17.03 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.).

Resultados Características de los grupos de controles sanos, de controles afectivos y con antecedentes de intentos de suicidio

El grupo IS incluía un porcentaje de mujeres significativamente superior al del grupo CS (76,2% frente a 38%; p=0,001) pero no hubo diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo CA (65%; p=0,30) (Tabla 1). Aunque los individuos de los grupos IS y CA presentaban una frecuencia comparable de sintomatología depresiva actual alta, hubo un mayor porcentaje de individuos del grupo IS que indicaron haber sufrido un episodio depresivo mayor durante la vida (85,7% de IS y 59,4% de CA; p=0,014). Los grupos IS y CA mostraron una frecuencia comparable de antecedentes de ansiedad durante la vida (36,8 y 36%; p=0,945), mientras que la ansiedad se registró con mucha menos frecuencia en el grupo CS (14,1%; p=0,009 frente al grupo IS), y el consumo de ansiolíticos fue superior en el grupo IS en comparación con el grupo CA (33,3 y 13,3%, p=0,001). Aunque no alcanzó significación estadística, observamos también una tendencia al aumento del consumo de alcohol en el grupo IS (28,6% frente a 12,4% y 18,1% para los grupos CS y CA, respectivamente).

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los tres grupos

Variables CS (n = 234) IS (n = 21) CA (n = 180) P a IS frente a CS IS frente a CA
Mujeres, % (n) 38 (89) 76,2 (16) 65 (117) <0,001 ,001 0,300
Edad, media (DE) 71 (3,8) 72,2 (4,3) 71 (3,8) 0,247 NA NA
 
Nivel de estudios, % (n)
Bajo 21,4 (50) 19 (4) 28,3 (51) 0,085 NA NA
Medio 45,7 (107) 66,7 (14) 47,2 (85)      
Alto 32,9 (77) 14,3 (3) 24,4 (44)      
 
Viven solos, % (n) 9,4 (22) 42,9 (9) 25,6 (46) <0,001 <0,001 0,090
Consumo de tabaco (actual o previo), % (n) 50,9 (119) 33,7 (7) 41,7 (75) 0,085 NA NA
Consumo de alcohol, % (n) 12,4 (29) 28,6 (6) 18,1 (32) 0,071 NA NA
Traumatismo craneal, % (n) 9,1 (21) 36,8 (7) 8,9 (16) 0,001 <0,001 <0,001
MMSE, media (DE) 27,7 (1,7) 27,54 (1,9) 27,7 (1,8) 0,722 NA NA
CI (NART, versión francesa) 21,5 (5,7) 22,6 (5,1) 21,1 (6,2) 0,469 NA NA
Sintomatología depresiva actual alta (CES-D>16), n (%) 0 (0) 33,7 (7) 38,3 (69) <0,001 NA 0,650
 
Episodio depresivo mayor a lo largo de la vida (MINI), % (n) 0 (0) 85,7 (18) 59,4 (107) <0,001 NA 0,014
Edad en el primer episodio, media (DE) NA 41,5 (13,6) 45,3 (16,3) 0,502 NA NA
Edad en el último episodio, media (DE) NA 58,8 (12) 56 (13,7) 0,398 NA NA
Número de episodios, media (DE) NA 1,6 (,8) 1,6 (1) 0,069 NA NA
 
Antecedentes de ansiedad a lo largo de la vida (MINI), % (n) 14,1 (33) 36,8 (7) 36 (62) <0,001 0,009 0,945
Antecedentes de trastornos bipolares a lo largo de la vida (MINI), % (n) 0 (0) 10,5 (2) 1,2 (2) <0,000 NA <0,000
Antecedentes de trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos a lo largo de la vida (MINI), % (n) 0 (0) 0 (0) 2,6 (2) NA NA NA
Edad en el primer intento de suicidio, media (DE) NA 44,5 (7) NA NA NA NA
Abusos sexuales o malos tratos en la infancia, % (n) 9,4 (22) 52,4 (11) 16,7 (30) <,001 <,001 <,001
Medicación antidepresiva actual, % (n) 0 (0) 9,5 (2) 9,4 (17) <,001 NA 0,990
Medicación ansiolítica actual, % (n) 0 (0) 33,3 (7) 13,3 (24) <,001 NA 0,016

