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Psicosis cicloides: a propósito de un caso

Cycloid psychosis: a propos of a case

A Torrent Setó a, J Pifarré Paredero a, I Batalla Llordés a, M Mur Laín a, L González Segura a, M Quesada Franco a

a Servicio de Salud Mental y Drogodependencias. Hospital Santa María. Lleida. España.

Palabras Clave

Psicosis cicloide. Eutimizantes. Trastornos psicóticos. Trastornos del estado de ánimo.

Keywords

Cycloid psychosis. Mood stabilizers. Psychotic disorders. Mood disorders.

Resumen

El concepto de psicosis cicloide se ha ido desarrollando y modificando a lo largo de los años. A pesar de que actualmente no se contempla como tal en los manuales diagnósticos al uso, hay numerosos pacientes que podrían ser incluidos en este diagnóstico controvertido. Se presenta el caso de una paciente que cumpliría los criterios clásicos de psicosis cicloide. Se realiza un repaso sobre esta entidad desde los puntos de vista diagnóstico y pronóstico. Se debate, además, la necesidad de instaurar un tratamiento antipsicótico y eutimizante en las fases agudas y de mantenimiento de la enfermedad.

Artículo

INTRODUCCIÓN

El concepto de psicosis cicloide se ha desarrollado y modificado a lo largo de los años.

Su amplia trayectoria nosológica ha derivado a una serie de matizaciones, tanto en las definiciones como en los conceptos que se han utilizado para describir esta entidad. Por este motivo, la psicosis cicloide es una enfermedad de carácter controvertido y, de hecho, en la actualidad no se contempla como tal en los manuales diagnósticos consensuados (DSM-IV-TR y CIE-10)1,2.

El debate en torno ha esta enfermedad sigue activo. Hace unos años (1990), autores como Leonhard, Perris y Maj ya afirmaban que se trataba de una entidad independiente de los trastornos psicóticos y de los trastornos psicóticos afectivos3. Un estudio reciente sobre la nosología de esta enfermedad lo describe como un síndrome clínico que puede diferenciarse de otros trastornos psicóticos y confirma que su descripción no se ajusta a ningún diagnóstico de trastorno psicótico del DSM III, DSM-IV o CIE-104. Los cuadros clínicos referidos en estos manuales que más se asemejan son el trastorno psicótico breve (DSM-IV-TR)1 y el trastorno agudo polimorfo con o sin síntomas esquizofrénicos (CIE-10)2.

El término utilizado para esta enfermedad tiene diferentes orígenes: el francés (Morel, Magnan, Legrein) y el alemán (Wernicke, Kraepelin, Kleist, Leonhard). Una de las clasificaciones más utilizadas es la descrita por Leonhard (siguiendo el modelo de Kleist). Este autor clasifica las psicosis cicloides en tres tipos, en los que la clínica no es pura, sino mixta, y predominan más unas características clínicas que otras: psicosis de angustia-felicidad, psicosis confusional (incoherente-estuporosa) y psicosis de la motilidad (fase hipercinética y fase acinética) (tabla 1)3,5,6.

Según Barcia, la psicosis cicloide es un trastorno que debe cumplir una serie de premisas, tanto en el curso como en la evolución clínica, como son: la iniciación brusca de los síntomas, si bien puede haber pródromos unos días o semanas antes (alteraciones del sueño); aparición conjunta de todos los síntomas; brevedad en la duración de los episodios, normalidad poscrítica (social, laboral); ausencia de deterioro cognitivo; tendencia a la repetición y polimorfismo (cambian las características clínicas intra e interepisodios)3,5.

Epidemiológicamente podemos decir que es una enfermedad que tiene igual prevalencia en ambos sexos. La edad de inicio oscila entre 15 y 50 años. No hay marcadores genéticos, pero se observa un predominio hereditario importante (concordancia en monocigotos del 39-82%). No hay factores precipitantes (aunque sí cierta influencia somática), como el bajo peso, complicaciones en el parto7,8 o infecciones víricas en el primer trimestre de embarazo9. En algunos estudios se afirma que hay una personalidad previa hipersensible y rasgos histeroides, neuróticos (28%) y psicopáticos (12%).

En cuanto a su etiopatogenia, encontramos dos hipótesis: a) la invasión del sueño REM10, y b) el kindling3,11, por una posible similitud con el trastorno bipolar y psicosis afectivas y por la eficacia del tratamiento a los anticonvulsivos3,9,12,13.

No se dispone de pruebas complementarias que puedan ser de utilidad para el diagnóstico de la psicosis cicloide, si bien en algunos estudios se constatan diversas anomalías en la onda P300 de los potenciales evocados7,9,11,12. En la imagen funcional se ha descrito una hiperactividad en el lóbulo occipital de predominio derecho, a costa del lóbulo frontal7,14.

