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La estabilidad de los diagnósticos psiquiátricos

Stability of psychiatric diagnoses

RE Kendell a

a Institute of Psychiatry. Londres. Reino Unido.

Resumen

La utilidad de nuestras categorías diagnósticas es tan dependiente de la estabilidad temporal como de la fiabilidad de la situación de acuerdo del observador con la que han tratado la mayoría de estudios de fiabilidad. La estabilidad de los diagnósticos atribuidos por el personal de los hospitales psiquiátricos ingleses a sus pacientes ingresados se examinó extrayendo, de los registros del Departamento de Salud, el diagnóstico en cada ingreso hospitalario de una muestra de 2.000 pacientes ingresados por primera vez en una cama psiquiátrica en Inglaterra y Gales, en 1964, y reingresados al menos una vez antes del final de 1969. Aunque las categorías diagnósticas mayores de esquizofrenia, depresión, manía, demencia y alcoholismo fueron relativamente estables, menos de la mitad de aquellos con diagnósticos iniciales de estado de ansiedad, estado paranoide, estado confusional, trastorno de personalidad o histeria conservaron el mismo diagnóstico en ocasiones posteriores. Los estados paranoides tendían a ser rediagnosticados como esquizofrenia; los estados confusionales a ser rediagnosticados como demencia, y los estados de ansiedad a ser rediagnosticados como depresión. Por otra parte, no hubo evidencia de ninguna transición de la enfermedad depresiva a la esquizofrenia con el paso del tiempo.

Artículo

INTRODUCCIÓN

En los últimos 20 años se han publicado numerosos estudios referentes a la fiabilidad del diagnóstico psiquiátrico, pero la mayoría se ha basado en una comparación de los diagnósticos realizados por 2 o más evaluadores en una única entrevista conjunta o en entrevistas separadas por algunos días (el modelo de acuerdo del observador), o sobre una comparación del espectro global de diagnósticos asignados a 2 series comparables de pacientes (el modelo de acuerdo de la frecuencia). Las comparaciones entre los diagnósticos asignados a pacientes en ingresos sucesivos, o en otros puntos separados ampliamente en el tiempo (el modelo de estabilidad o consistencia), se han llevado a cabo menos a menudo, a pesar del hecho de que la utilidad de nuestras categorías de diagnóstico es tan dependiente de la estabilidad temporal como de la fiabilidad en una situación de acuerdo del observador.

Merecen mencionarse 4 estudios previos de estabilidad. Masserman y Carmichael (1938) siguieron una serie de 100 pacientes ingresados en una clínica psiquiátrica universitaria en Chicago y hallaron, para su consternación, que 12 meses más tarde fue necesaria una "revisión importante" del diagnóstico en cerca del 40%. Éste fue un importante estudio pionero que condujo a muchos psiquiatras a cuestionarse el valor de los métodos y las categorías diagnósticas existentes. Babigian et al (1965) compararon los diagnósticos asignados a una cohorte de 1.215 pacientes comunicados, por diferentes centros, en más de una ocasión al registro de casos del Monroe County en 1961 y 1962. Estos autores hallaron que los diagnósticos de esquizofrenia y síndrome cerebral crónico fueron considerablemente más estables que los de psicosis afectivas, y lo atribuyeron a la dificultad de distinguir entre estados psicóticos y neuróticos en la última área, pero en la mayoría de los casos el intervalo entre diagnósticos sucesivos fue sólo de unos días o semanas, de modo que realmente midieron algo más cercano al acuerdo interevaluador que a la estabilidad temporal. Ødegaard (1966) comparó el primer y el último diagnóstico atribuido a todos los pacientes ingresados en los hospitales mentales noruegos por primera vez entre 1950 y 1954, y posteriormente reingresados en cualquier momento hasta finales de 1963. El hallazgo más significativo de este estudio a gran escala, de diseño similar al presentado aquí, fue que muchos de los pacientes diagnosticados originalmente de una psicosis reactiva fueron diagnosticados posteriormente de esquizofrenia o de enfermedad maníaco-depresiva. Esto amenaza con socavar la validez del concepto escandinavo de psicosis psicógenas o reactivas, al menos para un autor inglés. Cooper (1967) estudió los diagnósticos atribuidos a un grupo de 200 pacientes ingresados en hospitales en Inglaterra o Gales en 4 ocasiones diferentes en 1954 y 1955. Únicamente el 54% de estos pacientes fueron destinados a una misma categoría inequívoca en las 4 ocasiones, y Cooper pudo demostrar que muchos cambios de diagnóstico, particularmente aquellos que suponían enfermedad neurótica, trastorno de personalidad o alcoholismo, se atribuían al cambio de médico más que a cualquier cambio en los síntomas del paciente. Sólo en 32 pacientes había evidencia en las notas del caso de un cambio genuino en el estado clínico, y el cambio más común fue el desarrollo de síntomas es quizofrénicos en pacientes que originalmente tenían simplemente síntomas depresivos, además de algunos rasgos paranoides, un hallazgo potencialmente muy significativo.

