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Papel de la neuropsicología en el alcoholismo

Pole of neuropsychology in alcoholism

J Cabanyes Truffino a

a Unidad de Neuropsicología. Clínica Salvia. Madrid. España.

Artículo

INTRODUCCIÓN

Actualmente, no hay dudas sobre la neurotoxicidad del alcohol cuando se consume de forma excesiva y tampoco sobre que su consecuencia habitual es una alteración cognitiva. Sin embargo, no existe tanto acuerdo respecto al significado objetivo del concepto "consumo excesivo" ni sobre las características de las alteraciones cognitivas.

Por otra parte, el propio término alcoholismo engloba una realidad heterogénea que dificulta la defición de los límites del consumo excesivo y el establecimiento de sus consecuencias en el plano cognitivo.

Todo ello lleva a que el papel de la neuropsicología en el alcoholismo no acabe de concretarse, e incluso en bastantes ocasiones ni siquiera se llega a considerar.

El propósito de este artículo es contribuir a clarificar el papel de la neuropsicología en el alcoholismo a través de una triple vía de análisis de la cuestión: la identificación de alteraciones neuropsicológicas en el alcoholismo, sus repercusiones en la terapia y la posibilidad de una rehabilitación neuropsicológica.

Si bien algunos de los comentarios que se harán podrían valer para otros trastornos relacionados con el alcohol, en este trabajo nos referiremos exclusivamente a la dependencia etílica. Así, dejamos de lado, por ejemplo, la intoxicación etílica aguda, donde la neuropsicología puede tener un papel pericial y de evaluación de factores predisponentes, y el síndrome de Korsakoff, en el que la neuropsicología interviene de una forma clara en la determinación del déficit y en la rehabilitación.

ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS EN EL ALCOHOLISMO

El estudio de las alteraciones neuropsicológicas en el alcoholismo es problemático y está sujeto a múltiples controversias. Por una parte, el alcoholismo muestra una gran heterogeneidad en las variables clínicas y etiopatogénicas que configuran el trastorno. Por otra parte, el consenso sobre el tipo de alteraciones neuropsicológicas, su intensidad, la evolución y los factores determinantes es escaso.

Además, las investigaciones destinadas a estudiar las alteraciones neuropsicológicas ocasionadas por el alcohol chocan con notables dificultades metodológicas y con facilidad sufren diferentes tipos de sesgos. El principal problema es la obtención de una muestra homogénea y suficientemente amplia. Con frecuencia, los pacientes estudiados difieren en el tiempo de evolución y la intensidad del consumo, además de en la edad y en otros factores asociados. Por otra parte, el momento en el que se lleva a cabo la evaluación neuropsicológica varía bastante de unos estudios a otros, con lo que se introduce el importante sesgo de la abstinencia y de la recuperación espontánea. Al mismo tiempo, los instrumentos utilizados para la evaluación son muy distintos y con diferentes grados de sensibilidad y especificidad.

Con todo, se estima que entre el 50 y el 70% los pacientes con alcoholismo que han sido desintoxicados presentan un deterioro cognitivo leve, y algo más del 10% sufren un deterioro cognitivo grave1, todo ello considerando que la abstinencia induce diferentes grados de recuperación de los déficit, si bien, en bastantes casos, las alteraciones cognitivas no muestran una mejoría sustancial después de varios meses de suspensión del consumo2. Sin embargo, es importante considerar que las alteraciones neuropsicológicas del alcoholismo crónico son inicialmente sutiles y pueden preceder en más de 10 años a los trastornos neurológicos más típicos3.

A lo anterior hay que sumar el hecho de que las alteraciones neuropsicológicas que se pueden observar en el alcoholismo son, con frecuencia, multideterminadas. Sin duda, el principal agente del déficit neuropsicológico es la neurotoxicidad directa del alcohol. Pero, en general, a la acción directa se asocian los efectos indirectos del alcohol (preferentemente, hepatotoxicidad y vasculopatías) y los efectos inducidos por el alcohol (en particular, carencias nutricionales) que también contribuyen a las alteraciones neuropsicológicas.