Al haber gran controversia sobre esta enfermedad, tanto en los tipos como en el nombre (psicosis atípicas, psicosis marginales, bouffes delirantes, etc.), tiende a ser una de las enfermedades olvidadas (o al menos, poco diagnosticadas) en la actualidad. Hay pocos estudios sobre esta enfermedad y se describen pocos casos clínicos. En un primer episodio es difícil establecer un diagnóstico y es preciso tener en cuenta la evolución clínica.

A continuación presentamos un caso clínico de psicosis cicloide. Creemos que es importante seguir presentando estudios y casos para aumentar el conocimiento de esta enfermedad.

CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 29 años que ingresó en la unidad de agudos de psiquiatría por presentar síntomas psicóticos.

Es la hija pequeña de una familia de 8 hermanos. Como antecedentes familiares destacan: hemorragias cerebrales por aneurismas arteriales en la madre y fallecimiento de un hermano por hemorragia subaracnoidea. El parto fue a término y eutócico. El desarrollo psicomotor de la paciente estuvo dentro de la normalidad, tuvo una escolarización con buena adaptación y un buen rendimiento escolar. Realizó estudios universitarios (licenciada) y en la actualidad trabaja de funcionaria. Vive independiente desde los 19 años y ha residido en diferentes ciudades por motivos de estudios. No refiere alergias farmacológicas. Es fumadora habitual y comunica algún consumo ocasional de Cannabis (fines de semana hasta el primer ingreso), pero no consume otros tipos de tóxicos. Tuvo una hepatitis A en la infancia.

Como antecedentes psiquiátricos y explicación de la evolución del cuadro, la paciente ingresó por primera vez en enero de 2001. En el momento del ingreso refirió que los primeros síntomas aparecieron mientras se encontraba de viaje con un compañero en el contexto de aumento del consumo diario de Cannabis. Durante este trayecto presentó una sensación extraña que motivó su regreso. Explicó que esta sensación era de control y que todo lo que ocurría era debido a un complot (decía: "... mi vida esta transcurriendo entre dos películas", donde el argumento principal era el control y la manipulación de los personajes). Presentaba intuiciones autorreferenciales mal estructuradas. Posteriormente se realizó la entrevista con la familia, que aportó información relativa a los días anteriores al inicio del viaje, la que destacaban una sensación de angustia y una disminución de las horas de sueño, sin antecedentes previos de esta clínica antes de realizar un viaje, aunque ellos lo relacionaban. En la exploración psicopatológica destacaba una gran ansiedad psíquica, cierta perplejidad y recelo hacia la familia. Se apreciaron alteraciones del contenido del pensamiento (ideación de características delirantes de control, perjuicio e intuiciones autorreferenciales mal estructuradas). No se observaron alteraciones del estado de ánimo y negaba alteraciones de la sensopercepción. Se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal en la que no se hallaron alteraciones patológicas. Desde el servicio de urgencias ya se instauró tratamiento farmacológico con antipsicóticos (6 mg/día de risperidona). A los pocos días del inicio del tratamiento, la ansiedad y la clínica psicótica desaparecieron. En este ingreso, la paciente fue diagnosticada de trastorno psicótico breve según criterios DSM-IV. Desde el alta siguió tratamiento ambulatorio con risperidona a dosis bajas, la cual se retiró a los 6 meses por insistencia de la paciente. En este episodio destaca la remisión total del cuadro y que la paciente permaneciera asintomática durante el año siguiente.

Pasado este año, acudió a urgencias con clínica de características psicóticas de 2 días de evolución, junto con insomnio y alteraciones del contenido del pensamiento (similares al primer episodio). En este nuevo episodio apareció una preocupación por la muerte. No había consumido tóxicos, lo que fue confirmado posteriormente con la detección negativa en la orina. En la exploración psicopatológica se observaba una elevada ansiedad psíquica, apatía, insomnio global, tristeza y/o alegría con variaciones de un día a otro, alteraciones del contenido del pensamiento de referencia, control y perjuicio. Aparecían pensamientos de muerte que coincidían con los momentos de bajo estado de ánimo, sin que hubiera en ningún momento ideación suicida. Negaba tener alteraciones de la sensopercepción. Durante este ingreso se reintrodujo la risperidona, dada la buena respuesta terapéutica del primer cuadro. En este episodio se empezó a sospechar la posibilidad de que se tratase de una paciente con orientación diagnóstica de psicosis cicloide, y se introdujo también litio como tratamiento de mantenimiento (1.000 mg/día). A las pocas semanas de alta se produjo la remisión clínica. La paciente se reincorporó a su trabajo de funcionaria con buen rendimiento y siguió los controles ambulatorios.