ANOVA: análisis de la varianza; CA: grupo de control afectivo; CES-D: escala Center for Epidemiological Studies-Depression; CI: cociente intelectual; CS: grupo de control sano; DE: desviación estándar; IS: grupo de intento de suicidio MINI: Mini International Neuropsychiatric Interview; MMSE: Mini-Mental State Examination; NA: no aplicable; NART: National Adult Reading Test.

a Pruebas de χ2, ANOVA o prueba no paramétrica de Kendall según sea apropiado.

Los participantes del grupo IS presentaban una frecuencia de abusos en la infancia significativamente superior (52,4%) a la de los del grupo CS (9,4%; p<0,001) y el grupo CA (16,7%; p<0,001). En consonancia con lo indicado por estudios previos, los participantes del grupo IS tenían una frecuencia de traumatismo craneal significativamente (p<0,001) superior (36,8%) a la de los individuos de los grupos CS (9,1%) y CA (8,9%).

Análisis de la asociación entre un conjunto de mediciones del cuerpo callosoy la conducta suicida

En la Tabla 2 se presentan los valores medios (en mm2) de las áreas de las 3 regiones mesosagitales (anterior, media y posterior) del CC, así como del área mesosagital total en los 3 grupos (CS, IS y CA). La principal diferencia entre los grupos fue la observada para los valores del área del tercio posterior del CC, que fue menor en el grupo IS (219,5±55,4mm2) en comparación con el grupo CS (245,5±42,6mm2) o el grupo CA (249,7±46,9mm2). Se utilizó entonces un análisis de covarianza multivariado para determinar si los 3 grupos eran estadísticamente diferentes en cuanto a los volúmenes del CC tras introducir un ajuste respecto a sexo, edad, traumatismo craneal, abusos en la infancia y volumen encefálico total. Globalmente, había diferencias significativas en los 3 grupos [MANCOVA Wilks Δ=0,95; F(4,404)=3,10; p=0,002). Había una diferencia robusta entre los grupos IS y CS [MANCOVA Wilks Δ=0,92; F(4,179)=3,89; p=0,028] y también entre los grupos IS y CA [MANCOVA Wilks Δ=0,95; F(4,237)=2,78; p=0,005]. Sin embargo, no se observó una diferencia multivariada significativa entre los grupos CS y CA [MANCOVA Wilks Δ=0,98; F(4,385)=1,34; p=0,252] (Tabla 2, panel derecho).

Tabla 2. Comparación del área del CC en los grupos de intento de suicidio, control afectivo y control sano

Regiones del cuerpo calloso Grupos Valores de p
  CS n=234 IS n=21 CA n=180 Diferencias globales entre los grupos IS frente a CS IS frente a CA CS frente a CA
Área del tercio anterior 224,1 (38,6) 223,3 (34,8) 227 (43) 0,840 0,560 0,660 0,790
Área del tercio medio 137,5 (24,1) 144,2 (33,8) 136,8 (27,6) 0,090 0,221 0,061 0,202
Área del tercio posterior 245,5 (42,6) 219,5 (55,4) 249,7 (46,9) 0,010 0,010 0,020 0,541
Área mesosagital total 607,7 (93,3) 596 (85,3) 609,5 (97,7) 0,942 0,913 0,911 0,733
        MANCOVA p=0,002 p=0,028 p=0,005 p=0,252

CA: grupo de control afectivo; CC: cuerpo calloso; CS: grupo de control sano; IS: grupo de intento de suicidio; MANCOVA: análisis de covarianza multivariado.
MANCOVA con el sexo, la edad, los abusos en la infancia, el traumatismo craneal y el volumen encefálico total como covariables.