Además, interesa considerar que algunos pacientes tienen disfunciones neuropsicológicas previas al consumo etílico que podrían actuar tanto como factores predisponentes como de mantenimiento del alcoholismo. En esta línea irían algunas tipologías del alcoholismo que describen perfiles distintos con diferentes factores etiopatogénicos y cursos evolutivos. Así, por ejemplo, en la tipología propuesta por el grupo de Babor et al4, el tipo B está definido por tener un comienzo precoz de los problemas relacionados con el alcohol, mayor cantidad de factores de riesgo en la infancia y la familia, mayor severidad de la dependencia, frecuente consumo de otras sustancias de abuso, consecuencias sociales y familiares serias, larga historia de tratamientos por problemas relacionados con el alcohol, mayor cantidad de estresores y presencia de una psicopatología biográfica y actual más grave. A su vez, estos pacientes muestran un perfil neuropsicológico con una cierta especificidad5.

El metaanálisis de Knight y Longmore6 sobre 19 estudios de pacientes con alcoholismo crónico puso de manifiesto que más del 75% de los sujetos control puntuaban más alto que los pacientes en la escala verbal del WAIS. El porcentaje se elevaba al 81% en la escala manipulativa, señalando que los subtests que mostraban mayor significación estadística eran claves, cubos, historietas y rompecabezas. Por otra parte, se ha hallado una correlación entre la duración de la dependencia etílica y el grado de deterioro en la realización del subtest de claves7.

Los diferentes estudios llevados a cabo con la batería de Halstead-Reitan (HRB) también han señalado alteraciones en los pacientes con dependencia etílica. El subtest de categorías es el que con más frecuencia se ha visto alterado en los pacientes con dependencia etílica8. También se han señalando dificultades en las tareas visuoespaciales de la HRB en los pacientes con alcoholismo crónico9,10.

Sin embargo, debido a la gran variedad de factores que concurren en el alcoholismo, se ha demostrado inviable pretender obtener un patrón específico de afección neuropsicológica11.

Con todo, es indudable que la dependencia etílica se acompaña de diferentes grados de afección neuropsicológica, cuya especificidad e intensidad depende de un amplio número de variables, entre las que destaca de forma significativa la edad. Así, se ha podido observar que los pacientes mayores de 40 años muestran unos períodos de recuperación más largos y una mayor tendencia a la persistencia de los déficit12. Además, la edad es la única variable que permite una cierta predicción de la persistencia de los déficit neuropsicológicos13. Ni el tiempo de consumo ni su intensidad parecen ser capaces de identificar el riesgo de secuelas neuropsicológicas tras la abstinencia6.

Los déficit neuropsicológicos descritos en la dependencia etílica son diversos y aún no están bien delimitados, pero afectan sobre todo a la atención, la actividad mnésica, las capacidades perceptivas y las funciones ejecutivas.

Por otra parte, los déficit en la memoria y en las funciones ejecutivas parece que son los más resistentes a la recuperación con la abstinencia2,12.

Trastornos de la atención

Hay bastantes datos que ponen de manifiesto que en la intoxicación etílica aguda se produce una alteración importante en varios elementos de la atención, especialmente en la vigilancia y la simultaneidad14.

Por el contrario, los pacientes con alcoholismo crónico, en el período inmediato a la desintoxicación no presentan alteraciones significativas en la evaluación global de la atención13.

Sin embargo, cuando se evalúan elementos específicos de la atención se encuentra una mayor sensibilidad a los distractores y dificultades en la atención sostenida15-17. Además, por el papel que tiene esta función en la regulación de la actividad cognitiva18, algunas alteraciones atribuidas a otras funciones neuropsicológicas son propiamente un déficit de atención.

En la misma línea, la capacidad de discriminación temporal se ha encontrado alterada en los pacientes con alcoholismo crónico, en los que se ha observado un aumento de la latencia de respuestas y un déficit en la adquisición de respuestas condicionadas19. El cerebelo ha sido implicado en los aspectos temporales de la conducta de aprendizaje, y no hay que olvidar que esta estructura con frecuencia se encuentra alterada en los pacientes con alcoholismo crónico.

Por otra parte, cuando se estudia la capacidad de regular la atención sobre estímulos relacionados con el alcohol en los pacientes con alcoholismo crónico se puede observar que el procesamiento de esa información está automatizado20. Es decir, la atención que prestan estos pacientes a los estímulos relacionados con el consumo etílico se efectúa con una escasa participación de los aspectos conscientes del procesamiento. Este hecho tiene indudables consecuencias en el mantenimiento del consumo y en las estrategias de intervención terapéutica.