A los 6 meses, tras incumplimiento terapéutico, la paciente volvió a ser ingresada. En esta ocasión refirió abandono de la medicación desde hacía un mes. Tres días antes empezó a reducir las horas de sueño y aparecieron alteraciones de la conducta, con actitudes de recelo hacia la familia e ideas de grandiosidad y felicidad, sin llegar a presentar una clara clínica megalomaníaca. Negaba tener alteraciones de la sensopercepción. En este ingreso se realiza un WAISS, sin que se observaran cambios respecto al WAISS previo realizado ambulatoriamente después del primer ingreso. En este ingreso se reinstauró el tratamiento farmacológico con neurolépticos y litio. El día siguiente al ingreso, y durante la entrevista, la paciente se mostraba muy ansiosa y persistían las ideas de perjuicio. Había variaciones en la clínica; en algunos momentos se encontraba muy feliz, pero en otros predomina la ansiedad y las cogniciones de muerte. A las 2 semanas fue dada de alta con remisión parcial del cuadro clínico, que desapareció por completo poco más tarde (en el primer control ambulatorio negó cualquier sintomatología). En las descompensaciones y episodios agudos no se observó ningún tipo de estacionalidad ni ritmo. Actualmente, 20 meses después del último ingreso, la paciente permanece estabilizada, sigue controles ambulatorios y recibe tratamiento de mantenimiento con sales de litio.

Esta paciente, después de cada ingreso, se reincorporaba rápidamente con éxito a la vida social, laboral y familiar, sin que se detectaran en ningún momento indicios de deterioro en cualquier de estas áreas.

Dada la evolución, el curso del cuadro y las características clínicas que se presentaron, la paciente fue diagnosticada de psicosis cicloide.

DISCUSIÓN

El caso clínico presentado es el de una paciente con orientación diagnóstica de psicosis cicloide. El diagnóstico final se realizó con las siguientes directrices: primero, con la exclusión de algunos de los diagnósticos diferenciales de las psicosis cicloides. Este caso no cumplía estrictamente criterios DSM-IV-TR1 de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme ni de trastorno bipolar. Segundo, siguiendo los criterios diagnósticos de Perris y Brockington. Tercero, utilizando la clasificación de Leonhard. Y, finalmente, mediante el curso y la evolución que siguen las psicosis cicloides según Barcia.

Creemos que esta paciente presenta clínica compatible con una psicosis angustia-felicidad de Leonhard. Según los criterios diagnósticos de Perris y Brockington (1982)3,5, podemos afirmar que se trata una psicosis aguda entre los 15-50 años, de inicio brusco, y con la presencia como mínimo de cuatro de los síntomas siguientes: confusión o perplejidad, delirio (persecutorio), alucinaciones, ansiedad intensa, sentimientos de felicidad o éxtasis, alteraciones de la motilidad, preocupación por la muerte y cambios del humor, y polimorfismos. No hay una clínica fija y se observan cambios en los cuadros sintomáticos, que pueden variar con frecuencia durante el curso de un mismo episodio. Últimamente ya se considera la necesidad de ampliar el tiempo de duración del episodio de las psicosis cicloides4.

Según la bibliografía, el tratamiento indicado en la fase aguda consiste en la administración de neurolépticos, con o sin ansiolíticos. Si no se obtiene respuesta con este tratamiento, está indicado realizar una terapia electroconvulsiva. En nuestro caso, los antipsicóticos fueron eficaces en el tratamiento de las fases agudas. Para el tratamiento de mantenimiento encontramos diferentes posturas entre los autores: Leonhard opina que no es necesario realizar tratamiento de mantenimiento entre los episodios, ya que se trata de una enfermedad con restitución ad integrum y, por tanto, entre los episodios no hay síntomas clínicos que puedan ser tratados. Otros autores, como Mattson y Perris (1978) y Maj (1984)15, afirman que en una psicosis cicloide es preciso un tratamiento de mantenimiento con sales de litio, acompañadas o no de eutimizantes anticonvulsivos. Por otra parte, Barcia (1977), Post (1989) y Barcia et al (1992)3,5 realizan combinaciones de neurolépticos con eutimizantes. En el caso presentado, tras el primer episodio se retiró el tratamiento farmacológico y, como ya apuntaba Leonhard, a los pocos meses hubo una recaída. La duda en este caso está en que, si no se hubiera retirado el tratamiento de mantenimiento, ¿habría habido una recaída con un nuevo episodio clínico florido? En el siguiente episodio ya se inició el tratamiento con sales de litio con la intención de utilizarlos a largo plazo como terapia de mantenimiento.

Es importante establecer el diagnóstico de psicosis cicloide y descartar otras posibles entidades patológicas, ya que se ha demostrado que tiene un buen pronóstico a largo plazo.

La dificultad que presenta es diagnóstica, por ser una enfermedad que no está presente en las guías clínicas; por ello, se observa una tendencia a no diagnosticarla. En el caso del DSM-IV, se diagnosticaría de trastorno psicótico breve o no especificado, y en la CIE-10, de trastorno polimorfo agudo con o sin síntomas esquizofreniformes. ¿Es éste realmente el motivo por el que no hay demasiados estudios sobre esta enfermedad? ¿Es la psicosis cicloide una afección un poco olvidada en la psiquiatría?

Bibliografía

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