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doi: 10.1016/j.psiq.2012.03.002

Parkinsonismo secundario a la asociación de metronidazol y quetiapina

Parkinsonism induced by quetiapine associated to metronidazole

Francisco Portillo Núñez a, , Laura Rodríguez Uriarte a, Cristina Alonso Villaverde a, Enrique Vadillo Movillán a, Juan Miguel Rodríguez Losantos a, Jose Miguel Cebamanos Martín a

a Unidad de Rehabilitación, C.A.S.M. Benito Menni,Sant Boi de Llobregat, Barcelona, España

Palabras Clave

Quetiapina. Parkinsonismo. Extrapiramidal. Efectos. Secundarios. Metronidazol.

Keywords

Quetiapine. Parkinsonism Extrapyramidal. Effects. Side. Metronidazole.

Resumen

Una paciente de 31 años afecta de retraso mental desarrolla parkinsonismo completo al asociar 300mg/día de quetiapina con metronidazol. Como factor facilitador encontramos una sensibilidad idiosincrática a antipsicóticos.

Artículo

Antecedentes

Mujer de 31 años. Actualmente institucionalizada junto con su hermana gemela en residencia de pluridiscapacitados.

Retraso mental severo. Desde infancia presenta alteraciones de conducta. En ocasiones se intentó tratamiento con neurolépticos que fueron mal tolerados por gran sensibilidad a efectos extrapiramidales. Constan tratamientos con aripiprazol y olanzapina a dosis bajas. La familia recuerda tratamientos con haloperidol y tioridacina. Se han intentado otros tratamientos como ISRS (sertralina 50mg/día) o benzodiacepinas (diazepan, clonazepam) con resultados escasos o nulos.

Hermana gemela homocigótica, también afecta de retraso mental severo y alteraciones de conducta. Consta diagnóstico de probable trastorno bipolar (clínica con brotes estacionales). Requirió ingreso en unidad de agudos de psiquiatría por trastornos de conducta con heteroagresividad, vociferaciones y aumento de estereotipias motoras, y mala tolerancia a los tratamientos pautados. Consta sensibilidad a neurolépticos en cuanto a efectos extrapiramidales (documentados haloperidol y olanzapina). Una visita a urgencias en 2007 por cuadro de fiebre de 38°, rigidez y vómitos asociado a tratamiento con quetipina 200mg/día y metoclopramida; TAC craneal sin alteraciones, LCR: glucosa 3,8mg/dl, proteínas 0,33mg/dl, 2 células, tinción de Gram negativa.

No se conocen otros antecedentes familiares.

Enfermedad actual

Estando previamente estable y sin alteraciones de conducta, en agosto de 2011 la paciente se muestra progresivamente más inquieta, con aumento de estereotipias motoras, aumento de vociferaciones, heteroagresividad física hacia personas y objetos y cuadros de agitación francos. La paciente seguía tratamiento con sertralina 25mg/día, clonazepam 0,5mg/día, diazepan 10mg/día, omeprazol 20mg/día. Se inició tratamiento analgésico con ibuprofeno 600mg/8h y paracetamol 1g/8h por posible proceso inflamatorio bucal, así como quetiapina 25mg/día. También se realizó tira reactiva de orina que resultó negativa. Es visitada en urgencias el 5 de septiembre 2011 tras agitación, desde donde se aumenta dosis de quetiapina a 100mg/día. Dada la persistencia de inquietud, agitación, vociferaciones, así como contacto tenso y suspicaz, se aumenta quetiapina progresivamente hasta llegar a 300mg/día el día 21 de septiembre, con mejoría del cuadro y presencia de leve tendencia a la sedación. También se realiza nueva tira reactiva de orina que esta vez resulta positiva (20/09/2011), por lo que se trata satisfactoriamente la infección del tracto urinario con amoxiclavulánico. El día 28 es visitada por dermatólogo por lesión eccematosa en cara, quién pauta metronidazol 250mg/12h. Dos días más tarde, la paciente inicia cuadro extrapiramidal consistente en rigidez generalizada, signo de la rueda dentada, marcha parkinsoniana, amimia, bradicinesia y sialorrea. Es derivada a urgencias el día 5 de octubre, donde se reduce dosis de quetiapina a 100mg/día (se realiza analítica general que es normal). Durante los días posteriores se retira por completo quetiapina y posteriormente se retira metronidazol, resolviéndose el cuadro extrapiramidal en 24-48 horas pero persistiendo la inquietud y las alteraciones de conducta.

Exploraciones complementarias

Analítica general 5/10/2011: valores dentro de los límites normales.

Discusión

Es conocida la diferencia en cuanto a la incidencia de efectos extrapiramidales entre los diferentes antipsicóticos. Los estudios han demostrado una menor incidencia de estos efectos en los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos que en los tratados con antipsicóticos clásicos (exceptuando clozapina)1. Asimismo, entre los antipsicóticos atípicos hay diferencias en cuanto a dicha incidencia. Revisando la literatura, los metaanálisis nos dan una sólida prueba de que los pacientes tratados con risperidona serían los que presentan más riesgo de padecer efectos extrapiramidales (si bien el riesgo es dosis dependiente), mientras que los pacientes tratados con quetiapina son los de menor riesgo (exceptuando clozapina)1, 2, 3, 4, 5, 6. Tal es así que quetiapina es actualmente el fármaco de elección para tratar diversos síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson, por su bajo potencial para inducir dichos efectos indeseados. En la literatura científica es fácil encontrar estudios en los que se asocian efectos extrapiramidales a quetipina, en especial si se emplea la variable «necesidad de tratamiento con anticolinérgicos» como equivalente a «efectos secundarios de tipo extrapiramidal». Sin embargo, es mucho más difícil encontrar estudios en los que se valore el riesgo de presentar un parkinsonismo completo7, 8, 9, 10, 11.

En nuestro caso tenemos antecedentes tanto personales como familiares (hermana gemela) de una especial sensibilidad a presentar efectos extrapiramidales con tratamientos antipsicóticos. Fue por ello que se decidió utilizar quetiapina. La paciente toleró bien el fármaco hasta los 300mg/día (únicamente leve sedación), momento en el que se inicio el tratamiento con metronidazol. El metronidazol es un fármaco antimicrobiano cuyo espectro incluye gérmenes anaerobios y protozoos, utilizado en infecciones por Trichomonas vaginalis y Helycobacter pilori, entre otras. Una parte del fármaco es metabolizado en el hígado y presenta una acción inhibitoria del metabolismo hepático (enzima citocromo P450; CYP3A4) responsable a su vez del metabolismo de quetipaina12, 13, 14, 15. Esta última circunstancia presumiblemente hubiera incrementado la concentración de quetiapina en sangre hasta niveles que desconocemos. Nuestra hipótesis es que la sensibilidad idiosincrática de la paciente, junto con la inhibición enzimática producida por metronidazol, hayan supuesto el «caldo de cultivo» necesario para que la paciente presentase el cuadro de Parkinsonismo descrito secundario a quetiapina.

Autor para correspondencia. ketman@hotmail.com

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