Afectación de la memoria

La Escala de Memoria de Wechsler (WMS) es el instrumento más ampliamente utilizado para estudiar las alteraciones mnésicas en el alcoholismo crónico.

En la versión revisada de la WMS se han encontrado diferencias significativas con la población sana en los índices de memoria general, concentración, memoria visual y recuerdo diferido. Los déficit más importantes se encuentran en la memorización de material no verbal frente a los observados con respecto a la información verbal. Así, en algunos estudios se han objetivado dificultades en la reproducción diferida de figuras geométricas, como las que se presentan en el test de retención visual de Benton21. Con todo, a pesar de que los déficit en la WMS-R son significativos, no son especialmente relevantes en los pacientes con alcoholismo crónico. Algunos autores22 sugieren que la combinación de la WMS-R y el WAIS-R podría aumentar la sensibilidad y especificidad de los hallazgos.

Por su parte, la memoria a corto plazo ­tanto verbal como visual­ de los pacientes con alcoholismo crónico tiene características singulares. Cuando se estudia de forma simple como, por ejemplo, con el span digital del WAIS, los pacientes con alcoholismo crónico generalmente no presentan problemas. Por el contrario, cuando se evalúa la memoria a corto plazo introduciendo distractores se observa que los pacientes con alcoholismo crónico tienen dificultades, con un grado de afección que se sitúa entre las puntuaciones obtenidas por los sujetos sanos y las que presentan los pacientes con síndrome de Korsakoff7,23. Sin embargo, estos resultados sugieren, más bien, que es el sistema de atención el principalmente deficitario en estas tareas.

En la misma línea, se han encontrado dificultades en la memoria de trabajo de los pacientes con alcoholismo crónico que guardan una estrecha relación con una mayor sensibilidad a los distractores24. De forma particular, los pacientes con alcoholismo crónico muestran un déficit en la memoria de trabajo visual espacial que induce dificultades en las funciones ejecutivas16. Con todo, se ha podido observar que, en las tareas de memoria de trabajo, tanto los requerimientos de almacenamiento como de procesamiento de la información se alteran en el alcoholismo crónico y muestran una gran sensibilidad al grado de afección cerebral25. En este sentido, se ha hallado una alta correlación entre la duración de la dependencia etílica y el grado de deterioro de la memoria de trabajo verbal y no verbal26.

Por otro lado, el estudio de la memoria remota en el alcoholismo crónico señala que, con frecuencia, es posible encontrar un cierto grado de amnesia retrógrada. Los datos aportados por el estudio de Albert et al27 indican que los problemas en la memoria remota sólo ocurren con información compleja y relacionada con las décadas más recientes, mientras que la de épocas más pretéritas está aparentemente conservada. Este hallazgo podría explicarse si se tiene en cuenta que, en estos pacientes, el consumo de alcohol en sí mismo y el estilo de vida que condiciona interfieren en la adquisición de información sobre acontecimientos socialmente relevantes, que son sobre los que se evalúa la memoria remota. Sin embargo, ese hecho también se podría explicar señalando que el alcoholismo crónico condiciona un deterioro gradual de la memoria retrospectiva.

En el alcoholismo crónico se han encontrado también algunas alteraciones en la llamada memoria prospectiva, que representa la capacidad de recordar eventos previstos para el futuro. En este sentido, los pacientes con alcoholismo crónico tienen mayores dificultades en la memoria para acontecimientos futuros que los sujetos control28.

Desde hace un tiempo se está prestando especial atención a lo que se ha denominado fuente de la memoria, que representa la capacidad de discriminar el origen o la fuente de la información memorística que se posee. En este tipo de memoria, los pacientes con alcoholismo crónico muestran un claro déficit que, además, se correlaciona con parámetros de la cisura de Silvio, pero no con los rendimientos en el Wisconsin o en el test de reconocimiento facial de Benton29.

Alteraciones perceptivas

En pacientes con alcoholismo crónico recientemente desintoxicados se han encontrado alteraciones en la percepción visual del movimiento30, cuyas consecuencias en la vida diaria pueden ser importantes.