MÉTODOS Y RESULTADOS

Desde el 1 de enero de 1964 todas las unidades de psiquiatría y hospitales mentales en Inglaterra y Gales han emitido al Departamento de Salud una tarjeta de Investigación en Salud Mental para cada ingreso hospitalario. Una muestra de aproximadamente 2.000 pacientes ingresados, primero en una cama psiquiátrica en 1964 y reingresados al menos en una ocasión antes del fin de 1969, se obtuvo extrayendo, por medios semialeatorios, de las tarjetas SBH de 2.020 pacientes que cumplían estos criterios de los archivos del Departamento. Para proporcionar los datos básicos de este estudio se transcribieron de estas tarjetas el sexo y la edad de los pacientes (pero no sus nombres), la fecha de cada ingreso y el diagnóstico en cada uno. (Los ingresos después del 31 de diciembre de 1969 no pudieron ser incluidos porque tras esta fecha cambiaron tanto la nomenclatura como el código de diagnóstico, y los datos de Investigación en Salud Mental fueron almacenados en cinta magnética en vez de en tarjetas.)

Veintidós pacientes de menos de 15 años de edad en el momento del primer ingreso, 19 cuyo diagnóstico inicial no se correspondía con la sección psiquiátrica de la Clasificación Internacional, y 66 que carecían de un diagnóstico legítimo de cualquier tipo fueron descartados, reduciendo así el material a 1.913. La edad media de estos pacientes era de 44 años y el 58% eran mujeres. La media del número de ingresos fue 3,4 y el intervalo promedio entre el primer ingreso y el último fue de 2,1 años. En la tabla 1 se muestran más detalles. El número de pacientes que reciben 1, 2 o más diagnósticos distintos y el número que manifiesta diferentes patrones de cambio de diagnóstico se presentan en la tabla 2. Fue necesaria una definición arbitraria y bastante elaborada de qué constituyó un cambio de diagnóstico para obtener estos datos. Para ilustrar la clase de criterio utilizado, un cambio de esquizofrenia hebefrénica a paranoide o un cambio de manía a depresión no fueron considerados como cambios significativos, pero un cambio de histeria a estado de ansiedad o de alcoholismo a estado confusional sí lo fueron. Utilizando tales criterios, el 58% no experimentó ningún cambio significativo en el diagnóstico, y el 67% tenía el mismo diagnóstico al final que al principio. Sin embargo, en sí mismas estas estadísticas tienen únicamente una significación limitada. El corolario al hallazgo de Cooper de que los cambios de diagnóstico en este marco son debidos más a menudo a un cambio de médico que a un cambio en el paciente es que la falta de cambios en el diagnóstico sólo puede reflejar el hecho de que el médico no ha cambiado.