Las pruebas de F univariadas indicaron que las diferencias principales entre los grupos IS y CS (p=0,010) y entre los grupos IS y CA (p=0,020) correspondían al tamaño del tercio posterior del CC (Tabla 2). Al evaluar las diferencias entre los grupos para cada región del CC mediante un análisis de covarianza con las mismas variables como covariables, se confirmó que la medida del área del tercio posterior del CC era significativamente inferior en el grupo IS, en comparación con el grupo CS o el grupo CA (Figura 3). El valor de eta al cuadrado parcial, que representa la proporción de la varianza explicada por la ConS en el tercio posterior del CC fue del 1,9 y 5,6% al comparar el grupo IS con los grupos CS y CA, respectivamente. No observamos diferencias estadísticamente significativas para las demás regiones del CC.

La asociación significativa entre el menor volumen del tercio posterior del cuerpo calloso y la conducta suicida (grupo de intento de suicidio) se confirmó mediante el análisis de covarianza. Los valores medios de las áreas del cuerpo calloso posterior de cada grupo se indican con una línea horizontal. CA, individuos de control afectivos; CS, individuos de control sanos; IS, participantes con antecedentes de intento de suicidio.

Figura 3. La asociación significativa entre el menor volumen del tercio posterior del cuerpo calloso y la conducta suicida (grupo de intento de suicidio) se confirmó mediante el análisis de covarianza. Los valores medios de las áreas del cuerpo calloso posterior de cada grupo se indican con una línea horizontal. CA, individuos de control afectivos; CS, individuos de control sanos; IS, participantes con antecedentes de intento de suicidio.

El análisis de covarianza multivariado mostró también un efecto global significativo del sexo (p=0,014), la edad (p<0,0001) y el volumen encefálico total (p<0,0001) sobre el tamaño del CC; en cambio, no se apreció un efecto significativo de los antecedentes de abusos en la infancia (p=0,536) ni de los traumatismos craneales (p=0,153) sobre el tamaño del CC.

Por último, se volvió a examinar la asociación entre un menor tamaño del CC y el grupo IS tras aplicar: 1) la exclusión de los varones, con objeto de eliminar por completo el efecto del sexo, puesto que el grupo IS incluía un porcentaje significativamente mayor de mujeres (76%) en comparación con los otros 2 grupos (38% en el grupo CS y 65% en el grupo CA); 2) la exclusión de los casos de trastorno bipolar, con objeto de eliminar el posible efecto específico de este trastorno sobre el tamaño del CC; y 3) la exclusión de los casos de ansiedad del grupo CS, con objeto de permitir la comparación con otros estudios en los que, generalmente, el grupo de control sano no ha tenido trastornos psiquiátricos del Eje I. Los resultados de estos análisis fueron similares, y produjeron valores de p parecidos (Tabla 3).

Tabla 3. Análisis complementarios. Comparación de los valores del CC (área del tercio posterior) en los grupos de intento de suicidio, controles afectivos y controles sanos, en tres modelos diferentes

Modelos MANCOVA que incluye todas las áreas del CC ANCOVA (tercio posterior del CC) Valores de p
  Tercio posterior del CCValores de p Diferencias globales entre los grupos IS frente a CS IS frente a CA CS frente a CA
Modelo 1. Exclusión de los varones 0,030 0,039 0,016 0,013 0,942
Modelo 2. Exclusión de los casos de trastornos bipolares 0,028 0,024 0,030 0,009 0,218
Modelo 3. Exclusión de los casos con ansiedad a lo largo de la vida en el grupo CS 0,002 0,024 0,020 0,007 0,400

ANCOVA: análisis de covarianza; CA: grupo de control afectivo; CC: cuerpo calloso; CS: grupo de control sano; IS: grupo de intento de suicidio; MANCOVA: análisis de covarianza multivariado.