Al mismo tiempo, al evaluar grados superiores de procesamiento perceptivo en pacientes con dependencia etílica se han encontrado algunas alteraciones relevantes. Así, hay estudios que señalan una dificultad en el reconocimiento de expresiones faciales en los pacientes con alcoholismo crónico, manifestada por un mayor número de errores en esas tareas y la tendencia a etiquetar como hostiles o de enfado expresiones de tristeza31. En esta actividad interviene de forma muy importante la orientación de la atención y la atención selectiva32.

Evidentemente, la capacidad de reconocer el estado emocional del interlocutor es crucial en la relación interpersonal diaria. El rostro es una fuente de señales complejas que aportan una valiosa información para interpretar las conductas de los otros y regular el propio comportamiento. Errores en la identificación de las expresiones faciales pueden motivar una mala interpretación de las intenciones de los otros y generar un gran número de reacciones inapropiadas, que aumentan los conflictos y las dificultades de interacción social. En consecuencia, una buena capacidad para interpretar este tipo de señales no verbales se asocia con una mayor competencia social33,34.

Disfunción ejecutiva

Con frecuencia, las alteraciones neuropsicológicas del alcoholismo crónico se manifiestan como una disfunción frontal relativamente sutil que requiere una evaluación específica para poder ser detectada. Según Tuck y Jackson3, el 58% de los pacientes con alcoholismo crónico presentan una disfunción frontal que se expresa sobre todo como una alteración de las funciones ejecutivas. Ihara et al35 obtienen hallazgos similares. Estos autores señalan que dos tercios de los pacientes con alcoholismo crónico presentan alteraciones en las funciones ejecutivas, muchos de los cuales no sufren problemas de memoria ni otros déficit cognitivos.

En conjunto, los pacientes con alcoholismo crónico suelen mostrar alteraciones en numerosas tareas incluidas dentro de las funciones ejecutivas. Así, se ha observado que presentan déficit en las tareas de planificación, inhibición, velocidad de procesamiento, detección de reglas y coordinación en actividades simultáneas, junto con dificultades en un amplio rango actividades de resolución de problemas de la vida diaria. Además, estas alteraciones persisten después de un período de abstinencia36.

En la misma línea, el estudio de Demir et al37 puso de manifiesto dificultades en las tareas neuropsicológicas que evalúan las funciones ejecutivas y la memoria no verbal que, además, se correlacionan con estados de hipoperfusión frontal. Estos autores encontraron también una lateralización del déficit, con predominio izquierdo, en los pacientes con un inicio precoz del alcoholismo, en contraste con los de inicio tardío, cuya hipoperfusión era homogénea.

Como un aspecto particular de la disfunción ejecutiva, en algunos pacientes con dependencia etílica se ha observado un déficit en la capacidad de inhibición de repuestas que se correlaciona con bajas concentraciones de flujo sanguíneo en la circunvolución media frontal24.

Además, interesa tener presente que la alteración de las funciones ejecutivas interfiere en la codificación de información visuoespacial compleja y, en consecuencia, en su recuerdo12.

Por otra parte, el estado de las funciones ejecutivas se relaciona con algunos resultados terapéuticos, como la capacidad de reinserción y las expectativas de ocupación38.

REPERCUSIONES EN LA TERAPIA

Se estima que entre un 50 y 80% de los pacientes con alcoholismo crónico que no ha iniciado una terapia sufre un deterioro neuropsicológico entre moderado y grave39. Dado este elevado porcentaje, junto al no definido de pacientes con afección ligera, es evidente que el tratamiento del alcoholismo fácilmente puede estar condicionado por el déficit neuropsicológico.

Las alteraciones neuropsicológicas pueden influir sobre el programa terapéutico del paciente con alcoholismo crónico por dos vías complementarias. La primera es interfiriendo las estrategias de intervención por dificultades en el procesamiento de la información o alteraciones en la ejecución de actividades terapéuticas específicas. Este problema obligaría a introducir pautas más adecuadas al perfil neuropsicológico. La segunda se produce por alteraciones en la relación interpersonal, incluida la terapéutica, secundarias a los déficit neuropsicológicos. En este caso, sería necesario rehabilitar esas funciones neuropsicológicas.

