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Sobre los criterios diagnósticos y la psicopatología

About diagnostic criteria and psychopathology

PA Soler Insa a

a Cap del Servei de Psiquiatria. Hospital Mútua de Terrassa. Barcelona. España.

Artículo

La "psiquiatría", que aún no era la psiquiatría de hoy, inició su andadura científica como todas las ramas de la ciencia, y en concreto de la medicina, mediante una labor descriptiva, previa siempre a la clasificatoria.

La psicopatología se desarrolló a principios del siglo xix, y es importante señalar que se inicia con un lenguaje psicopatológico descriptivo y que, desde entonces, se aceptan factores etiológicos biológicos y psicosociales.

Por ejemplo, Vinzenzo Chiarugi (1759-1820), pionero de las reformas psiquiátricas en Toscana que publicó en 1793 su obra Della Pazzia (De la Locura) describe el delirium, al que se refiere (citado por Berrios, 1996) como ausencia de fiebre, paradigma de la locura, disfunción del pensamiento y alteración primaria de la percepción, y escribe:

"Sucede a veces que, a través del pensamiento, las ideas que se originan por causas internas son achacadas a causas externas o son unidas, o separadas, o impropiamente interpretadas como en desacuerdo con el sentido común del hombre. Por ese motivo, las costumbres se pervierten y el alma está influenciada por emociones insólitas. ¿Cómo podría el delirium designar a afecciones del alma teniendo en cuenta su inmutable naturaleza?... Es evidente que los errores básicos y verdaderos del juicio y del razonamiento, sin lesión alguna en el órgano de los sentidos externos, debe ser atribuida a una enfermedad física del cerebro... En primer lugar, el juicio erróneo consiste en la relación entre las cosas en discrepancia con la opinión correcta expresada por el sentido común del hombre. En segundo lugar, algunas percepciones falsas surgen, a veces, sin existir necesariamente un defecto en el sensorio. Finalmente, en las mentes de las personas delirantes acontecen ciertas asociaciones repentinas de ideas inusuales y extravagantes."

Desde entonces, la psiquiatría había aceptado la existencia de dos tipos de delirio o delirium, el agudo, con fiebre y orgánico, y el crónico, sin fiebre y característico de la locura.

Muchos años antes que Jaspers, Jules G.F. Baillarger (1809-1890) definía la percepción delirante: "los enfermos interpretan de una manera particular una sensación que es real y establecen un juicio falso desarrollando una idea delirante a partir de una sensación normal".

W. Griesinger (1817-1868), errado como defensor de la "psicosis única", por ese camino indica que "la melancolía conduce a la manía, y ésta a la demencia". Se refiere a la demencia como "locura del intelecto" o "delirio". Para él, los delirios son síntomas secundarios, por ejemplo, a afectos patológicos o alucinaciones, y los diferencia claramente de las "opiniones erróneas...". "Los delirios son siempre parte de un trastorno general de los procesos mentales (p. ej., las emociones); se oponen a las opiniones sostenidas anteriormente por el enfermo, se resisten a la corrección cuando se reclama el testimonio de los sentidos y del entendimiento y, por último, dependen de un trastorno del cerebro que se expresa también como trastornos del sueño y/o alucinaciones...".

Además de la descripción, a finales del siglo xix se introducen factores diagnósticos longitudinales, como la irreversibilidad-cronicidad, el curso por fases o, lo que es lo mismo, la historia natural de algunas entidades patológicas, y aparecen definidos claramente síndromes como el delirium, la locura maníaco-depresiva y los trastornos obsesivos.

Ya en 1913, Jaspers, en el encuentro de la psicopatología descriptiva y la fenomenología, indica que la fenomenología pretende y debe realizar "ese trabajo preliminar de representar, definir y clasificar los fenómenos psíquicos llevado a cabo como una actividad independiente...", preliminar al significado clínico, al diagnóstico.

La psicopatología descriptiva y la fenomenológica no difieren conceptualmente en dos aspectos básicos: esta última es una disciplina puramente descriptiva de los fenómenos (todo aquello que se manifiesta a los sentidos y la conciencia y que puede ser objeto de la ciencia), y es un método (manera concreta de proceder, de llevar a cabo una investigación). La psicopatología descriptiva y fenomenológica ya hace muchas décadas que llegó a una semántica concreta y válida desde el punto de vista clínico, es decir, elaboró un lenguaje conceptualmente trabajado y listo para su cuantificación; sin embargo, lejos de continuar su progresión, en opinión de muchos aparece ahora degradado y diluido en lo que se ha denominado "criterios diagnósticos". Criterios a considerar si quedara siempre claro que no pueden ser sino una reflexión en segundo lugar, es decir, después de la descripción; después de la exploración. Berrios1 señaló acertadamente que "los criterios diagnósticos son una degradación hasta el grado cero en escritura".