Discusión

Que nosotros sepamos, este estudio es el primero en el que se demuestra la existencia de anomalías estructurales en el CC de los individuos ancianos con una conducta suicida. Concretamente, el tamaño del tercio posterior del CC fue menor en los participantes del grupo de tendencias suicidas (IS) que en el grupo CS o el grupo CA. Aunque el grupo IS se caracterizaba también por una mayor frecuencia de depresión mayor a lo largo de la vida, en comparación con el grupo CA (85,7 frente a 59,4; p<0,014), el hecho de que los análisis estadísticos no mostraran ninguna diferencia significativa en el tamaño del CC entre los grupos CA y CS va en favor de un efecto específico, independiente de la depresión, ejercido por el tamaño del CC sobre la conducta suicida. Nuestras observaciones respaldan también los informes previos que indican que la ConS puede tener una base biológica subyacente específica, y constituye por tanto una entidad nosológica aparte28, independiente de los trastornos psiquiátricos coexistentes.

Los resultados de nuestro estudio sugieren la presencia de una conectividad interhemisférica anormal en la ConS. Concretamente, la reducción de la conectividad que afecta al CC puede estar en la base de las anomalías funcionales de las regiones cerebrales involucradas en la fisiopatología de los trastornos del estado de ánimo21. Los tractos callosos están organizados topográficamente2, 41 y esto indica una especialización funcional de diferentes subregiones del CC. Se cree que las fibras callosas que transcurren a través del cuerpo posterior del CC conectan la corteza motora primaria, sensorial primaria y de asociación parietal, y podrían estar involucradas en la red de la inteligencia42, 43, 44. Algunos estudios42, 43, 44 han aportado evidencias que indican que también las regiones cerebrales posteriores (es decir, los lóbulos parietales) y no solamente los lóbulos frontales, participan en los procesos de resolución de problemas al modular las vías dirigidas a las regiones (pre)frontales o actuar como lugares clave para la convergencia de la información. Se ha descrito que los individuos con intentos de suicidio presentan déficits en la resolución de problemas26, lo cual puede estar relacionado, a su vez, con la atrofia del CC, sobre todo del tercio posterior, tal como se observó en nuestro estudio.

Hasta el momento se han realizado pocas investigaciones destinadas a explicar la relación entre la ConS y el tamaño del CC. No obstante, nosotros intentamos explorar con mayor detalle 2 hipótesis que se han propuesto anteriormente para explicar las diferencias de tamaño del CC en la edad adulta. Según la primera de ellas, el tamaño del CC se ve influido por los estímulos hormonales durante el periodo neonatal. Varios estudios han aportado una evidencia experimental directa que involucra a las hormonas androgénicas (en especial la testosterona) como factor etiológico que puede afectar al desarrollo del CC en especies no humanas. De hecho, la inyección neonatal de testosterona aumenta el tamaño del CC en las ratas hembras en la edad adulta45, mientras que el bloqueo neonatal de los receptores de andrógenos seguido de una castración neonatal reduce el tamaño del CC en la edad adulta en las ratas machos. En el ser humano, se ha descrito una correlación directa entre el nivel de testosterona y la parte posterior del CC, que se ha propuesto que contiene fibras sensibles a la testosterona46, 47. Dado que algunos estudios han mostrado una correlación entre los niveles bajos de testosterona y la ConS48, 49, cabe plantear la hipótesis de que la reducción de volumen del tercio posterior del CC observada en el grupo IS pudiera ser el resultado de unos niveles bajos de testosterona durante el periodo neonatal. Sin embargo, esta suposición es cuestionable, puesto que no se ha establecido una relación directa entre la testosterona y el intento de suicidio en todos los estudios, en especial cuando se han tenido en cuenta factores de confusión, como la variación circadiana50. Algunos resultados recientes sugieren la intervención de las hormonas ováricas en la conducta suicida51, y hay, además, estudios en animales que sugieren que estas hormonas pueden estar relacionadas con la organización del desarrollo y el tamaño del CC52. Sin embargo, las observaciones de una asociación entre hormonas y tamaño del CC son tan solo preliminares, y serán necesarios nuevos estudios para describir con mayor precisión este mecanismo.