Una gran dificultad que presenta la terapia del alcoholismo es el reconocimiento del problema por parte del paciente. La negación del problema ha sido explicada por diferentes vías; la admitida con más frecuencia es la del rechazo emocional del hecho. Sin embargo, existen algunos datos que sugieren que, al menos en algunos pacientes, esta negación es debida a algunos déficit neuropsicológicos. De hecho, se ha encontrado una alta correlación entre la negación del problema y alteraciones importantes en las funciones ejecutivas, la memoria verbal y la velocidad de procesamiento40.

En un estudio llevado a cabo por Parsons41 se encontraron correlaciones entre las tareas de resolución de problemas, los beneficios del tratamiento y la previsión de la situación clínica al año del tratamiento. Al mismo tiempo, se observó que las variables que mostraban una significación estadística mayor fueron el funcionamiento cognitivo y la calidad de vida. Sin embargo, no se encontró ninguna correlación con la duración de la abstinencia. Además, había una fuerte asociación entre las puntuaciones obtenidas en una escala de actividades de la vida diaria y los valores de algunos parámetros neuropsicológicos, como la capacidad de aprendizaje, la memoria semántica, el razonamiento analógico y la selección de estrategias.

Por su parte, el trabajo de Simth y McCrady42 evaluó la competencia para rechazar el alcohol, dentro de un programa específico de tratamiento del alcoholismo, en relación con un amplio número de variables neuropsicológicas. El resultado obtenido por estos autores puso de manifiesto que los tests neuropsicológicos pueden emplearse para evaluar los parámetros del programa terapéutico que tienen mayor relevancia en la adaptación del paciente.

Al estudiar la distraibilidad de los pacientes con alcoholismo crónico y su relación con la respuesta al tratamiento, se ha observado que los que muestran una mayor alteración de la capacidad de mantenimiento de la atención son los que tienen peores resultados terapéuticos17. Este dato tiene claras implicaciones en la comprensión de los procesos cognitivos y motivacionales que están detrás de los resultados terapéuticos en el alcoholismo crónico.

Una de las consecuencias más frecuentes del alcoholismo crónico es una importante alteración de la interacción social, que se traduce en conflictos familiares y laborales43. Además, estas dificultades en la relación interpersonal son un claro obstáculo en la terapia específica del alcoholismo. Como se ha señalado, diferentes estudios han encontrado alteraciones en el reconocimiento de las emociones en los pacientes con alcoholismo que podrían ser la causa de dificultades de interacción y de algunos problemas en la relación terapéutica que limitan la adhesión a las pautas prescritas34,44,45.

Por otra parte, se ha observado que el mantenimiento de la abstinencia a corto plazo está muy asociado a la presencia de dificultades en la inhibición de respuestas24. A su vez, el estudio de la capacidad de inhibición de respuestas permite distinguir subtipos de alcoholismo de inicio tempranos que muestran diferente respuesta terapéutica. Así, entre los pacientes que inician tempranamente el consumo de alcohol, los que tienen escasa una capacidad de inhibición de respuestas son los que muestran una peor evolución y menores resultados terapéuticos46.

En conjunto, las alteraciones en las funciones ejecutivas condicionan los rendimientos en los programas de tratamiento del alcoholismo y en la reinserción social35. Debido a que un número importante de pacientes con alcoholismo crónico presenta alteraciones en estas funciones y a que con frecuencia éstas sólo se manifiestan de formas muy sutiles, es necesario llevar a cabo una evaluación específica y, particularmente, con una orientación hacia actividades de la vida diaria.

Las alteraciones mnésicas son, sin duda, uno de los obstáculos más importantes en los programas terapéuticos. Con todo, aunque los grandes trastornos de memoria limitan notablemente la terapia, son los déficit discretos los que más interfieren en los programas terapéuticos, en muchos casos por pasar inadvertidos y, en otros, porque el programa terapéutico no se adecua a los déficit o no lleva a cabo una rehabilitación neuropsicológica.

De forma particular, los déficit en la discriminación del origen de la información (la denominada fuente de la memoria) pueden ser una causa importante de interferencias en la terapia del alcoholismo crónico29. Del mismo modo, las limitaciones en la memoria prospectiva constituyen otra de las dificultades con las que chocan los programas terapéuticos en el alcoholismo crónico28.