Por si fuera poco, nace la "seudopsicopatología farmacológica", así denominada por muchos autores, que incluye, por una parte, supuestas divisiones o "separaciones" nosológicas en virtud de los antecedentes de respuestas a fármacos y, por otra, inutiliza y deja en absoluto segundo plano la exploración psicopatológica descriptiva (fenomenológica, "escrita") por cuanto, al fin y al cabo, de la misma forma que sólo existen cuatro grandes grupos psicofarmacológicos (ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos y eutimizantes) no es necesario precisar mucho más en el diagnóstico; por tanto, resulta banal la exploración como primer paso y se pueden aplicar los "criterios diagnósticos" de manual "desde ya".

Parece que se crean entidades clínicas (o se sobredimensionan o sobrevaloran: léase fobia social o ansiedad generalizada, por ejemplo) en función de respuestas a tratamientos psicofarmacológicos y que, a su vez, los tratamientos farmacológicos cambian evoluciones y, por tanto, diagnósticos (como los tipos de bipolaridad, por ejemplo).

Al fin y al cabo, deben pensar algunos (y quizás algunas industrias), las enfermedades más prevalentes (trastornos depresivos, de angustia, obsesivos, etc.) pueden tratarse con un sólo tipo de fármacos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS], inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina [ISRNS], etc.); las esquizofrenias con un antipsicótico y para lo demás algún eutimizante... y los ansiolíticos para todo. Viéndolo así, las probabilidades de errar gravemente en el tratamiento son pocas; pero no es así: aunque es verdad que dos errores pueden conducir a un acierto (se diagnostica de psicosis esquizofrénica a un enfermo obsesivo primer error y se le prescribe clorimipramina segundo error, y mejora) la medicina es una ciencia de probabilidades y la máxima probabilidad de acierto residirá siempre en un correcto diagnóstico, y éste en una correcta exploración.

En realidad, las clasificaciones de trastornos mentales (lo de "trastornos" es una peculiaridad de la ciencia psiquiátrica también a considerar, pero éste no es el lugar) son (o incluyen) seudomanuales de seudopsicopatología, fáciles para el psiquiatra en formación y probablemente "vendidos al saber mercenario", es decir, al interés de la industria. Este interés es justificable desde dos puntos de vista: la economía de mercado (que es la que democráticamente hemos escogido) y la medicina de la evidencia (los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas) que, eso sí, es útil para la elaboración de guías de práctica clínica.

Además, los "criterios" son categoriales (y no dimensionales) y ello les supone críticas no sólo cuando nos referimos a trastornos de personalidad o de ansiedad sino, probablemente, incluso cuando nos referimos a las psicosis (p. ej., desde el temple delirante al delirio). Así lo ha señalado Leal, que añadía: "los trastornos que pretendemos clasificar no son entidades homogéneas y los solapamientos de síntomas o de diagnósticos son la regla y no la excepción".

Tal proceder, el de aplicar sólo "criterios", es también probablemente producto de la falta de tiempo de los psiquiatras para desempeñar bien su labor. Los recursos insuficientes, el aumento de la demanda de atención y las listas de espera obligan a visitas breves que disgustarían al mismo Mira y López6, que para elaborar una historia clínica aconsejaba en primer lugar "proceder siempre con paciencia... y no interrumpir nunca al enfermo de un modo brusco si se desvía de nuestras preguntas...".

"Toda exploración psiquiátrica decía Oswald Bumke2 persigue..., basándose en la consideración de la totalidad de los signos patológicos..., un diagnóstico clínico que sirva de base para formular un pronóstico y establecer un plan terapéutico adecuado".

Pero "los criterios diagnósticos" y sus reducidos glosarios de términos psicopatológicos, de manual, aunque permiten la clasificación de enfermos para ensayos clínicos, representan un retroceso grave y progresivo en la investigación clínica, en la investigación psicopatológica descriptiva-fenomenológica. Quizá sea hora de que, amén de seguir progresando en los ensayos clínicos correctos y las revisiones sistemáticas de éstos, pueda reiniciarse la investigación psiquiátrica clínica (que quizá sea otra cosa o "además otra cosa") ya que, aunque útiles los primeros, no deberían erigirse en sustituto de una investigación clínica, psicopatológica que, además, en estos tiempos puede y debe realzarse empezando a incorporar datos de las neurociencias (bioquímica, neuroimagen, etc.).

Bibliografía

1.Berrios GE, Fuentenebro de Diego F. Delirio. Historia. Clínica. Metateoría. Madrid: Editorial Trotta, 1996.
2.Bumke O. Tratado de las enfermedades mentales. Barcelona: Francisco Seix Editor.
3.Cabaleiro Goas M. Temas psiquiátricos. Madrid: Editorial Paz Montalvo, 1959.
4.Jaspers K. Psicopatología general. 4.#a# ed. Buenos Aires: Editorial Beta,1975.
5.Leal C, Sanjuán J, Balanzá V. Nosología de los trastornos delirantes. En: Vallejo J, Sánchez-Planell L, editores. Actualización en delirios. Madrid: Aula Médica, 2001.
6.Mira y López E. Manual de psiquiatría. 1.#a# ed. Barcelona: Salvat Editores S.A.,1935.