Pero, aunque se puede dar poca importancia al nivel total de estabilidad y al particular obtenido por cada categoría, la estabilidad relativa de las diferentes categorías diagnósticas es significativa, igual que la frecuencia relativa de cambios de diagnóstico particulares, esto es, cambios de A a B comparados con aquellos de B a A. Los cambios de diagnóstico debidos solamente al cambio de médico deberían tender a afectar a todas las categorías de diagnóstico por igual, y la causa B sustituye a A tan a menudo como A sustituye a B. Por tanto, los cambios equilibrados de esta clase se deben mirar como "ruido de fondo" que puede ocultar tendencias genuinas o diferencias en la estabilidad relativa, pero sería poco probable que creara otras falsas.

La proporción de pacientes en cada una de las categorías diagnósticas comunes con el mismo diagnóstico en su último ingreso que en el primero se muestran en la tabla 3. Las 4 categorías mayores ­enfermedad depresiva, esquizofrenia, demencia y alcoholismo­ tienen todas una estabilidad de alrededor del 70%, pero otras categorías varias ­estados de ansiedad, estados paranoides, estados confusionales, manía, trastorno de personalidad e histeria­ tienen una estabilidad por debajo del 50%. En el caso de la manía es perfectamente comprensible. En nuestro concepto de manía está implícita la expectación de que, antes o después, la mayoría de pacientes desarrollará también una enfermedad depresiva, y si éstos se incluyen, su estabilidad se incrementa al 72%. Podría aplicarse un argumento similar a los estados confusionales, como pueden ser los estados tóxicos transitorios que ocurren en el curso de otra enfermedad, y otros que probablemente progresen a demencia. Pero no hay tal explicación fácilmente disponible en lo que concierne a las otras 4 categorías, excepto que en cada caso el tamaño de la muestra era relativamente pequeño (menos de 60) y el espacio para influencias debidas al azar que se correspondían era grande. Dejando esta condición aparte, estos bajos porcentajes deben verse arrojando cierta duda sobre la validez de estos conceptos diagnósticos, o por lo menos en el modo en que son utilizados por los psiquiatras ingleses. La baja estabilidad de la histeria es especialmente digna de mención a la luz de otra evidencia de que es una categoría inestable (Slater, 1965). La cifra obtenida aquí del 32 o el 38% apenas es tranquilizadora, particularmente cuando uno refleja que cualquier paciente en la muestra original que posteriormente desarrolló una enfermedad orgánica obvia probablemente no habría reingresado en una cama psiquiátrica, y habría sido excluido de estos datos.

Por qué algunos diagnósticos son relativamente estables y otros no se clarifica, en cierta medida, por las comparaciones de la frecuencia relativa de cada forma de cambio entre distintos pares de diagnósticos mostrados en la tabla 4. El hecho de que el 40% de 53 pacientes originalmente diagnosticados de estado paranoide (paranoia o parafrenia) sean rediagnosticados como esquizofrénicos después de un intervalo medio inferior a 3 años, unido a la rareza del cambio inverso, tiene una relevancia obvia para la cuestión ampliamente discutida de si la parafrenia debe verse como una enfermedad distinta o simplemente como una forma atenuada de esquizofrenia. Por otra parte, el hallazgo de que pacientes originalmente diagnosticados de demencia son posteriormente rediagnosticados únicamente de depresión con más frecuencia que de otra forma, puede interpretarse como una validación del concepto de seudodemencia depresiva y como la confianza de que demencias tempranas no son frecuentemente mal diagnosticadas como enfermedades afectivas. El hallazgo de que el 24% de 78 pacientes inicialmente diagnosticados como estado de ansiedad o neurosis fóbica son más tarde rediagnosticados de depresiones, junto con el hecho de que sólo el 47% mantienen su diagnóstico original, crea dificultades obvias para aquellos que sostienen que existe una diferencia fundamental entre los estados de ansiedad y las depresiones (p. ej., Roth et al, 1972). Podría, por supuesto, argumentarse que la confusión es debida a la utilización de criterios diagnósticos inconstantes o inapropiados más que a cualquier tendencia inherente a los estados de ansiedad de convertirse en síndromes depresivos con el paso del tiempo, aunque debe tenerse en cuenta que estos datos fueron obtenidos después de omitir a numerosos pacientes con diagnósticos iniciales o finales de ansiedad/depresión o depresión/ansiedad.