El estudio llevado a cabo por Glenn y Parsons47, en el que se evaluó la correlación entre diferentes variables y distintos aspectos de un programa de tratamiento basado en la filosofía de Alcohólicos Anónimos, puso de manifiesto que la respuesta terapéutica se encontraba asociada a 5 factores diferentes: sintomatología depresiva, déficit neuropsicológico, ajuste psicosocial, antecedentes de tratamientos de deshabituación e historia infantil compatible con trastorno por déficit de atención. De estos 5 factores, el que mostró una correlación más alta con los resultados del tratamiento durante el período de intervención terapéutica fue el déficit neuropsicológico, mientras que, una vez finalizado el tratamiento, la presencia de sintomatología depresiva fue el factor con una mayor correlación. De hecho, las puntuaciones altas en el inventario de depresión de Beck señalaban un elevado riesgo de recaída. Al mismo tiempo, el inventario de depresión de Beck se correlacionaba negativamente con un índice de rendimiento neuropsicológico definido por estos autores a partir de los tests que utilizaron.

En conjunto, la mayor parte de las investigaciones realizadas en este campo señalan que las alteraciones neuropsicológicas desempeñan un importante papel en el fracaso del tratamiento en el alcoholismo, si bien la sintomatología depresiva parece que es el factor de mayor poder predictivo cuando ha finalizado el tratamiento. Sin embargo, ninguno de estos factores tiene una elevada capacidad predictiva, sino que es la interacción entre factores intrínsecos y extrínsecos la que se muestra más sensible para identificar riesgos de recaídas.

REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Toda intervención neuropsicológica exige la elaboración de un programa de rehabilitación específicamente diseñado para el perfil concreto de cada paciente. No son útiles los programas genéricos ni las estrategias no justificadas por los datos de la evaluación.

Durante estos últimos años se ha ido elaborando un gran número de estrategias de intervención para programas de rehabilitación neuropsicológica. En cada caso, se deberán aplicar las más adecuadas al perfil neuropsicológico del paciente y, en muchas ocasiones, será preciso recurrir a estrategias de nueva elaboración o adaptadas a las singularidades propias del sujeto.

Sin embargo, la mayor parte de los estudios que han evaluado estrategias concretas de base neuropsicológica se han llevado a cabo al margen de la propia neuropsicología. Es decir, casi ninguno de estos estudios ha efectuado un perfil neuropsicológico de los pacientes ni ha correlacionado las respuestas terapéuticas con datos neuropsicológicos. Por esta razón, no disponemos de una bibliografía suficientemente amplia y contrastada como para poder definir líneas sólidas de intervención neuropsicológica.

Desde el punto de vista neuropsicológico, una primera estrategia de intervención en el alcoholismo es facilitar al paciente información general sobre los déficit neuropsicológicos relacionados con el consumo de alcohol y contribuir al conocimiento de los que le están afectando particularmente.

El tratamiento de las alteraciones de la memoria es uno de los principales objetivos de la rehabilitación neuropsicológica. El primer paso para ese propósito es llevar a cabo una detallada evaluación de los subsistemas mnésicos que permita identificar los que están alterados y el grado de funcionalidad de los que permanecen indemnes. Así, por ejemplo, la identificación de un déficit mnésico específico de una categoría aconseja la aplicación de programas de readquisición de detalles estructurales de las categorías afectadas, con estrategias de tipo clasificación y definición de imágenes, descripción verbal de objetos, emparejamiento palabra-figura o tareas de decisión sobre objetos48.

Cada déficit mnésico exige la puesta en marcha de estrategias más o menos específicas. Entre ellas están la inducción del recuerdo por medio de estímulos visuales o verbales asociados a señales específicas. Así, por ejemplo, las tarjetas con indicadores de pautas sociales permiten lograr una mayor independencia en bastantes pacientes que sufren importantes alteraciones mnésicas49.

Otra estrategia de intervención en los problemas mnésicos es la del recuerdo selectivo, que facilita la evocación de sucesos personales al centrar la actividad mnésica en estímulos singulares que tienen un amplio significado y numerosas relaciones con otros estímulos50. En la eficacia de esta técnica interviene de forma importante la memoria implícita que, habitualmente, está conservada en estos pacientes.