La segunda hipótesis es ambiental. El CC es una estructura que continúa creciendo durante la infancia, la adolescencia y el inicio de la edad adulta. Así pues, esta estructura puede ser sensible a los estímulos ambientales durante muchos años. Se sabe que una experiencia a una edad muy temprana puede influir de forma drástica en la morfometría del CC. En especies no humanas, se ha descrito que el desarrollo del CC se ve afectado por los estímulos o daños ambientales53. El tamaño del CC se redujo en los primates machos que se mantuvieron aislados durante la fase inicial del desarrollo. En el ser humano, se han observado relaciones entre el tamaño del CC y los antecedentes de desatención, malos tratos verbales de los padres y abusos sexuales durante la infancia y la adolescencia6, 54, 55. En nuestra muestra, los abusos y/o malos tratos en la infancia se dieron en un 52,4% de los participantes con ConS y ello podría explicar la atrofia del CC en los individuos con intentos de suicidio. Sin embargo, no observamos un efecto directo de los abusos o los malos tratos en la infancia sobre el tamaño del CC; en nuestro estudio, se han sumado todas las formas de abuso, y ello no nos permite examinar la relación entre el tamaño del CC y cada tipo de abuso.

Nuestros resultados deben considerarse preliminares, debido a las siguientes limitaciones. En primer lugar, el tamaño muestral de los individuos con intentos de suicidio era tan solo de 21 participantes; sin embargo, estos individuos se seleccionaron a partir de un grupo amplio de personas de la comunidad elegidas aleatoriamente, lo cual hace aumentar la posibilidad de generalización de los resultados. En segundo lugar, nuestros 3 grupos no estaban igualados de forma óptima en cuanto a la distribución de sexos, y esta es una variable importante que afecta al tamaño del CC3. Sin embargo, nuestros resultados se confirmaron también tras introducir un ajuste respecto al sexo y tras la exclusión de los varones en los análisis complementarios, lo cual sugiere que la reducción de tamaño observada en la región posterior del CC se asociaba probablemente a la conducta suicida y no al sexo. En tercer lugar, los antecedentes de intentos de suicidio y de episodios depresivos se obtuvieron directamente en las entrevistas realizadas con los participantes, que fueron evaluados de forma retrospectiva con un instrumento estandarizado, lo cual puede conducir a un sesgo de recuerdo. Aun cuando la notificación de los síntomas psiquiátricos está sujeta a un sesgo de recuerdo, la práctica clínica habitual se basa en gran medida en este método. Por último, dado el carácter asociativo de nuestros datos, no podemos inferir de ellos una relación causal entre el área o el tamaño del CC y la conducta suicida. Sin embargo, es importante señalar que es más probable que las modificaciones del volumen del CC sean el resultado de eventos ocurridos durante las ventanas temporales del desarrollo, cuando la sustancia blanca está todavía en fase de maduración, y no que sea consecuencia de un efecto degenerativo aparecido en un sistema ya plenamente desarrollado6.

Este estudio es el primero que describe una relación entre el tamaño del CC y la conducta suicida en una población general de edad avanzada. Los futuros estudios de imagen estructurales y de tensor de difusión para medir la integridad de la sustancia blanca podrían ser útiles para explorar la comunicación interhemisférica en la ConS, con objeto de confirmar y ampliar los presentes resultados.

Financiación

El proyecto ESPRIT es financiado por el gobierno regional de Languedoc-Rosellón, la Agence Nationale de la Recherche, y una subvención no condicionada de Novartis. Este estudio cuenta también con el apoyo de France Alzheimer.

Ninguno de los organismos financiadores o patrocinadores intervino en modo alguno en el diseño y la realización del estudio; la obtención, manejo, análisis e interpretación de los datos; o la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflcito de intereses.


☆ Publicado previamente en: Biol Psychiatry. 2011;70:320–326.

Autor para correspondencia. sylvaine.artero@inserm.fr

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