Paradójicamente, el hallazgo más significativo en la tabla 4 es la ausencia de cualquier tendencia para pacientes inicialmente considerados enfermos depresivos de ser diagnosticados más tarde de esquizofrénicos, un recordatorio de que la significación clínica y estadística no van siempre de la mano. Ahora es bien conocido que la mayoría de psiquiatras americanos tienen un concepto mucho más amplio de la esquizofrenia que los europeos. Uno de los factores que condujo a la psiquiatría americana a ampliar su concepto de esquizofrenia fue la creencia de que muchos pacientes que finalmente desarrollan una esquizofrenia típica inicialmente se presentan con síntomas afectivos puros. Lewis y Piotrowski (1954), por ejemplo, presentaron en un influyente trabajo que más del 50% de un grupo de 122 pacientes originalmente diagnosticados de enfermedades maníaco-depresiva o psiconeurótica habían desarrollado una esquizofrenia inequívoca en el seguimiento de 3 a 20 años más tarde. La misma clase de transición se encontró en este material que habría justificado el punto de vista americano; pero, a pesar de los anteriores hallazgos de Cooper, no hay indicios de tal cambio. De hecho, los esquizofrénicos tienden a ser rediagnosticados como depresivos más a menudo que los depresivos son rediagnosticados de esquizofrénicos; sin embargo, para el número más bajo de pacientes maníacos hay una tendencia significativa hacia el diagnóstico de esquizofrenia.

Tentativas de estudiar el intercambio entre depresiones endógenas y reactivas, y las asignaciones de diagnóstico final a pacientes con diagnósticos iniciales de psicosis puerperal o psicosis esquizoafectiva se frustraron por la falta de sujetos a pesar del tamaño de la muestra original. De los 13 pacientes con primeros diagnósticos de enfermedad esquizoafectiva 6 tuvieron un diagnóstico final de enfermedad afectiva y 5 de esquizofrenia, mientras 2 permanecieron esquizoafectivos, lo que sugiere, al menos, que el dilema diagnóstico original había sido identificado correctamente.

AGRADECIMIENTO

Deseo expresar mi agradecimiento al Dr. E. R. Bransby y al Sr. T. H. Dibley, del Departamento de Salud y Seguridad Social, por permitirme utilizar los datos de la Investigación en Salud Mental en los que se ha basado este estudio, y a su personal por la laboriosa extracción de la información relevante de sus registros.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Babiclan HM, Gardner EA, Miles HC, et al. Diagnostic consistency and change in a follow-up study of 1,215 patients. Am J Psychiatry. 1965;121:895-901.

Cooper JE. Diagnostic change in a longitudinal study of psychiatric patients. Br J Psychiatry. 1967;113:129-42.

Lewis NDC, Piotrowski ZA. Clinical diagnosis of manic-depressive psychosis. En: Hoch PH, Zubin J, editor. Depression. New York: 1954. p. 25-38.

Masserman JH, Carmichael HT. Diagnosis and prognosis in psychiatry. J Mental Sci. 1938;84:893-946.

Ødegaard Ø. An official diagnostic classification in actual hospital practice. Acta Psychiatr Scand. 1966;42:329-37.

Roth M, Gurney C, Garside RF, et al. Studies in the classification of affective disorders: the relationship between anxiety states and depressive illnesses. Br J Psychiatry. 1972;121:147-61.

Slater E. Diagnosis of hysteria. Br Med J. 1965;1:1395-9.

*Publicado en: Brit J Psychiat. 1974;121:352-6.