Gran parte de las estrategias que pretenden apoyarse y potenciar la memoria implícita se basan en el efecto priming. Este efecto consiste en la facilitación o interferencia que causa un estímulo en el recuerdo de otros posteriores. Las estrategias se llevan a cabo introduciendo señales selectivas que potencien el efecto priming, realizando entrenamientos en esas tareas y haciendo una progresiva retirada de las señales. El resultado es un aprendizaje indirecto de información. Una limitación de esta estrategia es la aparente hiperespecificidad del efecto priming, que lo hace bastante dependiente del contexto y poco susceptible al cambio de señales. Otra limitación es la dificultad de transferir estos aprendizajes a la memoria declarativa. Este problema parece que parcialmente se resuelve reforzando las señales y aumentando las sesiones de entrenamiento51-53. A pesar de estos problemas, y con los datos obtenidos hasta el momento, los beneficios que se pueden lograr apoyándose en esta estrategia son suficientemente significativos54,55.

El empleo de imágenes como ayuda para la memoria también ha demostrado ser una estrategia útil en los pacientes con amnesia, si bien, su eficacia está en función de la gravedad del problema. Así, los pacientes con amnesia grave se benefician mínimamente de esta ayuda. Los que presentan un déficit moderado mejoran de manera considerable con la ayuda de imágenes externas pero poco con las imágenes autogeneradas. Por su parte, los que sólo sufren un discreto déficit de memoria logran notables mejorías, tanto con las imágenes externas como con las autogeneradas56. Sin embargo, queda aún por determinar si estas técnicas mantienen los rendimientos a largo plazo y si es posible la generalización.

Considerando lo señalado acerca de las dificultades en el reconocimiento de las expresiones faciales y su repercusión en la interacción social y, particularmente, en la adecuación de la terapia, un campo importante de intervención es el desarrollo de habilidades sociales sobre la base de la rehabilitación del déficit perceptivo57-61.

Para los déficit en la atención y las disfunciones ejecutivas disponemos de numerosas estrategias de intervención que han mostrado su eficacia en otras entidades62-64. Muchas de ellas son técnicas de entrenamiento por medio de tareas específicas de atención y de funciones ejecutivas. Otras muchas son diferentes programas orientados a la vida cotidiana que permiten resolver algunas de las dificultades más notables que pueden presentar estos enfermos para lograr una adecuada reinserción social.

En los pacientes con dificultades en la inhibición de respuestas, las diferentes estrategias de autocontrol (planificación, demora de la gratificación, autoinstrucciones) han mostrado su eficacia64. Del mismo modo, también es útil el empleo de diferentes tipos de refuerzos en relación con los mecanismos de desinhibición de respuestas que estén presentes. Así, los sujetos que tienen una elevada impulsividad y distraibilidad muestran mejores rendimientos con la recompensa que con el castigo46.

Entre las estrategias de resolución de problemas, las que han resultado más eficaces, dentro de un planteamiento de intervención en la vida real, son la identificación de reglas y objetivos, la obtención de información relevante, la simplificación de los problemas, el empleo de retroalimentación y autoinstrucciones, y la identificación de patrones de actuación frente a problemas específicos65-67.

En la misma línea, el grupo de Bates et al39 ha propuesto varios métodos de recuperación de funciones neuropsicológicas basados en intervenciones sobre la vida cotidiana que mejoran la adaptación psicosocial del paciente.

CONCLUSIONES

En los últimos años, la neuropsicología ha ido demostrando su importante papel en el alcoholismo. En primer lugar, porque permite objetivar una serie de posibles déficit neuropsicológicos que obligarían a un abordaje específico del problema. En segundo lugar, porque aporta elementos relevantes con respecto a la evolución del alcoholismo y las respuestas terapéuticas. En tercer lugar, porque facilita la elaboración de un programa terapéutico más adecuado al paciente. Y en cuarto lugar, porque es la vía de tratamiento de los déficit cuya resolución contribuye a la respuesta favorable al tratamiento del alcoholismo crónico.

En continuidad con lo anterior, como señala el grupo de Bates et al68, la evaluación neuropsicológica de los pacientes con alcoholismo crónico permite detectar factores de riesgo que ayudan a identificar los pacientes que requieren programas específicos con intervención neuropsicológica.

Todo ello lleva a subrayar el papel de la neuropsicología en el alcoholismo y a reclamar su presencia en la evaluación de estos pacientes, en la intervención terapéutica y en el seguimiento del problema.

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